2026年度关于诊所自查报告范文

2026年度关于诊所自查报告范文2026年度，我诊所严格按照《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及规范要求，围绕医疗质量、感染控制、药品管理、收费合规等关键环节开展全面自查，现将具体情况说明如下：本诊所持有《医疗机构执业许可证》（登记号：XX医证字[2018]第XXX号），诊疗科目为内科、全科医疗科，核定床位5张，实际开放3张。现有执业医师3名（其中副主任医师1名、主治医师2名），执业护士4名（均具备5年以上临床经验），药剂师1名（主管药师职称），所有人员均持证上岗并定期参加继续医学教育。2026年全年门诊量12,365人次，住院患者87人次，未发生医疗事故或重大投诉事件。在制度执行方面，本年度共组织《处方管理办法》《医院感染管理办法》等法规培训6次，覆盖全体医务人员，培训签到及考核记录完整。核心制度落实情况：首诊负责制执行率100%，门诊日志登记项目（姓名、性别、年龄、诊断、用药、联系方式）完整率98.7%（3例因患者拒绝提供联系方式漏填），住院患者三级查房制度执行率100%（副主任医师每周查房2次，主治医师每日查房），疑难病例讨论开展12次（均有记录及总结）。医疗质量控制环节，重点核查病历书写与处方管理：门诊病历书写符合《病历书写基本规范》要求，主诉、现病史、体格检查、诊断及处理意见记录完整率97.2%（28份病历现病史描述简略，已标注整改）；住院病历均包含入院记录、病程记录、检查检验报告等，甲级病历率95%（4份存在上级医师修改不规范问题）。处方审核方面，全年开具处方11,243张，经药剂科及医务科联合点评，基本符合《处方管理办法》要求，其中合理处方11,187张（占比99.5%），存在问题处方56张（主要为12张抗生素联用指征不明确、8张儿童患者剂量未标注体重计算依据），均已通知相关医师整改并复评通过。医院感染管理是本年度自查重点。治疗室、处置室分区明确，配备紫外线消毒灯2台，2026年112月消毒记录显示每日消毒30分钟（除设备检修外），但3月15日、5月22日因护士交接班疏漏未及时填写记录（已补登并追责）。医疗废物分类执行《医疗废物分类目录》，感染性废物使用黄色专用袋，损伤性废物使用硬质锐器盒（均未超过3/4满），交接登记本记录完整（包括种类、重量、交接时间、双方签字），全年共交接医疗废物286袋（1,230公斤），由XX环保科技有限公司规范处置。手卫生设施齐全（非手触式水龙头4个、速干手消毒剂6瓶），抽查医护人员手卫生依从性为96%（2名新入职护士操作时未及时消毒）。口腔科器械（牙钻、口镜等）实行“一人一用一灭菌”，灭菌效果监测由XX检测中心每季度检测1次，全年4次报告均显示合格。药品管理严格遵循《药品管理法》及《医疗机构药事管理规定》。药品采购均来自资质齐全的供应商（XX医药有限公司、XX生物科技有限公司），留存供应商许可证、营业执照、药品经营许可证复印件及随货同行单，验收记录完整（包含药品名称、规格、数量、批号、有效期、生产企业）。药品储存方面，常温库（温度030℃）、阴凉库（温度不超过20℃）、冷藏柜（温度28℃）温湿度监测记录每日2次（8:00、16:00），全年未出现超标情况；近效期药品（有效期6个月内）单独存放并标注红色预警标识，但11月自查发现3盒感冒灵颗粒（有效期至2026年12月）未及时标注（已整改）。特殊管理药品（仅有第二类精神药品地西泮）实行专柜加锁、双人双锁管理，专用账册登记（出入库数量、批号、使用患者信息），全年使用47盒（940片），账物相符率100%，处方均由具备相应资质的医师开具（用量不超过7日常用量）。收费合规性方面，严格执行《XX省医疗服务价格项目规范（2025版）》及医保政策，收费项目与实际服务内容一致，未发现分解收费、重复收费或串换项目现象。财务台账记录清晰，门诊收费票据与电子系统数据核对一致（差异率0.02%，为1例挂号费小数点输入错误，已更正）；医保结算数据经医保局抽查，合格率100%。全年收到患者收费咨询3次（均为医保报销比例疑问），均已耐心解答并协助办理报销手续。本次自查发现的主要问题：一是门诊日志个别项目（联系方式）漏填率1.3%；二是部分病历现病史描述简略（占比2.8%）；三是2次紫外线消毒记录未及时填写；四是近效期药品预警标识漏标1例；五是1例收费小数点输入错误。针对问题制定整改措施：1.门诊日志登记由护士长每日抽查，漏填率控制在0.5%以内（责任人：张XX，完成时限：2027年1月）；2.组织病历书写专题培训（2027年2月），科主任每月抽查病历并评分（合格率目标99%）；3.紫外线消毒记录由值班护士即时填写，院感专员每日检查（2027年1月起执行）；4.近效期药品标识统一更换为醒目标签，库管员每周排查（