日间病历书写规范制度

PAGE日间病历书写规范制度一、总则（一）目的为规范日间病历的书写，确保病历资料的完整性、准确性、规范性和及时性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及日间诊疗活动的科室及医务人员。（三）基本原则1.遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当工整、清晰，避免涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。二、病历书写基本要求（一）病历内容1.日间病历应包括门诊病历首页、病历记录、检查检验报告、医嘱单、治疗同意书、手术同意书、麻醉同意书等相关资料。2.病历记录应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史（根据病情需要）、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划等内容。（二）书写格式1.病历首页应按照规定格式填写，确保患者基本信息准确无误。2.病历记录应按照时间顺序，采用医学术语进行书写，层次分明，逻辑清晰。3.检查检验报告应粘贴或附在病历相应位置，并注明检查检验项目、日期及结果。4.医嘱单应准确记录患者的用药、治疗等医嘱信息，包括医嘱内容、开具时间、执行者签名等。（三）书写时间1.门诊病历首页应在患者就诊时及时填写。2.病历记录应在诊疗过程中实时记录，确保记录内容与诊疗活动同步。3.检查检验报告应在出具结果后尽快归入病历。4.医嘱单应在开具医嘱后及时书写。三、病历书写具体规范（一）门诊病历首页1.患者姓名必须与身份证或其他有效证件一致，不得使用化名或昵称。姓在前，名在后，中间空一格。2.性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、电话等信息应准确填写。年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重。3.过敏史应详细记录患者对药物、食物等过敏情况，如“青霉素（+）”。4.联系人姓名、与患者关系、联系电话等信息应填写清楚，以便紧急情况下联系。（二）病历记录1.主诉应简明扼要地概括患者最主要的痛苦或不适症状、体征及持续时间。一般不超过20个字，应能准确反映疾病的主要特征。2.现病史详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、主要症状的特点、病情的演变、伴随症状、诊疗经过等。应重点突出，避免繁琐冗长，可按时间顺序分段叙述。3.既往史记录患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。对于重要疾病应详细记录疾病名称、诊断时间、治疗情况等。4.个人史记录患者的个人生活习惯、职业、嗜好等情况，如吸烟、饮酒情况等。女性患者应记录月经史，格式为“初潮年龄绝经年龄（或经期/周期）”。5.家族史询问患者家族中与患者疾病相关的遗传病史、传染病史等。重点记录家族中是否有类似疾病患者，以及疾病的遗传方式等。6.体格检查应按照系统顺序进行全面、细致的检查，记录检查结果。检查结果应客观、准确，避免主观臆断。对于重要阳性体征和阴性体征应详细记录。7.辅助检查记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果。检查报告应注明检查日期、检查项目、检查机构等信息。对于异常结果应进行重点标注，并结合临床进行分析。8.初步诊断根据患者的临床表现、辅助检查结果等，做出初步诊断。诊断应明确、规范，符合医学诊断标准。对于一时难以明确诊断的，应列出可能的诊断，并在后续诊疗过程中进一步观察和排查。9.诊疗计划根据初步诊断制定相应的诊疗计划，包括进一步检查、治疗方案、用药计划等。诊疗计划应具有针对性和可操作性，明确各项诊疗措施的时间安排和预期效果。（三）检查检验报告1.各类检查检验报告应按照规定格式打印或书写，内容完整，包括检查检验项目、结果、单位、参考值范围等。2.报告应由具备相应资质的检查检验人员签字，并加盖检查检验科室专用章。3.对于异常检查检验结果，应在报告上注明“异常”字样，并进行简要分析和建议复查时间。4.检查检验报告应及时归入病历，不得遗失或延误。（四）医嘱单1.医嘱内容应准确、清晰，包括药物名称、剂型、剂量、用法、用药时间等。2.医嘱应按照药物治疗、检查检验、护理等类别分别书写，不得混淆。3.长期医嘱应注明起始日期和时间，停止医嘱时应注明停止日期和时间，并在医嘱单上签名。4.临时医嘱应注明开具时间，并及时执行，执行者应在医嘱单上签名。5.医嘱变更时，应在原医嘱下方用红笔注明变更内容，并签名。四、病历质量控制（一）质量监控组织成立病历质量控制小组，由医院医疗管理部门负责人、各临床科室主任、护士长及资深医务人员组成。负责制定病历质量控制标准，定期对病历质量进行检查和评估。（二）质量控制标准1.病历内容完整，各项记录准确、规范，无缺项、漏项及错别字。2.病历书写及时，符合规定时间要求。3.诊断明确，治疗方案合理，医嘱执行及时、准确。4.检查检验报告齐全，与病历记录相符，结果分析合理。5.病历书写工整，字迹清晰，无涂改、刮擦现象。（三）质量检查与评估1.病历质量控制小组定期对归档病历进行随机抽查，每月至少检查[X]份病历。2.按照质量控制标准对病历进行评分，分为优秀、合格、不合格三个等级。评分结果纳入科室和个人绩效考核。3.对于存在质量问题的病历，及时反馈给责任科室和个人，要求限期整改。整改后再次进行检查评估，直至病历质量符合要求。五、病历保管与借阅（一）病历保管1.病历由各科室指定专人负责保管，建立病历保管登记制度，记录病历的出入库时间、患者姓名、病历号等信息。2.病历应存放在专门的病历柜中，保持清洁、整齐，防止病历损坏、丢失。3.住院病历应在患者出院后[X]个工作日内整理归档，门诊病历应定期装订成册，归档保存。4.病历保存期限按照国家相关法律法规执行，一般不少于[X]年。（二）病历借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历时，应填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等内容。2.申请表经科室主任签字同意后，到医院病案管理部门办理借阅手续。3.借阅病历应在规定期限内归还，不得转借他人。归还时应进行认真核对，确保病历完整无损。4.病案管理部门应定期对病历借阅情况进行统计和分析，发现问题及时处理。六、病历保密与安全（一）病历保密1.医务人员应严格遵守医疗保密制度，保护患者的隐私。未经患者同意，不得擅自将患者病历信息泄露给他人。2.在医疗活动中，涉及患者隐私的讨论应在适当的场合进行，避免无关人员在场。3.对于因工作需要查阅患者病历的人员，应严格限定查阅范围，不得随意扩大。（二）病历安全1.加强病历保管场所的安全防范措施，安装必要的防盗、防火、防潮等设备。2.对电子病历系统应采取安全防护措施，设置用户权限，防止病历信息被非法篡改或泄露。3.定期对病历进行备份，防止因意外事件导致病历数据丢失。七、培训与考核（一）培训1.医院定期组织病历书写规范培训，培训对象包括全体医务人员。2.培训内容包括病历书写基本要求、具体规范、质量控制标准等。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析等多种形式，提高培训效果。（二）考核1.建立病历书写考核制度，定期对医务人员的病历书写能力进行考核。2.考核内容包括病历书写质量、书写速度