2026年急性颅脑损伤诊疗指南

2026年急性颅脑损伤诊疗指南一、概述急性颅脑损伤（AcuteTraumaticBrainInjury，TBI）是因头部突然受到外力作用而引发的脑部损伤，是神经外科常见的急危重症之一。其发病率在全球范围内呈上升趋势，具有高致残率和高死亡率的特点，给社会和家庭带来了沉重的负担。TBI的损伤机制复杂，包括直接暴力（如撞击、打击）和间接暴力（如坠落、减速伤），可导致颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等多种病理改变。二、诊断（一）病史采集详细询问受伤时间、地点、受伤机制，如撞击的物体、暴力的大小和方向等。了解伤后患者的意识状态变化，包括是否有昏迷、昏迷的持续时间及清醒后的情况。询问患者有无头痛、呕吐、抽搐等伴随症状，以及伤前患者的健康状况，是否有高血压、糖尿病等基础疾病。（二）体格检查1.一般检查：检查患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。观察患者的面色、有无呼吸困难等。注意检查头部有无伤口、血肿，头皮有无裂伤，同时检查五官有无出血、脑脊液漏等情况。2.神经系统检查意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者的意识水平，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应。GCS评分范围为315分，38分为重度颅脑损伤，912分为中度颅脑损伤，1315分为轻度颅脑损伤。瞳孔：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射。一侧瞳孔散大、对光反射消失，常提示有颅内血肿形成导致的脑疝。肢体运动：检查四肢的肌力、肌张力，观察有无肢体瘫痪、运动不协调等情况。（三）影像学检查1.头颅CT扫描：是诊断急性颅脑损伤的首选检查方法。它能够清晰显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿的部位、大小和形态，对于判断病情的严重程度和指导治疗具有重要意义。在伤后应尽快进行头颅CT检查，对于病情不稳定或怀疑有颅内病变进展的患者，可能需要重复CT检查。2.头颅MRI检查：对于一些微小的脑损伤、脑干损伤、弥漫性轴索损伤等，MRI检查具有更高的敏感性。但由于MRI检查时间较长，对患者的要求较高，一般不作为急性颅脑损伤的首选检查，通常在病情相对稳定后用于进一步评估。（四）实验室检查1.血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞计数等情况，判断有无失血、感染等并发症。2.凝血功能：检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血状态，对于有出血倾向的患者尤为重要。3.肝肾功能、电解质：了解患者的肝肾功能和电解质平衡情况，为后续的治疗提供参考。三、治疗（一）现场急救1.保持呼吸道通畅：清除患者口腔和鼻腔内的异物、分泌物，将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸。对于昏迷患者，必要时可进行气管插管或气管切开，以保证呼吸功能。2.止血：对于头部有伤口的患者，应立即用干净的纱布或毛巾按压止血。如果伤口较大、出血较多，可采用加压包扎的方法止血，但要注意避免压迫眼球。3.固定头部：对于怀疑有颈椎损伤的患者，应使用颈托固定头部，避免颈部过度活动导致脊髓损伤。4.迅速转运：在进行初步急救处理后，应尽快将患者转运至有条件的医院进行进一步治疗。转运过程中要密切观察患者的生命体征和意识状态。（二）非手术治疗1.一般治疗监护：将患者收入重症监护病房（ICU），持续监测生命体征、意识状态、瞳孔变化等。严密观察患者的病情变化，及时发现病情恶化的迹象。体位：患者应采取头高脚低位，床头抬高15°30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。