2025版急性心力衰竭基层诊疗指南

2025版急性心力衰竭基层诊疗指南一、概述急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭症状和体征迅速发生或急性加重，可表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿，是一种严重的心血管急症，具有起病急、进展快、死亡率高等特点。基层医疗卫生机构在AHF的早期识别、初步救治及稳定后转诊等环节中发挥着重要作用。二、病因及发病机制病因1.急性心肌病变：如急性心肌梗死、暴发性心肌炎等，可导致心肌收缩力急剧下降，心排血量减少。2.急性心脏后负荷增加：如高血压急症、严重主动脉瓣狭窄等，使心脏射血阻力增大，加重心脏负担。3.急性容量负荷增加：如输液过多过快、急性瓣膜反流等，导致心脏前负荷突然增加。4.心律失常：严重的快速性或缓慢性心律失常，可影响心脏的正常节律和泵血功能。5.其他：如肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等，可通过影响呼吸功能和血液循环，间接导致AHF。发病机制AHF的发病机制主要与心脏的急性损伤和神经体液调节机制的激活有关。当心脏受到急性损伤时，心排血量迅速下降，导致组织灌注不足和肺淤血。同时，机体通过激活交感神经系统、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）等神经体液调节机制，试图维持血压和心排血量，但这些代偿机制在短期内可加重心脏负担，进一步损害心脏功能，形成恶性循环。三、临床表现症状1.呼吸困难：是AHF最常见的症状，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等，严重者可出现急性肺水肿，表现为突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、大汗淋漓、咳粉红色泡沫样痰等。2.乏力：由于心排血量减少，导致组织器官灌注不足，患者可出现乏力、疲倦等症状。3.咳嗽、咳痰：多为白色泡沫样痰，严重者可出现粉红色泡沫样痰。4.头晕、心慌：与心排血量减少导致脑供血不足和心律失常有关。体征1.肺部体征：双肺可闻及湿啰音，急性肺水肿时可满布湿啰音和哮鸣音。2.心脏体征：心率增快，可闻及舒张期奔马律，心尖部可闻及收缩期杂音。3.其他体征：血压可升高或降低，严重者可出现休克体征，如皮肤苍白、湿冷、尿量减少等。四、辅助检查实验室检查1.利钠肽：包括脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NTproBNP），是诊断AHF的重要生物标志物。BNP＜100ng/L或NTproBNP＜300ng/L时，基本可排除AHF；BNP＞400ng/L或NTproBNP＞2000ng/L时，支持AHF的诊断。2.心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，有助于判断是否存在急性心肌损伤。3.血常规、肝肾功能、电解质等：了解患者的一般情况和内环境状态。影像学检查1.胸部X线：可显示肺淤血、肺水肿等表现，有助于判断病情的严重程度。2.超声心动图：是评估心脏结构和功能的重要方法，可测量左心室射血分数（LVEF）、心室大小、室壁运动等指标，明确病因和判断预后。3.心电图：可发现心律失常、心肌缺血等异常情况，对诊断和治疗有重要指导意义。五、诊断与鉴别诊断诊断根据患者的临床表现、辅助检查结果，结合患者的基础疾病，一般可做出AHF的诊断。诊断要点包括：1.有典型的呼吸困难、乏力等症状。2.有肺部湿啰音、心脏奔马律等体征。3.利钠肽水平升高。4.胸部X线或超声心动图有相应的异常表现。鉴别诊断1.支气管哮喘：多有反复发作的喘息病史，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，而湿啰音不明显，利钠肽水平一般正常，胸部X线无肺淤血表现。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：有COPD病史，呼吸困难多为渐进性加重，常伴有咳嗽、咳痰等症状，胸部X线可见肺气肿表现，利钠肽水平可轻度升高，但一般不如AHF明显。3.其他原因引起的休克：如感染性休克、失血性休克等，应根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果进行鉴别。六、治疗治疗原则AHF的治疗原则是迅速改善症状、稳定血流动力学状态、纠正病因和诱因、防止复发、降低死亡率。一般治疗1.体位：患者取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。2.吸氧：给予高流量吸氧（46L/min），严重者可采用面罩吸氧或无创正压通气。3.监测：密切监测患者的生命体征、尿量、意识状态等，及时调整治疗方案。药物治疗1.利尿剂：是治疗AHF的基础药物，可减轻肺淤血和水肿，降低心脏前负荷。常用药物有呋塞米、托拉塞米等，可静脉注射或口服。2.血管扩张剂：可降低心脏前后负荷，改善心脏功能。常用药物有硝酸甘油、硝普钠等，应根据患者的血压情况调整剂量。3.正性肌力药物：适用于低心排血量综合征，可增加心排血量。常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。4.镇静剂：对于烦躁不安的患者，可给予吗啡皮下或静脉注射，以减轻患者的焦虑和呼吸困难。5.其他药物：如氨茶碱可解除支气管痉挛，增强心肌收缩力；洋地黄类药物适用于快速心房颤动伴心力衰竭的患者。病情评估与转诊基层医疗卫生机构在对AHF患者进行初步救治后，应及时评估病情。对于病情较轻、经治疗后症状缓解、血流动力学稳定的患者，可在基层继续治疗和观察；对于病情较重、经治疗后症状无明显改善或出现严重并发症的患者，应及时转诊至上级医院进一步治疗。转诊过程中应确保患者的生命安全，给予必要的治疗和监测。七、预防1.积极治疗基础疾病：如冠心病、高血压、心肌病等，控制病情进展，降