《内科护理》课件-第5章 第03节 尿路感染病人的护理

第三节尿路感染病人的护理泌尿系统疾病病人的护理重点和难点重点难点发病机制、药物治疗临床表现、治疗原则概述

尿路感染是指各种病原微生物（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。概念概述上尿路下尿路上尿路感染肾盂肾炎输尿管炎下尿路感染膀胱炎尿道炎分型概述(1)未婚少女2%(2)已婚女性5%(3)孕妇细菌尿7%(4)老年男、女性，多无症状10%女性多见---尿道短、直、宽---尿道开口靠近阴道口和肛门尿路感染的发生率概述本病多为细菌直接引起的尿路炎症。【病因及发病机制】致病菌肠道G－杆菌大肠杆菌约占80％~90%绿脓杆菌尿路器械检查、导尿后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者柠檬色和白色葡萄球菌性生活活跃妇女。真菌感染糖尿病及免疫功能低下者【病因及发病机制】感染途径正常尿道口少量细菌细菌由尿道进入膀胱输尿管炎肾盂肾炎导尿、膀胱镜检抵抗力↓上行感染(逆行感染)：最常见血行感染：较为少见，不及10%，多见新生儿，细菌经血流到达肾脏（败血症）淋巴管感染：更为少见直接感染：罕见，外伤或邻近肾脏的脏器有感染，细菌直接侵入肾脏【病因及发病机制】感染途径1.尿液梗阻【病因及发病机制】易感因素结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤尿液排出不畅、尿潴留细菌在局部大量繁殖引起感染2.膀胱输尿管反流【病因及发病机制】易感因素输尿管壁内段及膀胱开口粘膜形成屏障尿液从膀胱输尿管口反流至输尿管、肾盂细菌在局部定植，引起感染3.机体免疫力低下：长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、慢性病、艾滋病等。【病因及发病机制】易感因素4.性别和性活动女性尿道短而直，尿道口离肛门近，易被细菌污染。性生活，将尿道口周围的细菌挤压入膀胱。前列腺增生致尿路梗阻—老年男性易患尿路感染。包茎、包皮过长。【病因及发病机制】易感因素5.医源性因素：留置导尿管、膀胱镜检查、尿道扩张等。【病因及发病机制】易感因素

细菌→→→尿道→→→尿感

细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是其尿感的重要致病力。【病因及发病机制】细菌致病力尿路通畅时，尿液能冲走绝大部分细菌男性排尿时前列腺液有杀菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA尿液含高浓度尿素和有机酸，pH值低【病因及发病机制】机体防御功能感染出现后，白细胞起到清除细菌作用输尿管膀胱连接处的活瓣防止尿液、细菌进入输尿管有无尿路感染史有无慢性疾病或其他基础疾病性生活情况有无泌尿系统器械检查及留置导尿等【护理评估】健康史【护理评估】身体状况膀胱炎和尿道炎急性、慢性肾盂肾炎无症状性细菌尿并发症占尿路感染的60％表现：尿频、尿急、尿痛、小腹不适，无明显全身感染症状，少数出现腰痛、发热，＜38℃。尿液浑浊，有异味，尿检异常：常有白细胞尿，30%有血尿。致病菌多为大肠杆菌，约为75％。【护理评估】身体状况膀胱炎和尿道炎膀胱刺激征常见的临床类型。由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。【护理评估】身体状况急性肾盂肾炎（1）全身表现：起病急、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、体温＞38℃。（2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛，排尿困难，下腹部不适，腰痛。（3）体征：肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。【护理评估】身体状况急性肾盂肾炎临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。可发展为慢性肾衰。【护理评估】身体状况慢性肾盂肾炎(1)尿细菌(＋),尿感症状(－)(2)发病率:随年龄增长而增加，>60岁妇女达10%(3)菌尿可来自膀胱或肾(4)致病菌：大肠埃希菌多见(5)孕妇（5%），不治疗20%会发展为急性肾盂肾炎【护理评估】身体状况无症状细菌尿肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出。肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显，向健侧弯腰时疼痛加重。【护理评估】身体状况

