2026年股骨骨折诊疗指南

2026年股骨骨折诊疗指南股骨骨折的诊疗需结合骨折部位、分型、患者年龄及全身状况制定个体化方案。临床实践中，首先通过详细病史采集明确致伤机制（低能量如跌倒多见于老年骨质疏松患者，高能量如车祸多合并多发伤），重点询问伤后患肢活动障碍、疼痛程度及是否存在开放性伤口或血管神经损伤表现（如足背动脉搏动减弱、小腿感觉异常）。体格检查需观察患肢短缩、旋转畸形（股骨颈或转子间骨折常见外旋45°60°，股骨干骨折外旋可达90°），局部压痛、肿胀及异常活动，同时评估全身情况（血压、心率、意识状态）以排除休克或颅脑、胸腹腔合并伤。影像学检查首选患肢正侧位X线，需包括髋关节（股骨近端骨折）或膝关节（股骨远端骨折）以明确骨折线延伸范围。股骨颈骨折推荐Garden分型（Ⅰ型不全骨折，Ⅱ型完全无移位，Ⅲ型部分移位，Ⅳ型完全移位），转子间骨折采用AO/OTA分型（31A1小转子完整，A2小转子粉碎，A3反转子间），股骨干骨折分32A（简单骨折）、32B（楔形骨折）、32C（复杂多段），股骨远端骨折为33A（关节外）、33B（单髁）、33C（双髁）。CT三维重建用于X线显示不清的关节内骨折（如股骨髁骨折）或评估粉碎程度，MRI在怀疑隐匿性骨折（如骨挫伤）或早期股骨头缺血坏死（股骨颈骨折术后36个月常规筛查）时使用。实验室检查需关注血红蛋白（指导输血）、D二聚体（血栓风险评估）、骨代谢指标（钙、磷、PTH、25OH维生素D）及血糖（合并糖尿病者控制空腹≤8mmol/L）。治疗决策需综合骨折稳定性、患者预期寿命及功能需求。股骨颈骨折：GardenⅠⅡ型年轻患者（＜65岁）首选闭合复位空心钉内固定（3枚导针呈倒三角形分布，尖部距股骨头软骨下1015mm），术中C臂确认复位质量（正位Garden指数160°180°，侧位180°）；GardenⅢⅣ型或年龄＞65岁无严重基础疾病者，推荐全髋关节置换（生物型假体适用于骨量好者，骨水泥型用于骨质疏松），预期寿命＜5年可选择半髋关节置换。转子间骨折：A1/A2型首选闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）固定（主钉尖部位于股骨颈中下1/3，螺旋刀片打入深度距股骨头软骨下510mm），A3型或合并外侧壁损伤需附加防旋螺钉；年龄＞80岁、ASAIII级且伤前活动能力差者可考虑早期负重（术后24小时部分负重）。股骨干骨折：32A/B型首选闭合复位髓内钉固定（顺行髓内钉适用于中上段，逆行适用于下段），进针点选择股骨大粗隆顶点（顺行）或髁间窝（逆行），扩髓（直径比髓腔宽1mm）可增加稳定性；开放性骨折（GustiloⅢ型）或合并严重软组织损伤者，初始予外固定架临时固定，23周软组织条件改善后更换髓内钉；多段骨折需注意维持力线（正位力线偏差＜5°，侧位＜3°）。股骨远端骨折：33A型采用锁定钢板（外侧或后外侧入路，钢板近端至少5枚螺钉，远端3枚），33B/C型需解剖复位关节面（克氏针临时固定后拉力螺钉加压），合并髁间分离时使用支撑钢板；严重骨质疏松者联合骨水泥填充钉道。围手术期管理强调快速康复（ERAS）。术前2小时口服碳水化合物（12.5%葡萄糖400ml），合并焦虑者术前30分钟口服劳拉西泮0.5mg。麻醉选择神经阻滞（腰丛+坐骨神经阻滞）联合全身麻醉，减少阿片类用量。术中维持核心体温＞36℃，限制性液体复苏（晶胶比2:1，目标尿量0.5ml/kg/h）。止血采用局部氨甲环酸（1g静脉+500mg局部注射），减少输血需求（血红蛋白＜70g/L或＜80g/L伴心脑血管症状时输注）。术后6小时进食流质，24小时内拔除引流管（引流量＜50ml/24h）。疼痛管理采用多模式方案：帕瑞昔布40mgbid（≤5天）联合羟考酮5mgq6h（按需），股神经阻滞导管持续给药（0.2%罗哌卡因5ml/h）至术后48小时。术后康复分阶段进行。股骨颈/转子间骨折：置换术后6小时坐起，24小时扶拐部分负重（体重10%30%），46周逐步过渡到完全负重；内固定术后46周复查X线（骨痂形成）后开始部分负重。股骨干骨折：髓内钉固定术后24小时床上活动膝关节（0°90°），术后3天扶拐部分负重（30%50%体重），6周后根据骨痂生长调整负重量。股骨远端骨折：钢板固定术后48小时开始CPM机辅助膝关节活动（0°60°，每日2次，每次30分钟），2周后主动屈伸（目标术后4周达90°），812周骨折愈合后完全负重。并发症预防是关键。深静脉血栓（DVT）：所有患者术后12小时开始低分子肝素（4000IUqd），高风险者（肥胖、肿瘤、既往血栓史）联合机械预防（间歇充气加压装置），持续至术后35天。感染：术前0.51小时静脉输注头孢唑林2g（过敏者用克林霉素600mg），手术时间＞3小时追加1次，术后24小时内停药；开放性骨折需根据药敏调整抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）。骨折不愈合：术后6个月X线无骨痂或12个月未愈合，需评估原因（内固定松动、感染、血运差），处理包括更换更稳定内固定（如钢板改为髓内钉）联合自体髂骨植骨（35ml）或骨形态发生蛋白（BMP22mg）。股骨头坏死：股骨颈骨折内固定术后每3个月MRI检查（T1加权低信号、T2加权双线征），早期（ARCOⅠⅡ期）行核心减压+自体骨髓干细胞移植，ⅢⅣ期行关节置换。特殊人群处理：儿童股骨骨折（＜12岁）首选闭合牵引（Bryant牵引适用于＜5岁，平衡悬吊牵引适用于512岁），6岁以上或牵引失败可弹性髓内钉固定（直径为髓腔1/3，保留钉尾于皮下）；骨质疏松患者（骨密度T值＜