急诊科急性心力衰竭抢救规范

演讲人：日期:急诊科急性心力衰竭抢救规范目录CATALOGUE01初步评估与诊断02紧急干预措施03药物治疗规范04监测与支持护理05并发症管理06稳定与转诊流程PART01初步评估与诊断症状快速识别标准快速性心律失常（如房颤）或缓慢性心律失常均可诱发或加重心衰，需通过心电图明确类型并针对性处理。心律失常与心悸收缩压显著下降伴皮肤湿冷、尿量减少，可能提示心源性休克，需紧急干预以改善终末器官灌注。低血压与组织低灌注观察下肢凹陷性水肿及颈静脉充盈程度，提示右心衰竭或体液潴留，需结合其他体征综合判断。外周水肿与颈静脉怒张患者常表现为突发或加重的呼吸困难，尤其是平卧时加重，需立即评估是否为急性肺水肿或心源性哮喘。呼吸困难与端坐呼吸生命体征动态监测实验室快速检测持续测量血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，必要时进行有创血流动力学监测（如动脉置管）。包括BNP/NT-proBNP、心肌酶谱、电解质、肝肾功能及动脉血气分析，以鉴别病因并评估内环境状态。初始检查与监测项目床旁超声心动图紧急评估心脏收缩/舒张功能、瓣膜病变及心包积液，指导容量管理及正性肌力药物使用。胸部影像学检查X线或CT排查肺淤血、胸腔积液及肺部感染等并发症，辅助鉴别非心源性呼吸困难。存在轻度低灌注或顽固性肺水肿但生命体征相对稳定者，需在急诊留观并优化药物治疗方案。中危患者管理症状轻微且无血流动力学紊乱者，可完善门诊随访计划，但需警惕病情恶化风险。低危患者处置01020304合并心源性休克、严重低氧血症或多器官功能衰竭者需立即转入ICU，启动多学科协作抢救流程。高危患者识别根据缺血性、瓣膜性或心肌病等不同病因制定个体化干预策略，如冠脉造影或机械循环支持评估。病因导向分层风险分层与紧急分级PART02紧急干预措施氧疗与呼吸支持方案高流量鼻导管氧疗（HFNC）通过提供恒定氧浓度及温湿化气体，改善患者氧合状态，减少呼吸功耗，适用于轻中度呼吸衰竭患者。需监测血氧饱和度维持在92%以上，避免长时间高浓度氧疗导致氧中毒。无创正压通气（NPPV）采用双水平气道正压（BiPAP）模式，降低左心室后负荷，缓解肺水肿。适用于急性肺水肿伴呼吸窘迫患者，需密切观察患者耐受性及血流动力学变化。有创机械通气对严重低氧血症或意识障碍患者，需及时气管插管，采用小潮气量（6-8ml/kg）及适当PEEP（5-10cmH2O）策略，避免气压伤并维持循环稳定。通过重力作用减少回心血量，降低肺毛细血管静水压，缓解呼吸困难。同时避免完全平卧导致膈肌上抬加重呼吸负担。体位管理及循环支持技术半坐卧位（30-45度）对于血压允许的患者，可短暂采用下肢下垂体位，利用血液重力再分布减轻肺淤血，但需警惕低血压风险，每5分钟评估一次血压变化。下肢下垂法对心源性休克患者，通过舒张期球囊充气增加冠脉灌注，收缩期放气降低后负荷。需严格掌握适应证，监测下肢缺血及血小板减少等并发症。主动脉内球囊反搏（IABP）初步药物处理原则正性肌力药物（多巴酚丁胺）静脉利尿剂（呋塞米）以5-10μg/min起始静脉泵入，每5-10分钟递增5-10μg，直至症状缓解或收缩压下降15%。需避光使用，警惕头痛及反射性心动过速等不良反应。首剂20-40mg静脉推注，通过快速利尿减少血容量，缓解肺充血。需监测尿量、电解质及肾功能，避免过度利尿导致低血容量及肾前性肾损伤。2-20μg/kg/min持续输注，增强心肌收缩力，适用于低心排血量患者。需通过有创血压监测调整剂量，避免诱发室性心律失常。123血管扩张剂（硝酸甘油）PART03药物治疗规范利尿剂应用标准呋塞米静脉给药初始剂量需根据患者肾功能及既往利尿剂使用情况调整，通常以20-40mg静脉推注，必要时可重复或加倍剂量，同时需监测电解质及尿量变化。托拉塞米替代方案适用于对呋塞米反应不佳者，初始剂量10-20mg静脉注射，其半衰期较长，可减少给药频次，但需警惕低钾血症风险。联合醛固酮拮抗剂对于顽固性水肿患者，可加用螺内酯20-40mg/d，需密切监测血钾及肾功能，避免高钾血症及肾功能恶化。血管扩张剂剂量方案硝酸甘油静脉滴注起始剂量10-20μg/min，每5-10分钟递增10μg/min，直至症状缓解或收缩压降至目标范围（通常维持收缩压≥90mmHg），需避光输注并监测血压波动。硝普钠应用规范适用于严重高血压或急性肺水肿患者，初始剂量0.3μg/kg/min，最大剂量不超过10μg/kg/min，使用时间不宜超过72小时，需监测氰化物毒性反应。奈西立肽（重组人BNP）负荷剂量2μg/kg静脉推注后，以0.01μg/kg/min持续输注，可降低肺毛细血管楔压，但需注意低血压风险及肾功能影响。