十八项医疗核心制度25版课件

十八项医疗核心制度25版课件首诊负责制度首诊负责制度是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。首诊医师对患者的检查应全面细致，详细询问病史，进行必要的体格检查和辅助检查。对于诊断明确的患者，应及时给予相应的治疗。若初步诊断不明确，应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请相关科室会诊。对于需要转诊、转科的患者，首诊医师应负责联系安排，向接收科室医师详细交代患者病情及诊治情况。在急、危、重症患者病情稳定前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需转院者，首诊医师应向科主任、医务科汇报，在征得同意，且病情允许的情况下，联系好接收医院，并安排医护人员护送。三级查房制度三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。主任医师（或副主任医师）查房每周至少查房2次，主要解决疑难病例的诊断和治疗问题，审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。主治医师查房每日查房1次，对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。住院医师查房对所管患者每日至少查房2次，观察患者病情变化，及时书写病程记录，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关人员进行讨论的制度。当出现以下情况时需进行疑难病例讨论：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。讨论前，主管医师应做好充分准备，收集相关资料，整理好病历摘要及各项检查结果。讨论时，主管医师详细汇报病史、检查结果、治疗经过及目前存在的问题。参会人员应充分发表意见，进行全面分析，最后由主持人总结讨论意见，确定下一步诊疗方案。会诊制度会诊制度是指患者在诊疗过程中，因病情需要或限于专业技术能力和设备条件，邀请本科室以外或其他医疗机构的专家协助诊疗时，应遵守的制度。科内会诊对本科室较疑难或对科研、教学有意义的病例，由经治医师提出，上级医师同意，科主任或上级医师主持，召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗时，应进行科间会诊。由经治医师填写会诊单，写明会诊要求和目的，提交被邀请科室。被邀请科室应在24小时内安排会诊，会诊医师应认真查看患者，在会诊单上书写会诊意见。急会诊病情紧急的会诊，需在10分钟内到达会诊地点。会诊时，会诊医师应迅速做出判断，提出处理意见，经治医师应立即执行。远程会诊当医院内不能解决患者的诊疗问题时，可通过远程医疗系统邀请外院专家进行会诊。申请科室需详细准备患者的病历资料，包括病史、检查报告、影像资料等，上传至远程会诊平台。会诊专家通过平台查看资料、与申请科室医师沟通后，提出会诊意见。多学科会诊（MDT）针对疑难复杂疾病，由医疗管理部门组织，多学科专家共同参与，为患者制定科学、合理、规范的诊疗方案。MDT会诊需提前确定会诊时间、地点、参与人员，主管医师提前准备好详细的病例资料。会诊过程中，各学科专家从本专业角度提出意见和建议，共同讨论形成最终的诊疗方案。急危重症抢救制度急危重症抢救制度是指为确保急危重症患者得到及时、有效的救治，对急危重症患者进行抢救时应遵循的制度。医院应建立专门的急危重症抢救组织，由科主任、护士长负责组织和指挥。急诊科及各科室应配备足够的抢救设备和药品，定期检查、维护，确保其性能良好、随时可用。当有急危重症患者就诊时，应立即进行初步评估和抢救，开通绿色通道，优先检查、治疗。医护人员应密切配合，迅速实施抢救措施，如心肺复苏、气管插管、建立静脉通道等。在抢救过程中，应严格执行查对制度，及时准确地执行医嘱，做好抢救记录。对病情复杂、涉及多学科的急危重症患者，应及时组织多学科会诊，共同制定抢救方案。抢救结束后，应及时总结经验教训，不断提高急危重症抢救水平。手术分级管理制度手术分级管理制度是指为保障手术安全和质量，根据手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。手术分级根据手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。手术医师分级根据其专业技术职称和实际工作能力，将手术医师分为四级：住院医师为一级手术医师；主治医师为二级手术医师；副主任医师为三级手术医师；主任医师为四级手术医师。手术审批权限一级手术由主治医师审批；二级手术由科主任审批；三级手术和四级手术，需经科主任审核，报医务科或分管院长审批。对于高风险手术、新开展手术、重大手术等，还需进行术前讨论，由医院学术委员会或医疗质量管理委员会评估审核。术前讨论制度术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。术前讨论应在手术前完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。