《内科护理》课件-第3章 第05节 冠心病病人的护理

第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理重点和难点重点发病机制、并发症、药物治疗难点危险因素、临床表现、辅助检查治疗要点、护理措施、健康指导概述三支病变右冠状动脉左冠状动脉前降左冠状动脉回旋支冠脉解剖图概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，与冠状动脉功能性改变（痉挛）所致者统称冠状动脉性心脏病简称冠心病。概念亦称缺血性心脏病。冠心病多发生于40岁以上人群，男性多于女性，脑力劳动者较多，欧美国家的发病率高于我国。但八十年代以来，我国心血管病发病率和死亡率呈逐年上升趋势。2011年资料显示，我国冠心病死亡人数已列世界第二位。概述流行病学特点【病因与发病机制】病因主要危险因素血脂异常吸烟糖尿病和糖耐量异常

年龄性别高血压年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后患病可增加【病因与发病机制】不能改变的因素性别

年龄病因血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。【病因与发病机制】病因高血压：冠脉硬化者60-70%都有高血压，控制高血压可以减少冠心病的发病。【病因与发病机制】病因吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成。吸烟者发病率和病死率增高2-6倍。【病因与发病机制】病因糖尿病和糖耐量异常：加快动脉硬化，血栓形成和引起动脉栓塞。更易发生心肌梗死。【病因与发病机制】病因肥胖：超重＞10%为轻，20%为中，30%为重。大于20%以上易患本病缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐【病因与发病机制】次要危险因素：病因遗传因素：一家人长期共同生活，在为人处世的性格上也差不多。A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人。【病因与发病机制】病因次要危险因素：高血压冠心病的危险因素----可以改变/控制的因素【病因与发病机制】饮食口味重缺乏运动糖尿病病因“内皮损伤反应学说”本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，动脉对内膜损伤作出的反应为---炎症-纤维增生，结果导致动脉粥样硬化。【病因与发病机制】发病机制动脉壁结构示意图动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变（斑块钙化、斑块破裂出血、血栓形成）3类变化。【病因与发病机制】发病机制

动脉粥样硬化的进程

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

内皮功能不全【病因与发病机制】无症状型冠心病心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型【冠心病临床分型】根据病理解剖和病理生理变化分类【冠心病临床分型】根据发病特点和治疗原则进行分类慢性冠脉病稳定型心绞痛缺血性心肌病隐匿性冠心病急性冠脉综合征不稳定型心绞痛冠心病猝死非ST段/ST抬高性心肌梗死一、心绞痛概述

心绞痛：是指由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、短暂的缺血缺氧而引起的、以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。概念稳定型心绞痛不稳定型心绞痛概述

由于冠脉粥样硬化致冠脉狭窄或阻塞，冠脉血流减少、扩张性减弱，当心脏负荷突然增加，心肌耗氧量增加，冠脉供血不能满足心肌代谢需求，心肌缺血缺氧所致。

由于冠脉内不稳定粥样斑块继发斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、斑块表面有血小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛等，使心肌血液明显下降，导致缺血性心绞痛，劳力负荷终止后胸痛并不缓解。心绞痛分型稳定型不稳定型【发病机制】冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛【发病机制】供求之间矛盾加深导致心绞痛心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少【护理评估】高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖。劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速。年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格。健康史症状：发作性胸痛1.部位2.性质3.诱因4.持续时间5.缓解方式胸骨体中上段后或心前区为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷3-5分钟停止活动含服硝酸甘油迅速缓解【护理评估】身体状况疼痛部位疼痛部位【护理评估】身体状况体征：面色苍白皮肤发冷血压升高心率加快发作时【护理评估】记忆：平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心率加快血压升。身体状况心电图(ECG)----发现、诊断心绞痛最常用检查方法1.静息心电图2.运动负荷试验3.24小时动态心电图