营养支持：对于昏迷患者，在伤后2448小时内可开始鼻饲营养，保证患者的营养需求。根据患者的情况，合理调整营养配方，维持患者的水、电解质和酸碱平衡。2.控制颅内压脱水治疗：常用的脱水药物有甘露醇、呋塞米等。甘露醇一般按照0.251g/kg的剂量静脉滴注，每48小时一次。呋塞米可与甘露醇联合使用，增强脱水效果，剂量为2040mg静脉注射，每日23次。在使用脱水药物时，要注意监测患者的肾功能和电解质平衡。过度换气：通过调节呼吸机参数，使患者的动脉二氧化碳分压（PaCO₂）维持在3035mmHg，可使脑血管收缩，减少脑血容量，从而降低颅内压。但过度换气不宜长时间使用，以免引起脑缺血。糖皮质激素：对于严重颅脑损伤患者，可短期使用糖皮质激素，如地塞米松，以减轻脑水肿。但糖皮质激素的使用存在争议，应严格掌握适应证和剂量。3.防治并发症肺部感染：加强呼吸道管理，定期翻身、拍背，促进痰液排出。根据痰培养和药敏试验结果，合理选用抗生素治疗。应激性溃疡：对于重型颅脑损伤患者，可预防性使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑，以防止应激性溃疡的发生。一旦出现消化道出血，应及时给予止血、输血等治疗。癫痫：对于有癫痫发作的患者，应及时给予抗癫痫药物治疗，如苯妥英钠、丙戊酸钠等。对于有癫痫发作高危因素的患者，如脑挫裂伤、颅内血肿等，可预防性使用抗癫痫药物。（三）手术治疗1.手术适应证颅内血肿：幕上血肿量大于30ml，幕下血肿量大于10ml，或血肿虽未达到上述标准，但患者出现进行性意识障碍、瞳孔变化等脑疝表现，应及时进行手术治疗。脑挫裂伤：对于广泛脑挫裂伤合并脑水肿，导致中线结构移位大于1cm，或出现脑疝迹象的患者，可考虑手术治疗。开放性颅脑损伤：应尽早进行清创手术，清除颅内异物、血肿和坏死脑组织，修复硬脑膜，防止颅内感染。2.手术方式开颅血肿清除术：是治疗颅内血肿的主要手术方式。通过开颅暴露血肿部位，将血肿彻底清除。在手术过程中，要注意保护周围的脑组织，避免损伤重要的神经血管结构。去骨瓣减压术：对于严重脑挫裂伤合并脑水肿，颅内压难以控制的患者，可采用去骨瓣减压术。去除部分颅骨，扩大颅腔容积，减轻颅内压力。但去骨瓣减压术可能会导致一些并发症，如颅骨缺损综合征等，后期需要进行颅骨修补手术。清创缝合术：对于开放性颅脑损伤患者，在伤后68小时内进行清创缝合术。彻底清除伤口内的异物、血肿和坏死组织，用生理盐水冲洗伤口，然后逐层缝合头皮。四、预后评估（一）格拉斯哥预后评分（GOS）GOS是评估急性颅脑损伤患者预后的常用方法，分为5个等级：1.良好：患者恢复良好，能够正常生活和工作。2.中度残疾：患者有轻度的残疾，但能够独立生活，可从事一些简单的工作。3.重度残疾：患者有严重的残疾，需要他人的帮助才能生活。4.植物状态：患者处于植物生存状态，有自主呼吸，但无意识活动。5.死亡。（二）影响预后的因素1.年龄：年龄越大，预后越差。老年人的身体机能和代偿能力较差，对颅脑损伤的耐受性较低。2.损伤程度：损伤越严重，如GCS评分越低、颅内血肿量越大、脑挫裂伤范围越广等，预后越差。3.并发症：出现肺部感染、应激性溃疡、癫痫等并发症的患者，预后往往较差。4.治疗时机和方法：及时、有效的治疗能够改善患者的预后。早期进行手术治疗、合理的药物治疗和康复治疗等，有助于提高患者的生存率和生活质量。五、康复治疗（一）康复治疗的时机在患者病情稳定后，应尽早开始康复治疗。一般在伤后12周内即可开始进行床边康复训练，随着病情的好转，逐渐增加康复训练的强度和内容。（二）康复治疗的方法1.物理治疗：包括运动疗法、物理因子治疗等。运动疗法主要是通过各种运动训练，如关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等，促进患者肢体功能的恢复。物理因子治疗如电疗、磁疗、光疗等，可改善局部血液循环，减轻疼痛，促进神经功能的恢复。2.作业治疗：根据患者的日常生活活动能力和职业需求，进行有针对性的作业训练，如日常生