主管医师应详细汇报患者的病情、诊断、拟施行的手术方式、手术适应证和禁忌证等。参会人员应就手术方案、可能出现的问题及应对措施进行充分讨论，包括手术切口选择、术中可能出现的出血、损伤重要脏器等情况的处理方法，以及术后可能出现的并发症及预防措施。术前讨论应形成书面记录，记录讨论的时间、地点、参加人员、讨论意见等，所有参加讨论人员应签名确认。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结经验教训、不断提升诊疗服务水平，对死亡病例，应在患者死亡1周内，有条件的应在48小时内进行讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论的制度。讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加。主管医师应详细汇报患者的病情、诊疗经过、抢救过程、死亡原因等。参会人员应认真分析病情，对诊断、治疗、抢救过程进行全面回顾和评价，找出诊疗过程中存在的问题和不足，总结经验教训。对于存在医疗纠纷的死亡病例，应邀请医院医疗管理部门人员参加讨论。讨论结束后，应形成书面记录，记录讨论的时间、地点、参加人员、讨论意见等，所有参加讨论人员应签名确认。查对制度查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗物品进行复核查对的制度。医嘱查对制度医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱1次。转抄和整理医嘱后，需经另一人认真核对。临时医嘱执行后，应记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，必须询问清楚后方可执行。输血查对制度输血前必须经两人核对，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液种类和剂量等，确保准确无误。输血时，需再次核对患者信息和血液信息。输血过程中，应密切观察患者反应。手术查对制度手术前，手术医师、麻醉医师和巡回护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等。手术中，严格执行无菌操作和查对制度，对切下的组织、标本等要认真核对。手术后，再次核对患者信息和手术器械、敷料等，确保无误。药品查对制度药房发药时，应查对科别、患者姓名、药品名称、剂型、规格、剂量、用法、有效期等。护士给药时，应严格执行“三查七对”，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。其他查对制度在进行各种检查、治疗时，如注射、输液、换药等，也应认真核对患者信息和相关操作信息，确保准确无误。病历管理制度病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。病历书写病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成。医师应按照《病历书写基本规范》的要求，认真书写病历，不得随意涂改、伪造病历。病历质控医院应建立病历质量控制体系，成立病历质量管理委员会，定期对病历质量进行检查和评估。科室应设立病历质控员，对本科室病历进行实时监控和检查。对病历中存在的问题，应及时反馈给医师，督促其整改。病历保存住院病历应妥善保存，保存期限不得少于30年。门诊病历保存期限不得少于15年。医院应建立专门的病历档案室，配备必要的设备和人员，确保病历的安全保存。病历借阅与复制因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应办理借阅手续，按时归还。患者或其代理人、保险机构等需要复制病历的，应按照相关规定提供有效证明材料，医院应在规定时间内提供复制服务。值班与交接班制度值班与交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。值班制度各科室应根据科室情况和工作需要，合理安排值班人员。值班人员应坚守岗位，履行职责，不得擅自离岗。值班医师应负责本班内的急诊、会诊、抢救等工作，对新入院患者进行检查、诊断和处理。值班护士应密切观察患者病情变化，及时执行医嘱，做好护理记录。交接班制度值班人员应在下班前做好交接班准备工作，整理好病历、医嘱等资料。交接班时，应进行床旁交接，交班人员应详细向接班人员汇报患者的病情、治疗情况、特殊医嘱等。接班人员应认真听取交班内容，查看患者，检查病房设施、物品等。对危重患者、新入院患者、手术患者等应重点交接。特殊情况处理在交接班过程中，如遇到紧急情况，应先处理紧急情况，再进行交接班。交接班完成后，接班人员对本班内的工作负责。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度是指为保障患者安全和医疗质量，对医疗机构开展的新技术和新项目进行评估、审核和准入管理的制度。新技术和新项目定义新技术是指在国内外医学领域具有首创性或领先性的技术；新项目是指在本医疗机构尚未开展过的诊断或治疗项目。申请与审批开展新技术和新项目的科室应向医院医务科提出申请，提交新技术和新项目的可行性研究报告，包括技术原理、适应证、禁忌证、疗效评估、风险评估、人员资质要求、设备设施需求等。