医院绩效与成本管理的实践经验(济川会议讲稿)3

设备与部门成本之控制管理医院设备成本采购问题医院设备调查论证表医院设备调查论证表1.缺乏定量，定性分析2.加速折旧后，对奖金变动影响大（前人种树，后人乘凉）医院设备调查说明表？成本核算奖金模式=（科室收入-科室支出）*NN=15%~20%设备承担比例实际更低：一般医院“医疗设备折旧管理办法”折旧年限约5年~6年a.以5年计算，每月设备折旧约占设备成本M=1.7%b.实际科室对设备成本承担比例等同于M*N，每月比例介于：

2.5‰~3.3‰相当于最少25年才能扣回设备原值全成本核算对设备折旧成本的管理力度医疗仪器投资分析表医疗管理循环的建立标准执行正常检讨原因修订标准制度因素人为因素作业改善工作合理化计算机化差异分析异常水准提高医院成本结构分析主要可控成本结构:人员支出:-奖金-基本工资公用支出:-水电费-取暖费-劳务费-其它固定成本維修費用材料支出:-专用材料-卫生材料-高低值耗品

合计约占总成本80%以上实施前后医院效益对照表收入效率与经营效益同时提升门诊公共空间的卫教电视至少6~7部儿科侯诊空间的卫教电视--如何做好老年保健--默片装饰效果大与实质意义VS开灯VS不开灯

保一VS保二VS保三降低成本的有效对策良好的监督：库存量控制、先进先出。妥善使用设备工具：勿将公有物私用。用料务求经济：用对物料、给对使用者。节用水电：有效的行政管制与卫教。接受新观念。节省工作时间：作事前先计划。不良品通报。计帐。革除浪费实施责任中心成本控制制度从粗放式管理走向精细化管理从全院管理扩展到科室管理-甚至品项管理从经验式预测管理走向数字化实务管理从结果管理走向预算管理与绩效关键指标（KPI）管理从传统“收减支”财务会计管理，走向“收支两条线分离”的管理会计医院经营管理从单一院区管理走向部门责任中心管理单病种限价的质量与绩效成本管理卫生费用所占国民生产总值（GrossNationalProducts，GNP）的比例逐年上升。

1950 4.4％19809.4％

19605.3％198912.8％

19707.5％199214.0％直到今日仍保持在14％上下的水平实施背景—美国实施PPS付费制度的原因造成美国卫生费用上涨的原因1、医疗费用的上涨和自然人口的增加，特别是65岁以上老年人口在总人口中所占比例的提高。2、通货膨胀。3、新技术和新服务项目的出现。

据20世纪70年代调查，卫生费用增加63％是由于通货膨胀，30％是由于新技术的应用，7％是由于人口的增加和老龄化。美国耶鲁大学70年代通过对169所医院70万份病历的分析，控制了医疗资源的适当利用。提出:诊断相关分类DRGs（DiagnosisRelatedGroups)的方法。按诊断相关分类预付制PPS(ProspectivePaymentSystem，PPS）。1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。美国最先实施PPS付费制度论病例计酬(单病种限价，CasePayment

)以每次病症(diseaseepisode)或住院人次为支付单位影响医疗提供者多提供有利可图的治疗程序支付标准大于成本，可能诱发提供服务有控制成本的诱因，可能牺牲医疗品质支付制度之变迁论件计酬→PPS论病例计酬→DRG付费（单病种限价）在不同支付制度中，医疗服务支付者及提供者，在成本、价格制定及财务风险等方面有着责任的转移或互动:

过去现在成本考虑

强调质量与服务

成本与质量并重价格制定医疗服务提供者支付者承担财务风险

支付者（病患）

提供者（医院）支付基础论量计酬

论人、病例计酬支付单位

医疗服务项目受保人口2006年前各类支付制度占台湾健保费用支出比例牙医门诊总额支付制度 8.3% 论病例计酬 6.5%

论日计酬、论人计酬、RUG 0.6% 论量计酬(包裹式给付)药费简表 5.5% 血液透析 5.0% 教学成本 1.5% 纯论量计酬 72.6%

合计

100%2010年所有住院病患全面实施依据DRG付费，共1070种医院的因应方法-实施临床路径制度成本控制成为医院获得长期生存能力的关键。临床路径成为医院对“PPS”医疗政策适应性的方法。美国波士顿新英格兰医学中心于1990年开始采用:针对某种特殊病例(大多为外科手术)组成的医疗团队包含:医师、护理及药剂师等制定一套标准的治疗方式将关键性的医疗及护理活动按住院天数，将其最适当之介入程序表格化，以减少不必要的医疗差异，检讨如何缩短住院天数，以降低医疗成本并维持医疗质量。临床路径的目地发展一套最适当、最具成本效益的治疗方式医疗品质的持续改善减少医疗照护上不必要的差异促进医疗团队内成员的合作无间强调持续性与整体性的医疗照护降低医疗成本缩短住院日避免医疗处置失当病人满意度的提升国际间临床路径制度的实施经验在美国约有60%的医院已有应用。90年代在英国，澳大利亚等发达国家逐步实施。台湾由于推行了健康保险制度，从1995年开始引入临床路径。日本约从2000年开始实施。新加坡约从2002也开始运用这个服务模式。大陆的实施经验与范例1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。北京协和医院于2001年11月开始实施临床路径:首批入选胆囊切除术、肺炎、充血性心衰、阴道分娩4种疾病。从2002年10月开始，重庆西南医院对腰椎间盘突出需手术的部分患者（两种术式）实行了临床路径这一单病种医疗质量管理方法。济宁医学院附设医院开展多项目单病种收费项目与临床路径。截止2007年底，医院共收治限价病人16529例患者，为这些患者直接节省医疗费用2200余万元。

