【基层常见疾病诊疗指南】2026年肥胖症基层诊疗指南

【基层常见疾病诊疗指南】2026年肥胖症基层诊疗指南肥胖症是一种由遗传、环境、行为等多因素引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪过度堆积或分布异常为特征，与糖尿病、心血管疾病、肿瘤等多种慢性病密切相关。2026年基层肥胖症诊疗指南基于循证医学证据，结合基层医疗资源特点，聚焦风险评估、分层管理及个体化干预，以下为核心内容：一、定义与流行病学肥胖症定义为体重指数（BMI）≥28kg/m²（中国标准），或BMI2427.9kg/m²伴中心性肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）或代谢异常（如高血压、高血糖、血脂异常）。我国基层人群肥胖患病率呈持续上升趋势，2025年流调显示，农村地区成人肥胖率达18.6%，城乡差异缩小；儿童青少年超重/肥胖率超20%，以腹型肥胖为主。主要危险因素包括高糖高脂饮食（人均添加糖摄入超推荐量2倍）、久坐时间每日＞6小时、睡眠不足（＜7小时/日）及家族遗传（一级亲属肥胖史者患病风险增加23倍）。二、评估与诊断（一）全面评估1.病史采集：重点询问近1年体重变化（每月增重＞0.5kg需警惕）、饮食模式（如外卖频率、零食种类、饮酒量）、运动习惯（每日步数＜5000步为久坐）、睡眠质量（入睡困难、夜间觉醒）、心理状态（情绪性进食、压力水平）及家族史（肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征）；需排查继发性因素，如是否长期使用糖皮质激素、抗精神病药物（如奥氮平），是否存在多饮多尿（糖尿病）、月经紊乱（多囊卵巢）、皮肤紫纹（库欣综合征）、怕冷乏力（甲减）等症状。2.体格检查：必测指标包括BMI（体重kg/身高m²）、腰围（肋下缘与髂嵴上缘中点水平）、血压（坐位右上臂，≥130/85mmHg提示代谢风险）；可选测肱三头肌皮褶厚度（＞15mm女性、＞12mm男性提示体脂率升高）、颈围（男性＞40cm、女性＞35cm提示睡眠呼吸暂停风险）。3.辅助检查：基层需常规检测空腹血糖（≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L需进一步OGTT）、血脂（LDLC≥3.4mmol/L、TG≥1.7mmol/L）、肝肾功能（ALT＞40U/L提示脂肪肝）、尿酸（男性＞420μmol/L、女性＞360μmol/L）；有条件者可行腹部超声筛查脂肪肝（肝/肾回声比＞1.0），心电图初筛心律失常（如房颤）。（二）诊断标准1.原发性肥胖：无明确继发因素，符合BMI或腰围标准，排除库欣综合征（24小时尿游离皮质醇＞304nmol）、甲减（TSH＞4.2mIU/L）、多囊卵巢（月经稀发+高雄激素表现+超声多囊样改变）等。2.代谢性肥胖：BMI≥24kg/m²且合并以下≥2项：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖调节受损、血压≥130/85mmHg、LDLC≥3.4mmol/L或HDLC＜1.0mmol/L（男）/1.3mmol/L（女）、TG≥1.7mmol/L、高尿酸血症。三、分层管理与干预根据肥胖程度及合并症风险分为低危、中危、高危三层，实施差异化管理：（一）低危人群（BMI2427.9kg/m²，无代谢异常或仅12项危险因素）管理目标：6个月内体重下降5%10%，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，维持血压＜130/85mmHg、空腹血糖＜6.1mmol/L。干预措施：饮食干预：采用“12345”原则（1拳主食/餐、2拳蔬菜/餐、3两蛋白质/日、4勺油/日、5克盐/日），限制添加糖（＜25g/日）及精制碳水（如白米饭、馒头），推荐全谷物（占主食1/3）、优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）；使用211餐盘法（2份蔬菜、1份蛋白、1份主食）控制分量。运动处方：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走45km/h、骑车1216km/h），结合每周23次抗阻训练（如深蹲、举哑铃，每组812次）；建议每日步数≥8000步，每坐1小时起身活动23分钟。行为矫正：建立饮食运动日记（记录进食时间、种类、量及运动时长），设定每周减重0.51kg的小目标；通过正念进食（细嚼慢咽20分钟/餐）减少情绪化进食；调整睡眠（22:30前入睡，保证79小时），避免睡前2小时使用电子设备。（二）中危人群（BMI≥28kg/m²，或BMI2427.9kg/m²伴≥3项危险因素或轻中度并发症如脂肪肝、轻度高血压）管理目标：3个月内体重下降5%，6个月下降10%15%，改善合并症（如ALT下降＞30%、血压＜130/85mmHg）。干预措施：强化生活方式：在低危干预基础上，采用间歇性能量限制（如5:2轻断食，2天/周摄入500600kcal）；增加运动强度（每周200300分钟有氧运动，如慢跑56km/h），抗阻训练增至每周34次。药物治疗：BMI≥28kg/m²或BMI≥24kg/m²伴合并症者，可起始药物干预：奥利司他（120mgtid，随餐服用）：需告知脂肪泻、脂溶性维生素吸收减少风险，建议补充维生素A、D、E、K；GLP1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25mg/周起始，4周后增至0.5mg，最大1.0mg）：适用于合并糖尿病或代谢综合征者，注意恶心、呕吐等胃肠道反应（发生率约30%，多在2周内缓解）；禁用药物：西布曲明（心血管风险）、芬氟拉明（心脏瓣膜病）；用药监测：每2周随访体重、腰围，每月检测肝肾功能、血糖血脂，3个月无5%体重下降需调整方案。（三）高危人群（BMI≥32kg/m²，或任何BMI伴重度并发症如2型糖尿病[HbA1c≥7.5%]、中重度睡眠呼吸暂停[AHI≥15次/小时]、严重脂肪肝[Fibroscan≥9.3kPa]）管理目标：1个月内启动多学科协作，3个月体重下降≥5%，控制并发症进展（如HbA1c＜7.0%、AHI下降＞30%）。干预措施：紧急转诊：立即转诊至上级医院内分泌科或肥胖中心，评估代谢手术（如胃袖状切除术）适应症（BMI≥32.5kg/m²伴至少1种严重并发症，或BMI≥37.5kg/m²无并发症）；过渡期管理：在转诊前，联合营养科制定极低热量饮食（8001200kcal/日），由注册营养师指导；调整降糖药（如加用SGLT2抑制剂达格列净，同时预防脱水）、降压药（优先选择ARB类如厄贝沙坦，保护靶器官）；对睡眠呼吸暂停者，指导侧卧位睡眠，短期使用家用无创呼吸机（需培训家属操作）。四、随访与转诊随访频率：低危每3个月、中危每12个月、高危每月1次，随访内容包括体重、腰围、血压、血糖血脂（每3个月）、肝肾功能（每6个月）；通过“体重变化曲线”动态评估，若连续2次随访体重反弹＞2kg，需重新评估干预依从性（如饮食记录是否完整、运动执行率）。转诊指征：怀疑继发性肥胖（如24小时尿皮质醇升高、TSH显著异常