发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置发作后恢复正常【护理评估】辅助检查【护理评估】稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV超声心动图检查放射性核素检查冠状动脉造影诊断“金标准”核素201TI铊，反映心肌缺血反映缺血区心室壁运动情况【护理评估】辅助检查【护理评估】冠状动脉造影辅助检查左冠状动脉显影【护理评估】辅助检查【护理评估】【护理评估】治疗原则及主要措施避免诱因改善冠脉血供减少心肌耗氧、减轻症状治疗动脉粥样硬化，预防心肌梗死和猝死提高生活质量治疗原则1.发作时治疗立即休息；给氧2-4L/min。药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。①硝酸甘油：1－2min内显效②硝酸异山梨酯：2－5min显效扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量。

扩张周围血管，减轻心脏负荷。

【护理评估】治疗原则及主要措施2.缓解期治疗控制危险因素，避免诱因。药物治疗：使用预防心绞痛发作的药物。β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）硝酸酯制剂（硝甘、硝酸异山梨酯）钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米）抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）【护理评估】治疗原则及主要措施β受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞【护理评估】治疗原则及主要措施钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选。抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成。【护理评估】治疗原则及主要措施2.缓解期治疗非药物治疗：运动：合理运动可减轻心肌缺血。手术：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；冠状动脉旁路移植手术（CABG）。增强型体外反搏治疗：减少心绞痛发作。【护理评估】治疗原则及主要措施【护理评估】经皮冠状动脉介入治疗主动脉—冠状动脉旁路移植【护理评估】思考题疑为冠心病心绞痛最可靠的确诊手段为A．静息心电图B．动态心电图C．超声心动图D．心肌酶学检查E．冠状动脉造影答案：E思考题冠状动脉粥样硬化性心脏病的饮食：A、低胆固醇、高纤维素、低盐、少饮酒B、低动物蛋白、低胆固醇、少糖少盐、适量蛋白C、低盐、低脂肪、高蛋白、高糖D、低盐、低脂肪、低蛋白、高维生素E、高糖、高脂肪、高维生素、适量蛋白质答案：B思考题心绞痛发作的典型部位A、心尖部B、心前区C、剑突附近D、胸骨体中上段之后E、胸骨体中下段之后答案：D思考题典型心绞痛不发生于A、卧床时B、受冷时C、情绪激动时D、饱餐时E、吸烟时答案：A思考题下列不属于冠心病的危险因素A、高血压B、高血脂C、高血糖D、高体重E、高身长答案：E思考题心绞痛预后最差的冠状动脉病变是

A．右冠状动脉

B．左冠状动脉回旋支

C．右冠状动脉后降支

D．左冠状动脉主干

E．左冠状动脉前降支

答案：D观看视频二、急性心肌梗死观看视频心梗发作时咳嗽能救命吗？心梗发作时，哪些不能做？冠状动脉供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久缺血心肌坏死概述概念概述持久的胸骨后剧烈疼痛。发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高。心电图进行性改变。发生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗死（AMI）临床表现【病因和发病机制】发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血用力大便晨6时至12时，交感↑饱餐特别大量脂肪餐休克、脱水、出血【病因和发病机制】【病因和发病机制】

一旦血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生AMI。【护理评估】家族史及相关疾病史心绞痛前驱症状诱发因素：情绪激动、饱餐健康史发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。【护理评估】身体状况先兆1.疼痛为最早出现的最突出的症状【护理评估】症状部位性质程度时间处理胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂压榨样痛或紧缩感，常伴有濒死感更严重持续更长休息或口服硝酸甘油无效身体状况【护理评估】2.全身症状：发病1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。症状身体状况【护理评估】3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。症状身体状况【护理评估】4.心律失常：以室性期前收缩最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。室性期前收缩症状身体状况【护理评估】5.休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。症状身体状况【护理评估】6.心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。症状记忆：疼痛发热心过速恶心呕吐心失常低压休克心衰竭身体状况【护理评估】心浊音界增大。心率增快或减慢，血压下降。心尖区第一心音减弱。可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。体征身体状况心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症0%20%40%60%80%100%最常见少见1%-6%5%-20%10%乳头肌功能失调或断裂【护理评估】并发症记忆：心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨，乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症身体状况心电图检查