单病种限价定价-以阑尾切除术费用支付为例制度名称疾病名称费用计价方法及影响论量计酬（FFS）阑尾切除，398(无统一定义）1,316(最低)148,447(最高)回溯分析，多做多赚单病种限价阑尾切除，398(DRG164-167)4,500(定额）前瞻订价，一步到位单病种限价项目的缺失主诊断与主手术做为符合论病例计酬的基础以次诊断或次手术的有无，与实际医疗费用做为『价格基础』各病种限价项目，各规定或规则各有不同，难以建立统一遵循原则对于并发症或合并症(CC)的认定不周延一个病种限价项目可能涵盖数个DRGs，分类不周延，定义不清，如粽子串临床路径实施范例-大陆医院良性前列腺增生临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）（ICD-9-CM-3：60.2901）准住院日为≤10天。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N40良性前列腺增生疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）必需的检查项目：1.血常规、尿常规；2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心电图。

（四）出院标准。1.一般情况良好。2.拔除尿管后，排尿通畅。3.耻骨上造瘘口无漏尿。（五）变异及原因分析。1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。2.术后出现排尿功能异常，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。大陆医院实施临床路径常见的问题单病种限价≠单病种竞价-----价格的订定紊乱疾病分类的不严谨。只重视结果，缺乏实施过程的管理。路径的计划过于僵化。限制了临床医生的医疗判断与专业能力。缺乏信息系统的连结。过多的窗体与文件，造成工作人员的消极态度。缺乏实施后的统计与比较，无法对质量与成本进行管理。单病种限价V.S住院病例组合（DRG)论病例计酬局部性实施以手术处置为主除主诊断外，有次诊断皆属CC行政与专业审查住院病例组合Allin-patient利用病例组合(Casemix)的方法周延的CC定同侪审核机构DRG分类系统住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易于管理DRG内个案之资源耗用相近即Variance小疾病诊断手术种类并发症／合并症出院状况性别年龄AcuteDisease将临床处置类似且资源耗用相近之病例归类分组何谓DRGs?DRGs即诊断关联群(DiagnosisRelatedGroups)(25个MDC、1068个DRG)主要诊断群手术室处置主要手术主要诊断次要诊断处置与主诊断无关之手术是否转归年龄有无合并症或并发症特定诊断次要手术转归年龄有无合并症或并发症DRGDRGDRGDRG住院病例组合示意图ICD-10-CMMDC(25个MDC、1068个DRG)MDC名称MDC1神经系统之疾病与疾患MDC2眼之疾病与疾患MDC3耳鼻喉及口腔之疾病与疾患MDC4呼吸系统之疾病与疾患MDC5循环系统之疾病与疾患MDC6消化系统之疾病与疾患MDC7肝、胆系统或胰脏之疾病与疾患MDC8骨骼、肌肉系统及结缔组织之疾病与疾患MDC9皮肤、皮下组织及乳房之疾病与疾患MDC10内分泌、营养及新陈代谢之疾病与疾患MDC11肾及尿道之疾病与疾患MDC12男性生殖系统之疾病与疾患MDC13女性生殖系统之疾病与疾患MDC14妊娠、生产与产褥期MDC15新生儿与其它原于周产期病态之新生儿MDC16血液及造血器官之疾病与疾患MDC17骨髓增生性疾病或分化不明肿瘤MDC18传染疾病寄生虫病MDC19精神疾病与病患MDC20物质使用或物质诱发之器质性精神病MDC21损伤、中毒与药品毒性作用MDC22烧伤MDC23影响健康状态之因素与需要其它医疗服务MDC24多重外伤(主要诊断为外伤,且主或次诊断至少有两个以上)MDC25HIV的感染MDC(MajorDiagnosisCategory)以阑尾切除术费用支付为例制度名称疾病名称费用计价方法及影响诊断组合（DRG，casepayment）阑尾切除，398(DRG164-167)复杂诊断有CC,21复杂诊断无单纯诊断有CC,19单纯诊断无4,600(平均)12,000(平均)4,700(平均)6,400(平均)3,600(平均)前瞻定价，多做多亏信息透明，集约公平规避取巧，管理见重论病计酬（TDRG，casepayment）4,500(定额）前瞻订价，一步到位确定品质衡量项目收集资料，建立基本资料库财务的资料照护的品质变异分析病人的临床结果病人及家属的满意度医疗专业人员的满意度比较、分析过去产出项目差异提供医师参考各项产出资料-具有弹性的临床路径设计表单的设计信息系统的导入以DRG为基准的临床路径的设计

