规范急诊病历管理制度

PAGE规范急诊病历管理制度一、总则（一）目的为加强急诊病历管理，提高急诊医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有从事急诊医疗工作的科室及人员，包括急诊科、各临床科室参与急诊救治的医护人员等。（三）定义急诊病历是指患者在急诊科接受紧急诊断、治疗过程中形成的医疗记录，是反映急诊医疗服务质量和医疗安全的重要依据。二、急诊病历的书写规范（一）基本要求1.急诊病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.急诊病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.急诊病历书写应当字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.急诊病历应当按照规定的格式和内容书写，由相应的医护人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）内容及格式1.首页患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、联系电话等。就诊时间：精确到分钟，记录患者到达急诊科的具体时间。病情摘要：简要描述患者的主要症状、体征、发病经过等。初步诊断：根据患者就诊时的情况，做出初步的疾病诊断。2.病程记录首次病程记录：由接诊医师在患者到达急诊科后及时完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者病情变化、诊疗措施及效果等进行及时记录。记录时间应具体到分钟，病情变化急骤时应随时记录。抢救记录：对进行抢救的患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。3.医嘱单长期医嘱单：记录医师下达的长期医嘱，包括药物治疗、检查检验、护理级别等。临时医嘱单：记录医师下达的临时医嘱，如临时用药、紧急检查等。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。4.辅助检查报告各种实验室检查、影像学检查等报告应及时粘贴或整理在病历中，并注明检查日期及结果。检查报告结果应由出具报告的医疗机构加盖专用章。5.知情同意书对患者实施特殊检查、特殊治疗、手术等操作前，应当向患者或其近亲属充分说明病情、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。知情同意书应当由患者或其近亲属签字确认，如因患者病情危急等特殊情况无法签字的，应当由其授权的人员签字，并注明关系。三、急诊病历的审核与修改（一）审核制度1.科室负责人应当定期对本科室医护人员书写的急诊病历进行审核，确保病历质量符合要求。2.医务管理部门应当不定期对急诊病历进行抽查审核，重点检查病历的书写规范、诊疗合理性、知情同意等情况。3.审核人员应当认真阅读病历内容，对存在的问题及时记录，并提出修改意见。审核意见应当以书面形式反馈给书写人员。（二）修改流程1.书写人员收到审核意见后，应当及时对病历进行修改。修改后的病历应当再次提交审核，直至审核通过。2.病历修改应当遵循本制度中关于书写规范的要求，确保修改后的病历内容准确、完整、规范。3.严禁伪造、篡改、隐匿、销毁急诊病历。如发现违反规定的行为，将按照相关法律法规严肃处理。四、急诊病历的保存与归档（一）保存期限及方式1.急诊病历应当按照国家有关规定妥善保存。门诊急诊病历保存期限不得少于15年，住院急诊病历保存期限不得少于30年。2.急诊病历应当采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。纸质病历应当按照顺序装订成册，电子病历应当按照规定的格式和要求进行存储，确保病历数据的安全、完整、可追溯。（二）归档管理1.急诊科应当设立专门的病历档案室或指定专人负责急诊病历的归档管理工作。2.病历归档应当按照时间顺序、科室分类等进行整理，确保病历查找方便、有序。3.归档后的病历应当定期进行清点、核对，防止病历丢失、损坏等情况发生。五、急诊病历的查阅与复印（一）查阅制度1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅急诊病历时，应当填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病历档案室查阅。2.查阅病历应当在指定的地点进行，查阅人员应当遵守病历查阅管理制度，不得擅自将病历带出档案室或泄露病历内容。3.医疗机构应当建立急诊病历查阅登记制度，详细记录查阅人员姓名、所在科室、查阅时间、查阅目的等信息。（二）复印制度1.患者及其近亲属、代理人有权复印或复制急诊病历。申请复印或复制病历时，应当向医疗机构提供有效身份证明，并填写复印申请表。2.医疗机构应当在收到申请后及时为患者及其近亲属、代理人复印或复制病历。复印或复制的病历应当加盖医疗机构病历管理专用章。3.医疗机构应当按照规定收取病历复印或复制费用，并出具收费票据。六、急诊病历的质量控制与考核（一）质量控制标准1.急诊病历书写应当符合本制度规定的书写规范，内容完整、准确、清晰。2.诊疗过程应当合理、规范，诊断明确，治疗措施得当，医嘱开具准确无误。3.知情同意书签署应当规范，充分告知患者病情、医疗风险等信息，并取得患者或其近亲属的书面同意。4.病历审核应当严格执行审核制度，审核意见及时反馈并督促修改，确保病历质量不断提高。（二）考核办法1.医务管理部门应当制定急诊病历质量考核标准，定期对各科室急诊病历质量进行考核评分。2.考核结果应当与科室及个人绩效挂钩，对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多