实验室检查冠状动脉造影放射性核素检查超声心动图【护理评估】辅助检查【护理评估】异常T波ST上移病理性Q波ST恢复，T波倒置心电图特征性改变实验室检查：血肌红蛋白增高--最早出现肌钙蛋白（cTn）I或T出现和增高--特异性强血清心肌酶高CK↑血液检查：WBC↑、ESR加快、CRP↑【护理评估】辅助检查【护理评估】心肌酶出现高峰降至正常特异性肌红蛋白2h内（最早）12h24-48h肌钙蛋白I(cTnI)3-4h11-24h7-10天最敏感肌钙蛋白T(cTnT)3-4h24-48h10-14天肌酸激酶同工酶CK-MB4h内16-24h3-4天辅助检查超声心动图：判断有无室壁瘤和乳头肌功能失调。

【护理评估】辅助检查【护理评估】治疗原则：恢复心肌再灌注防止梗死面积扩大保护和维持心脏功能防治并发症治疗原则及主要措施1.一般治疗卧床休息给氧严密监护【护理评估】治疗原则及主要措施哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。必要行心肌再灌注。2.解除疼痛【护理评估】治疗原则及主要措施3.心肌再灌注【护理评估】冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内

闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注冠状动脉旁路移植术治疗原则及主要措施溶栓治疗：只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗口：起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。【护理评估】治疗原则及主要措施溶栓治疗作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

【护理评估】个/1000例次溶栓时间就是心肌！心肌就是生命！【护理评估】距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大。治疗原则及主要措施溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通【护理评估】治疗原则及主要措施溶栓常用药物及用法：尿激酶：静脉给药，100-150万U，30min-1h滴注完。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg【护理评估】治疗原则及主要措施紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

【护理评估】治疗原则及主要措施【护理评估】4.消除心律失常频发室早或室性心动过速:利多卡因iv；5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgiv2-3度AVB时用临时心脏起搏治疗原则及主要措施5.抗休克治疗①扩容：低右iv10-20ml/min②血管活性药：升压药：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠。③纠正酸中毒，补液【护理评估】先扩容再使用血管扩张剂！！治疗原则及主要措施6.治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂—减轻后负荷心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂。【护理评估】治疗原则及主要措施7.其他抗凝疗法：低分子肝素、阿司匹林抗血小板：氯吡格雷β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂—改善血流动力学极化液疗法：利于心肌收缩，减少心律失常【护理评估】治疗原则及主要措施【常用护理诊断/问题】急性疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关恐惧与心绞痛发作、濒死、监护环境等有关潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死知识缺乏：缺乏冠心病的预防保健知识【护理目标】病人胸痛逐渐减轻或消失病人活动能力和耐力逐渐增强病人情绪能够逐渐稳定，配合治疗病人未发生并发症，或出现后能及时处理病人能够了解疾病知识【护理措施】1.休息与活动心绞痛发作时，立即停止活动，就地休息、给氧；避免用力排便、精神紧张、进食过饱。AMI者12ｈ内绝对卧床休息，24ｈ床上肢体活动；第3天病房内走动；第4～5天逐渐增加活动。一般护理2.吸氧：

鼻导管吸氧，氧流量为2～4L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。【护理措施】一般护理3.饮食护理最初2～3日应以流质为主。低钠、低脂、低胆固醇、富含维C、清淡易消化，少量多餐，避免过饱多食新鲜蔬菜、水果，适量摄入粗纤维食物。保持大便通畅。【护理措施】一般护理4.保持大便通畅