病患DRG管理病患基本资料医疗费用及DRG编码结果几付标准诊断码编码区处置码编码区DRG编码区病患病史与CC建议全院常用CC建议成立设置与管理委员会确认路径FinishStartK6I15F10C10D10E24G35H40J4A12B9以DRG为基准的临床路径的设计

-质量保证标准依据DRG诊断码及手术处置码设计金额平均住院数给予明确跳出路径标准与比例管制基本诊察项目达成率(65%)：为治疗某一类病例所必须执行最基础的医疗项目选择诊察项目（自选）：在治疗同一类病例中，依病人不同病情的需要所施行的医疗项目明确的出院状况病患再次入院的严格监督诊疗项目子宫肌瘤切除术(住院)、子宫镜子宫肌瘤切除术1.诊疗项目要求表(详附表7.2.1)(1)基本诊疗项目(2)选择性诊疗项目2.出院状态(1)出院前至少24小时内体温低于37.5℃(2)无合并症(3)可自行解尿(4)正常胃肠功能，出院前24小时内至少正常排便1次(5)病人之卫教：A.沐浴及个人卫生B.伤口之照料C.活动程度(包括性生活等)之卫教D.口服药，门诊回诊时间，国际疾病分类临床修正代码:主手术(或处置)码：68.29、68.29+68.12基本诊疗项目手术前手术中、手术后Ⅰ.IndicationofadmissionⅡ.Diagnosticstudy1.Historytaking2.Physicalexam3.Labtest4.SpecialprocedureⅢ.Management1.Medication2.NursingcareⅣ.Management1.Surgical2.Post-OPcareⅤ.Management1.Wardnursingcare2.Medication收费代码及处置项目收费代码及处置项目收费代码及处置项目1.06009C尿沈渣显微镜检查*12.06012C或06013C尿液检查*13.08011C或08012C或08082C

全套血液检查*24.08013C白血球分类计数*25.08018C或08019C出血时间*16.08020C凝血时间项二项得以08026C及08036B项取代)7.09001C总胆固醇*18.09002C血中尿素氮*19.09004C中性脂肪*110.09005C血液及体液葡萄糖*111.09011C钙*112.09012C磷*113.09013C尿酸*114.09015C肌酐(血)*115.09021C钠钾*117.09023C氯*118.09025C血清麸胺酸苯醋酸转氨基*119.09026C血清麸胺酸丙酮酸转氨基*1硷性磷酯*121.09029C胆红素总量*122.09030C直接胆红素*123.09038C白蛋白*124.09040C全蛋白*125.11001C血型测定*126.11003CRH（D）型检查*127.12001C梅毒检查*128.13007C细菌培养鉴定检查*229.18001C心电图*130.19001C或19003C超声波*131.32001C胸腔检查*132.32006C肾脏、输尿管、膀胱检查*133.39004C大量液体点滴注射*334.47003C或47004C或47006C或47011C灌肠*135.47014C留置导尿*136.96026B麻醉前评估*1※37.96005C或96007C或96017C或96020C麻醉*138.57017B或57018B

Pulseoximeter*1※39.80402C或80420C或80415B

子宫肌瘤切除术或

子宫镜子宫肌瘤切除术*1

40.96025B麻醉恢复照护*1※41.25001C或25002C或25003C或25004C或25024C或25025C病理*142.47002C薄荷擦拭*1※43.48011C或48012C或48013C换药会阴冲洗*2选择性诊疗项目：其它医疗需要之支付标准所列项目。临床路径选择标准

临床上之变化较可预测之诊断或手术数量较多之诊断或手术收益较高之诊断或手术本医院较为擅长之诊断或手术医师有兴趣之诊断或手术保险给付机构有兴趣之诊断或手术临床路径的施行过程每日的观察与弹性调整详细的记录查觉差异及随时修正差异报表与预期成果的对照临床路径的成果报告临床路径的推广个案管理临床路径修正及医院内部管理临床路径修正之依据：藉由病人变异之分析修正临床路径。医院内部管理改善之依据：藉由系统变异及照护者变异之分析以了解医院内部管理问题并加以改善。(1)对治疗病人方面(2)医疗质量管理方面(3)发生错误时(4)对医师的管理(5)医师之间的管理医疗档案分析比较对象医院内部比较医师间比较病人特性比较量的比较人数服务量费用质的比较血液化验适应症用药审核死亡个案审核病历审核手术个案审核肿瘤个案审核论病例计酬的绩效设计从提升效率转为重视效益。由主治医师分摊财务风险。绩效总额＝医师工作量绩效核算总额节省金额＝保险给付基准金额－病