医学人文与沟通：心脏外科沟通课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学人文与沟通：心脏外科沟通课件01前言前言站在心脏外科的护士站里，透过玻璃望着监护室里那排闪烁的仪器，听着规律的“嘀——咚”心跳声，我总会想起带教老师说过的一句话：“心脏外科的刀，割开的不仅是胸骨，更是患者和家属对生命的最后一重期待。”在这个与死神赛跑的科室里，我们每天面对的不仅是复杂的手术、精密的仪器，更是一个个有血有肉的个体——他们可能是刚退休准备含饴弄孙的父亲，可能是为孩子攒学费的母亲，也可能是对未来充满憧憬的年轻人。医学人文与沟通，从来不是教科书上冰冷的章节，而是我们在临床一线用体温焐热的“生命对话”。记得有位老教授曾说：“心脏外科医生的手能修复心脏的结构，但心脏外科护士的嘴和心，才能修复患者破碎的希望。”这句话让我在12年的护理生涯中始终铭记：技术是基石，沟通是桥梁，而人文关怀则是让这座桥梁有温度的“钢筋混凝土”。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家分享我们在心脏外科护理中如何通过“评估-诊断-干预-教育”的全流程沟通，让医学不仅有“精度”，更有“温度”。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的李叔。他是一名长途货车司机，平时身体硬朗，连感冒都很少，但近3个月来总觉得“胸口像压了块石头”，爬两层楼梯就气喘吁吁。在当地医院做了心脏彩超后，提示“主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全，左心室扩大，射血分数（EF值）45%”（正常EF值≥50%）。李叔的儿子小陈是刚工作的程序员，陪父亲来住院时，手里攥着一沓检查单，手指因为用力发白。他反复问：“医生，我爸这手术风险大吗？要是下不了手术台怎么办？”而李叔自己则强装镇定，拍着儿子肩膀说：“别瞎想，我这老骨头硬着呢！”但我注意到他深夜在病房里翻来覆去，枕头边放着和孙子的合影——那是他手机屏保，照片里小孙子正扒着他的膝盖喊“爷爷抱抱”。病例介绍我们的治疗团队综合评估后，决定为李叔行“体外循环下主动脉瓣置换术（机械瓣）”。手术由张主任主刀，历时4小时，主动脉阻断时间62分钟，体外循环时间95分钟，术中出血400ml，输红细胞2U，手术顺利关胸。术后李叔被转入心脏外科监护室（CSICU），带气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，桡动脉置管监测有创血压，中心静脉置管监测CVP（中心静脉压），心包、纵隔引流管各一根。03护理评估护理评估面对刚从手术室转回的李叔，我们的护理评估必须“既见森林，又见树木”——既要关注生命体征的细微变化，也要捕捉他和家属的情绪波动。生理评估术后6小时内是监护的关键期。李叔返回CSICU时，心率105次/分（正常60-100次/分），血压110/70mmHg（目标维持100-130/60-80mmHg），CVP12cmH₂O（正常5-12cmH₂O），体温36.2℃（术后低体温易诱发心律失常），动脉血氧饱和度（SpO₂）98%（经呼吸机辅助）。心包纵隔引流液每小时约50ml，颜色鲜红，无凝块（需警惕活动性出血）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显湿啰音。心理与社会评估李叔清醒后，因气管插管无法说话，只能用眼神和手势表达需求。我握着他的手，看到他目光急切地扫向监护仪，又看向门口——那是在担心自己的病情，也在期待家人的消息。小陈在病房外守了一夜，眼睛通红，反复问护士：“我爸什么时候能拔管？疼不疼？”他手机里存着和医生的聊天记录，逐条核对术后注意事项，甚至悄悄查了“主动脉瓣置换术后并发症”的科普文章，越看越焦虑。既往史与生活习惯李叔有10年吸烟史（每天10支），已戒3年；无高血压、糖尿病史；平时饮食偏咸，喜欢吃腌制菜；因职业原因长期久坐，缺乏规律运动。这些信息提示我们：术后戒烟教育需强化（避免影响凝血和血管功能），饮食指导要从低盐低脂入手，活动指导需循序渐进。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与机械通气、疼痛、术后伤口限制有关李叔术后带管期间，呼吸频率受呼吸机控制，但自主呼吸肌力尚未完全恢复；拔管后，因胸骨切口疼痛（咳嗽时疼痛加剧），可能出现浅快呼吸或不敢咳嗽，导致痰液潴留、肺不张。