多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。【护理措施】一般护理心绞痛者观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式；描记心电图，持续心电监测，严密监测心率、心律、血压变化等。AMI立即送入CCU，连续监测心电图、血压和呼吸等，备好急救物品，发现危险性心律失常，立即报告医生，协助抢救。【护理措施】病情观察观察并发症，防止电解质或酸碱平衡失调。AMI溶栓后心电监护，发现室性心律失常、严重房室传导阻滞时，立即报告医生。【护理措施】病情观察硝酸酯制剂：不良反应有面部潮红、头晕、头部胀痛、心悸、心动过速等；静滴时控制滴速，监测血压变化。【护理措施】用药护理β受体拮抗剂：与硝酸酯类合用时要减小剂量，以免直立性低血压；避免突然停药；监测血压、心率；低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度或二度以上房室传导阻滞者不宜使用。【护理措施】用药护理溶栓治疗护理：询问有无溶栓禁忌证，协助做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查。观察溶栓药物不良反应，如过敏反应、出血。【护理措施】用药护理注意溶栓治疗是否成功：①胸痛2h内基本消失。②心电图ST段于2h内回降大于50%。③2h内出现再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。【护理措施】用药护理其他：他汀类药物应用时严密监测肝功能。吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。【护理措施】用药护理1.疾病知识指导指导病人避免各种诱发因素，如情绪激动、过度劳累、饱餐、用力排便、寒冷刺激等；劳力性心绞痛者预防用药，如就餐、外出、排便等活动前含服硝酸甘油。指导心肌梗死病人自我心理调适，保持良好心态，保证充足睡眠，积极预防再次梗死和其他心血管事件。

【护理措施】健康指导2.饮食指导指导病人合理膳食，低热量、低脂、低胆固醇、低盐多食新鲜蔬菜、水果及粗纤维食物少量多餐，控制总热量戒烟限酒，忌浓茶、咖啡、辛辣等预防肥胖，避免再发【护理措施】健康指导3.心理指导理解并指导病人保持乐观、平和的心态，正确对待病情。鼓励家属为病人创造良好的生活环境，避免过度劳累和情绪紧张。能够得到工作单位领导和同事的支持。【护理措施】健康指导4.康复运动指导根据病人活动能力制定活动计划，鼓励病人适当参与运动，提高活动耐力。以有氧运动为主，循序渐进，运动强度和时间以不引起冠心病发作为度。经过2～4个月康复训练后，酌情恢复部分工作，逐渐恢复全天工作，应避免精神紧张或工作量过大。【护理措施】健康指导5.用药指导指导病人遵医嘱服药，不擅自增减药量。学会自我监测药物的不良反应。随身携带硝酸甘油以急救。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效；药瓶开封后每6个月更换1次，确保疗效。教会病人测脉搏、血压，告知遵医嘱用药的重要性，定期电话随访，提高用药依从性。【护理措施】健康指导病情监测指导教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法；如连续含服硝酸甘油3次仍不缓解、心绞痛发作频繁、程度加重、持续时间延长，立即护送就医。有些心绞痛、心梗发作时，表现为牙痛、上腹痛等，为防止误诊，先按心绞痛发作处理并及时就医。【护理措施】健康指导病情监测指导告知病人定期复查心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。AMI是心脏性猝死的高危因素，教会家属心肺复苏以备急用。【护理措施】健康指导胸痛减轻或消失。活动能力和耐力逐渐增强。情绪逐渐稳定，配合治疗。发生并发症，或出现后能及时处理。了解疾病知识，主动参与制定康复计划。【护理评价】鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛部位胸骨上、中段之后相同但可在较低位置或上腹部性质压榨性或窒息性相似。但更剧烈诱因劳累、激动、受寒、饱食等不常有时限短，1—5分或15分以内长，数小时或1-2d频率

频繁发作不频繁硝酸甘油疗效

显著缓解作用较差气喘或肺水肿

极少常有血压

升高或无显著改变常降低，甚至休克心绞痛和AMI的鉴别要点观看视频突发心梗，咳嗽是否可自救？思考题急性心肌梗死最常见的病因为A．冠状动脉栓塞B．冠状动脉炎C．冠状动脉先天畸形D．冠状动脉痉挛E．冠状动脉粥样硬化答案：E思考题急性心肌梗死患者应避免用力排便，其目的主要是防止A、用力过度引起虚脱B、腹压加剧导致呕吐C、血压陡升致脑溢血D、诱发心律失常致猝死E、血流加速引起脑梗塞答案：D思考题急性心肌梗死与心绞痛疼痛的主要区别A、心肌梗死疼痛程度重，持续30分钟以上B