正性肌力药物选用指南多巴酚丁胺适用于低心输出量患者，起始剂量2-5μg/kg/min，根据血流动力学反应调整至20μg/kg/min，需持续心电监护以防心律失常。米力农负荷剂量先以25-75μg/kg缓慢静脉推注（10-20分钟），继以0.375-0.75μg/kg/min维持，适用于β受体阻滞剂过量或难治性心衰，但需警惕血小板减少。左西孟旦钙增敏作用初始负荷剂量6-12μg/kg静脉推注后，以0.1-0.2μg/kg/min维持24小时，可改善心肌收缩力且不增加氧耗，但需监测QT间期延长风险。PART04监测与支持护理多参数监护仪实时监测神经系统状态评估尿量与肾功能监测生命体征持续追踪通过心电监护、血氧饱和度、无创血压等模块，动态观察患者心率、心律、呼吸频率及血压变化，及时发现心律失常或血流动力学不稳定。定期检查患者意识水平、瞳孔反应及肢体活动能力，识别早期脑灌注不足或缺氧性脑损伤迹象。记录每小时尿量并结合血肌酐、尿素氮指标，评估肾脏灌注及体液潴留程度，指导利尿剂使用调整。血流动力学评估方法中心静脉压（CVP）测定经颈内静脉或锁骨下静脉置管测量CVP，结合临床判断容量状态，避免过度补液加重心脏负担。有创动脉压监测通过桡动脉或股动脉置管，连续获取动脉血压波形，精确计算心脏后负荷及组织灌注压，尤其适用于休克或血管活性药物使用患者。超声心动图床旁检查快速评估心脏收缩/舒张功能、瓣膜病变及心包积液，为病因诊断及治疗策略选择提供影像学依据。液体平衡控制策略严格出入量记录量化患者每日液体摄入（口服、静脉）与排出（尿量、引流液等），目标为负平衡或平衡状态，减轻肺淤血症状。限钠与营养支持限制每日钠摄入量低于2g，必要时联合肠内/肠外营养支持，维持血浆胶体渗透压并减少组织水肿风险。根据患者反应逐步调整袢利尿剂剂量（如呋塞米静脉推注+持续泵入），联合噻嗪类利尿剂增强效果，同时监测电解质防止低钾血症。阶梯式利尿方案PART05并发症管理通过心电图监测明确心律失常类型（如室颤、室速、房颤等），区分血流动力学稳定与否，优先处理危及生命的恶性心律失常。快速识别与分类监测血钾、血镁水平，低钾血症时静脉补充氯化钾，低镁血症则补充硫酸镁，避免电解质失衡加重心律失常。电解质紊乱纠正对血流动力学不稳定的室颤或室速立即进行同步电复律，同时静脉注射胺碘酮或利多卡因以维持窦性心律；房颤伴快心室率可选用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心率。电复律与药物联合应用010302心律失常紧急处理如心肌缺血引发者需抗缺血处理，药物中毒者停用致心律失常药物并应用拮抗剂。病因针对性治疗04休克状态干预流程血流动力学评估通过有创动脉压、中心静脉压（CVP）及超声心动图评估心输出量、外周血管阻力，明确休克类型（心源性、分布性或低血容量性）。01血管活性药物应用心源性休克首选正性肌力药（如多巴酚丁胺）联合血管扩张剂（如硝酸甘油）；分布性休克需去甲肾上腺素提升血管张力；低血容量性休克以快速补液为主。机械循环支持对难治性心源性休克考虑主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），以维持终末器官灌注。容量管理优化根据CVP及肺毛细血管楔压（PCWP）调整补液速度，避免容量过负荷加重肺水肿。020304肾功能保护措施避免肾毒性药物严格控制造影剂、非甾体抗炎药及氨基糖苷类抗生素的使用，必要时选择替代药物或调整剂量。维持有效肾灌注通过补液及血管活性药物保证平均动脉压（MAP）>65mmHg，肾动脉血流不足时可采用小剂量多巴胺或去甲肾上腺素。连续性肾脏替代治疗（CRRT）对合并急性肾损伤且无尿患者早期启动CRRT，清除炎症介质及维持内环境稳定。监测尿量与生化指标每小时记录尿量，定期检测血肌酐、尿素氮及电解质，动态评估肾小球滤过率（GFR）变化。PART06稳定与转诊流程稳定评估标准血流动力学监测持续监测血压、心率、血氧饱和度及中心静脉压，确保患者循环稳定，必要时使用血管活性药物维持灌注。02040301容量管理通过利尿剂或超滤治疗减轻液体负荷，同时监测电解质平衡，避免低钾血症或肾功能恶化。呼吸功能支持评估患者呼吸困难程度，给予氧疗或无创通气，严重者需气管插管机械通气，确保氧合指数达标。症状缓解与器官保护使用吗啡缓解焦虑及呼吸困难，并评估肝肾功能及心肌损伤标志物，预防多器官功能障碍。转诊指征与准备步骤高危患者识别合并心源性休克、恶性心律失常或需机械循环支持者，需立即转至心脏重症监护单元。转诊前优化治疗确保患者血流动力学相对稳定，完成床旁超声评估心功能，备好转运途中急救药物及设备。多学科协作联系接收科室明确床位及治疗方案，转运团队需包括急诊医师、护士及呼吸治疗师，携带完整病历资料。转运中监护配备便携式监护仪、除颤仪及呼吸机，持续记录生命体征，制定突发预案（如室