急性疼痛与胸骨切开、手术创伤、引流管刺激有关术后24-48小时是疼痛高峰期，李叔可能因疼痛不敢活动，影响排痰和循环功能；疼痛评分（采用NRS数字评分法）预计4-6分（0分无痛，10分剧痛）。3.焦虑与手术创伤、对预后的不确定性、家庭支持系统压力有关李叔和儿子均存在明显焦虑：李叔担心自己能否康复、是否会拖累家人；小陈担心医疗费用（机械瓣需终身抗凝，后续复查、药物开销大）、自己能否胜任照护责任。4.潜在并发症：低心排综合征、心律失常、心包填塞、感染心脏术后常见并发症需重点监测。李叔术前EF值45%（心功能不全），术后易出现低心排（表现为血压低、尿量少、皮肤湿冷）；体外循环可能诱发心肌缺血，导致室性早搏等心律失常；心包纵隔引流不畅可能引发心包填塞（CVP升高、血压下降、尿量减少）；胸骨切口和置管部位有感染风险（尤其李叔术前有吸烟史，呼吸道分泌物多）。急性疼痛与胸骨切开、手术创伤、引流管刺激有关5.知识缺乏（特定）与缺乏心脏术后康复、抗凝治疗、活动指导等知识有关李叔和小陈对“机械瓣需要终身服用华法林”“INR（国际标准化比值）需维持2.0-3.0”“术后3个月避免提重物”等关键信息了解不足，需系统宣教。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合、“生理-心理”并重的护理目标，并通过“沟通-示范-反馈”的模式确保措施落实。目标1：术后48小时内恢复有效自主呼吸，拔管后能有效咳嗽排痰，SpO₂维持≥95%措施：带管期间：每2小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏对称性；按需吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒）；调整呼吸机参数（初始模式SIMV+PSV，潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12-16次/分）；每小时记录动脉血气分析结果（重点关注PaO₂、PaCO₂）。护理目标与措施拔管前：评估脱机指征（自主呼吸频率12-25次/分，SpO₂≥95%，血气正常）；与李叔沟通“拔管后可能有咽部不适，但我们会教你如何咳嗽”，减轻其恐惧。拔管后：指导“三步咳嗽法”（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽）；协助取半卧位（30-45），减轻切口张力；疼痛时提前30分钟给予镇痛药物（如地佐辛5mg静注），待疼痛评分≤3分时再鼓励咳嗽。目标2：术后72小时内疼痛评分≤3分，能配合床上活动措施：采用“多模式镇痛”：静脉泵入舒芬太尼（0.1-0.3μg/kg/h）联合切口局部浸润罗哌卡因；疼痛加剧时（如翻身、咳嗽前）追加非甾体类抗炎药（如帕瑞昔布40mg静注）。护理目标与措施非药物镇痛：指导李叔听轻音乐（他喜欢民歌）、通过“数数法”分散注意力；我会边帮他调整体位边说：“李叔，咱们慢慢翻身，我数1-2-3，您跟着我用力，疼了就捏我手。”目标3：术后3天内焦虑情绪缓解，患者和家属能表达主要顾虑并参与护理决策措施：建立“每日沟通时段”：晨交班后和下午探视前，用10分钟与李叔和小陈沟通（李叔拔管后直接参与）。例如：“李叔，今天您的引流液比昨天少了，说明恢复得不错；小陈，华法林的费用我们和医保科沟通过了，大部分能报销，您别太担心。”用“共情式倾听”回应焦虑：小陈说“我怕自己照顾不好我爸”时，我会说：“我特别理解您的心情，换作是我，可能比您还慌。不过咱们可以一起学——比如怎么观察引流管，怎么记录尿量，我现在就教您。”护理目标与措施请康复期患者“现身说法”：安排一位术后2周的大爷来病房聊5分钟，他说：“我刚做完手术也怕得不行，现在能自己下楼遛弯了，您看这伤口，早不疼了！”李叔听了眼睛都亮了。目标4：住院期间无严重并发症发生，或并发症能被及时发现并处理措施：低心排监测：每小时记录血压、CVP、尿量（目标≥0.5ml/kg/h）；观察皮肤温度、色泽（湿冷、花斑提示灌注不足）；若血压＜90/60mmHg且CVP＜5cmH₂O，遵医嘱补液；若CVP＞12cmH₂O且尿量少，警惕心功能不全，及时通知医生。护理目标与措施心律失常监测：持续心电监护，重点关注ST段变化、心率节律；发现室早＞5次/分或RonT现象，立即报告医生，准备胺碘酮等药物。心包填塞观察：若引流液突然减少（＜30ml/h）但CVP升高、血压下降、心率增快，警惕血块堵塞，协助医生行床旁超声或开胸探查。