医院组织相关专家进行评估审核，根据评估结果决定是否批准开展。实施与管理经批准开展的新技术和新项目，应严格按照相关规范和流程进行实施。科室应制定详细的实施方案，对参与人员进行培训。在实施过程中，应密切观察患者反应，及时总结经验教训。医院应定期对新技术和新项目的开展情况进行评估，如发现存在安全隐患或质量问题，应及时停止开展。危急值报告制度危急值报告制度是指为保障患者安全，当检查检验结果出现可能危及患者生命的异常情况（危急值）时，及时将信息报告给临床医师，临床医师应及时采取有效的干预措施或治疗手段的制度。危急值项目与范围医院应根据不同的检查检验项目，制定相应的危急值范围。如血常规中的白细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；生化检查中的血糖、血钾、血钠等；影像学检查中的严重颅脑损伤、大量气胸等。报告流程当检查检验部门发现危急值时，应立即复核结果，确认无误后，在规定时间内通知临床科室。通知方式可采用电话、信息系统等。临床科室接到危急值报告后，接听人员应准确记录危急值内容、报告时间、报告人等信息，并及时通知主管医师或值班医师。处理与记录医师接到危急值报告后，应立即对患者进行评估，采取相应的治疗措施，并在病程记录中详细记录危急值内容、处理措施及处理结果。检查检验部门应做好危急值报告的登记工作，包括患者姓名、科室、检查检验项目、危急值结果、报告时间、报告人、接收人等。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度是指为规范抗菌药物的临床应用，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物进行分级管理的制度。抗菌药物分级根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物等。医师处方权限具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。分级使用原则临床医师应根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物。一般情况下，应首选非限制使用级抗菌药物；当患者病情需要应用限制使用级抗菌药物时，应经具有相应处方权的医师同意，并签名；特殊使用级抗菌药物的使用，应严格掌握适应证，需经过抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。临床用血管理制度临床用血管理制度是指为保障临床用血安全和医疗质量，规范医疗机构临床用血管理，根据相关法律法规和规范，对临床用血进行管理的制度。用血计划医疗机构应根据临床用血需求，制定科学合理的用血计划。输血科（血库）应定期统计分析临床用血情况，为临床用血提供指导。用血申请临床医师应严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检查结果，合理申请用血。申请输血时，应填写《临床输血申请单》，注明患者基本信息、诊断、输血史、血型、申请输血量等。血型鉴定与交叉配血输血科（血库）应严格按照操作规程进行血型鉴定和交叉配血试验，确保输血安全。对受血者和供血者的血样进行严格核对，防止差错事故发生。血液发放与输注输血科（血库）在发放血液时，应严格执行查对制度，确保血液质量和发放准确无误。护士在输血前，应再次核对患者信息和血液信息，严格按照输血操作规程进行输血。输血过程中，应密切观察患者反应，如出现输血不良反应，应立即停止输血，并采取相应的处理措施。用血管理与监督医疗机构应建立临床用血管理委员会，加强对临床用血的管理和监督。定期对临床用血情况进行检查和评估，对不合理用血情况进行干预和整改。信息安全管理制度信息安全管理制度是指为保护患者信息安全和医疗机构信息系统的稳定运行，对医疗机构信息系统的建设、使用、维护等过程中涉及的信息安全问题进行管理的制度。信息安全管理组织医疗机构应成立信息安全管理领导小组，负责信息安全管理工作的决策和指导。设立专门的信息安全管理部门或岗位，负责信息系统的日常安全管理和维护。人员安全管理加强对员工的信息安全培训，提高员工的信息安全意识和技能。对涉及患者信息管理的人员，应签订保密协议，明确其保密责任。严格控制员工对信息系统的访问权限，根据其工作职责和岗位需求，分配相应的操作权限。系统安全管理建立信息系统安全防护体系，采取防火墙、入侵检测、数据加密等技术手段，防止信息系统受到攻击和破坏。定期对信息系统进行安全评估和漏洞扫描，及时发现和修复安全隐患。加强对信息系统的备份和恢复管理，确保数据的安全性和完整性。应急处理制定信息安全应急预案，明确应急处理流程和责任分工。当发生信息安全事件时，应立即启动应急预案，采取有效的应急措施，减少事件造成的损失和影响。及时向上级主管部门报告事件情况，配合有关部门进行调查处理。医疗质量安全事件报告与处置制度医疗质量安全事件报告与处置制度是指为有效防范和正确应对医疗质量安全事件，降低医疗风险，保障患者安全，对医疗质量安全事件进行报告、分析和处置的制度。事件定义与分级医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身