感染预防：严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂）；每日消毒切口周围皮肤（用0.5%碘伏），观察有无红肿渗液；指导李叔术后2天开始用漱口水（氯己定），预防口腔感染。目标5：出院前患者和家属能复述抗凝治疗、饮食、活动的关键点，掌握自我监测方法措施：护理目标与措施制作“术后康复手册”（图文版），重点标注“华法林服用时间（每日固定早晨）”“影响INR的食物（如菠菜、西兰花需适量，不能突然增减）”“出现黑便、鼻出血需立即就诊”。用“情景模拟”教学：我扮演李叔，小陈扮演护士，练习“如何看抗凝报告单”“如何记录每日饮食”；小陈操作不熟练时，我会说：“没关系，咱们再练一次，您记不住的地方我写在便签上，贴在药盒上。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心脏外科术后并发症就像“潜伏的暗礁”，需要我们“眼观六路，耳听八方”。在李叔的护理中，我们重点关注了以下几点：低心排综合征（LCOS）术后第1天，李叔的尿量突然降到20ml/h（体重70kg，目标≥35ml/h），血压90/55mmHg，CVP14cmH₂O，四肢皮肤发凉。我们立即报告医生，同时：抬高下肢15-30，增加回心血量；遵医嘱泵入多巴胺（5μg/kg/min）增强心肌收缩力；限制液体入量（前1小时入量控制在100ml内）；每15分钟记录生命体征，30分钟后尿量升至40ml/h，血压105/65mmHg，CVP12cmH₂O，逐渐平稳。心律失常术后第2天夜间，监护仪突然报警——李叔出现频发室性早搏（8次/分），伴短阵室速。我们迅速：01准备除颤仪（同步模式，初始能量100J）；03安抚李叔：“您别紧张，这是术后常见的小波动，我们已经处理了，您闭着眼休息会儿。”05保持气道通畅，高流量吸氧（5L/min）；02遵医嘱静推胺碘酮150mg（10分钟内推完），后以1mg/min维持；0430分钟后，心律转为窦性，室早消失。06切口感染126543术后第5天，李叔的胸骨切口周围出现红肿，局部皮温升高，少量渗液。我们：立即取渗液做细菌培养+药敏；加强换药（每日2次，用无菌纱布覆盖，避免摩擦）；指导李叔“咳嗽时用枕头压住切口，减少震动”；提醒小陈“别让叔叔侧睡压到伤口，翻身时我们帮您”；3天后培养结果提示金黄色葡萄球菌，调整抗生素为万古霉素，1周后红肿消退。12345607健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“按需投喂”的“生命课程”。针对李叔和小陈的需求，我们分阶段展开：术前教育（消除恐惧，建立信任）用模型讲解手术过程：“李叔，您的主动脉瓣就像一扇门，现在门坏了关不严，我们要换一扇金属门（机械瓣），这扇门能用一辈子，但需要吃抗凝药防止血栓。”示范术后配合：“您术后会带管子，想说话就捏我们的手；咳嗽时我们会帮您按住伤口，疼是肯定的，但忍一忍痰出来了，肺就舒服了。”解答经济顾虑：“机械瓣的费用是8万，医保能报60%；华法林很便宜，一个月大概30块钱，主要是定期查INR（每次30块），我们帮您联系社区医院，以后不用跑大医院。”术后早期教育（聚焦康复，强调配合）拔管后：“李叔，现在您可以喝温水了，但一次别超过50ml；腿要多活动（我们教您踝泵运动），预防血栓。”转出CSICU时：“回普通病房后，每天要坐起来3次，每次15分钟；家属要帮他拍背（从下往上，避开伤口），拍5分钟再咳嗽。”3.出院前教育（强化自我管理，预防复发）抗凝指导：“华法林要每天早上8点吃，漏服了别补双倍；菠菜、胡萝卜这些含维生素K的菜，每天吃的量要差不多，不能今天吃一碗明天不吃；如果感冒发烧，别自己吃抗生素，要问医生（有些药会影响华法林效果）。”活动指导：“3个月内别提超过5斤的东西，别抱孙子（怕压到胸口）；3个月后可以散步，从每天10分钟开始，慢慢加到30分钟；半年后复查心脏彩超，没问题的话可以打太极拳，但别跑步、爬山。”术后早期教育（聚焦康复，强调配合）预警信号：“如果出现胸口持续疼、呼吸困难、尿少（一天少于500ml）、身上青一块紫一块止不住，或者解黑便，立刻来医院！”08总结总结送走李叔那天，他穿着我送的红色保暖背心（他说“住院冷，回家路上穿”），小陈提着我们送的“康复包”（里面有血压计、抗凝记录表、联系卡）。李叔握着我的手说：“闺女，我记着你说的‘每天吃菜要定量’，记着‘咳嗽要按伤口’，记着‘华法林不能漏’……”他说不下去，小陈