并发症病例女性，怀孕6个月，“尿频、尿急、尿痛半个月，高热、畏寒2天”。半个前有症状，未治疗，入院前2天出现高热、畏寒2天，伴腰痛，血常规2万，尿常规：白细胞满视野、成团分布，镜个血尿（这类病人还需血培养）——基本可确诊。经治疗三天后症状消失，体温正常，二周后出院。1.尿液检查（1）尿常规尿蛋白：(-)～(±)尿白细胞：有症状的尿液常有脓尿，亦称WBC尿

WBC≥5/HP(清洁尿沉渣)WBC≥8×106/L(血细胞计数板计数)更准确镜下血尿：（+）【护理评估】辅助检查1.尿液检查（2）尿细菌学检查涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片→确定致病菌→早期选择合适抗生素【护理评估】辅助检查菌尿:细菌≥20个/HP阳性符合率>90%1.尿液检查（2）尿细菌学检查细菌培养：采集清洁中段尿或膀胱穿刺尿行细菌培养。清洁中段尿计数标准：【护理评估】辅助检查①尿≥105/ml：阳性（真性菌尿）②104-105/m：可疑，需复查③<104/ml：污染可能耻骨上膀胱穿刺细菌定性培养：有细菌生长，即为真性菌尿。【护理评估】辅助检查假阳性见于：a.中断尿收集不规范,标本被白带污染b.尿标本在室温放置>1小时c.接种和检验的技术错误

假阴性见于：a.近7天内用过抗生素b.尿液在膀胱内停留<6小时，细菌没有充分的时间繁殖c.收集中段尿时，消毒液不慎混入尿标本内【护理评估】辅助检查尿细菌培养【护理评估】收集标本注意事项停抗生素5天后或用药前尿存留膀胱6-8小时，清晨第一次尿尿在1小时内送检清洁外阴，无菌取中段尿

2.血液检查：血常规：WBC

，ESR，CRP肾功能：小管：浓缩功能，酸化功能，小球：GFR。【护理评估】辅助检查3.影像学检查：目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，X线，CT，IVP（静脉肾盂造影）【护理评估】辅助检查IVP指征：

女性：反复发作

疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎

感染持续存在，对治疗反应差

男性：首次尿感应作IVP

幼童：反复发作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行【护理评估】辅助检查静脉肾盂造影观看视频原则：尿培养：治疗前先做尿培养＋药敏药敏：按药敏治疗无药敏，首选对G－杆菌有效的抗生素祛诱因：祛除促发感染的因素如阻塞、神经原性膀胱、结石等随诊【护理评估】治疗原则与主要措施1.急性膀胱炎

单剂量疗法：磺胺类、碳酸氢钠、氧氟沙星、阿莫西林。短疗程疗法：磺胺类、喹诺酮类、头孢类抗生素，连用3天，约90％病人治愈。【护理评估】治疗原则与主要措施2.肾盂肾炎首次发病，致病菌80%为大肠杆菌，留尿后，立即治疗。首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，72h起效，无需换药。无效果，更换抗生素。【护理评估】治疗原则与主要措施2.肾盂肾炎

病情较轻者：口服，疗程10～14d。药物：喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类。治疗14d，90%可治愈。若尿菌仍为阳性，继续治疗4-6周。【护理评估】治疗原则与主要措施2.肾盂肾炎

严重感染：住院，静脉给药。药物：氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、左氧氟沙星等，必要时联合用药。先静脉注射，症状消失后改口服，治疗14天。【护理评估】治疗原则与主要措施3.无症状性菌尿：根据药敏，短疗程用药，如治疗后复发，长程低剂量抑菌疗法。①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗；②学龄前儿童要治疗；③老年人不予治疗，治疗与寿命无关；④尿路异常：纠正异常【护理评估】治疗原则与主要措施4.留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因。有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式。无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。【护理评估】治疗原则与主要措施①见效：治疗后—尿菌(-)②治愈:

完成疗程后:—尿菌(-)—停药1周和1月—尿菌(-)③治疗失败:治疗后—菌尿(+),或复发

【护理评估】疗效评定标准主要功效：急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染；慢性非细菌性前列腺炎。【知识拓展】三金牌三金片化学成分：金樱根、菝葜、羊开口、金沙藤、积雪草。药理作用：抗菌，抗炎，消肿，清热，利尿，镇痛，抗氧自由基，提高机体免疫力等。【知识拓展】三金牌三金片复方石韦胶囊用于小便不利，尿频，尿急，尿痛，下肢浮肿等症；也可用于急慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，膀胱炎。盐酸米诺环素胶囊用于因葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌、梅毒螺旋体及衣原体等对本品敏感的病原体引起的感染。【知识拓展】同类药盐酸黄酮哌酯片适用于前列腺炎、膀胱炎、尿道炎等疾病引起的尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿失禁症状。肾舒颗粒清热解毒，利水通淋。用于尿道炎，膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎。【知识拓展】同类药【预后】易感因素:非复杂性>复杂性治疗的及时,有效,恰当:急性>慢性影响预后的因素①急性非感染性尿感90%可治愈。②急性复杂性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。③演变为慢性肾盂肾炎。【常用护理诊断/问题】排尿障碍与炎症刺激膀胱有关体温过高与急性肾盂肾炎发作有关潜在并发症肾乳头坏死、肾周脓肿【护理目标】

尿路刺激症状能够逐步改善。急性发作期：尽量卧床休息，采取舒适的体位缓解疼痛。缓解期：鼓励病人参与力所能及的活动。1.休息与活动急性发作期：尽量卧床休息，采取舒适的体位缓解疼痛。缓解期：鼓励病人参与力所能及的活动。【护理措施】一般护理2.饮食护理给予清淡、易消化、营养丰富的食物。嘱病人多饮水、勤排尿，饮水量在2000ml/d以上。通过静脉输液增加尿量，达到冲洗尿路、促进细菌和炎性分泌物排泄的目的。避免睡前饮水量过多，以免影响休息。【护理措施】一般护理观察寒战、高热、剧烈腰痛、腹痛、血尿，及严重肾绞痛。观察肾乳头坏死和肾周围脓肿等并发症。监测尿液检查、肾功能和肾区CT、B超检查结果。【护理措施】病情观察应用抗菌药前或停用抗菌药5日后，留取尿标本。采集清晨第1次（尿液停留膀胱6～8h以上）清洁、新鲜中段尿液送检。留取尿液时严格无菌操作，充分清洁外阴、包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，并在l小时内送检。尿标本中勿混入消毒药液，女病人留尿时注意勿混入白带。【护理措施】尿培养标本采集口服复方磺胺甲恶唑期间，要饭后服用并多饮水，同时服用碳酸氢钠，可增强疗效、减少磺胺结晶形成。喹诺酮类可引起轻度消化道反应、皮肤瘙痒等，儿童及孕妇忌用。氨基糖苷类抗生素，对肾和听神经有损害，肾功能减退者不宜使用。【护理措施】用药护理对症状较轻者，耐心地做好解释工作，鼓励坚持治疗。对症状明显者，积极主动关心病人，排尿时保持环境安静，以减轻其焦虑，缓解尿路刺激征。鼓励家人的理解、配合和支持病人，积极配合治疗和护理。【护理措施】心理护理1.疾病知识指导向病人及家属讲解本病的病因、预防、主要表现、治疗原则及可治愈性。指导病人正确留取尿标本。【护理措施】健康指导2.生活方式指导保持良好的卫生习惯，学会正确清洁外阴的方法。女病人月经期间增加外阴清洗次数，保持外阴清洁干燥。平时多饮水、勤排尿、不憋尿，多运动，劳逸结合。注意营养均衡饮食，增强机体抵抗力。与性生活有关者，指导其性交后即排尿。【护理措施】健康指导3.用药指导强调规律服药的重要性。遵医嘱按时按量服药。不可随意增减药量、漏服、补吃上次剂量或突然停药。【护理措施】健康指导【预防】①多饮水、勤排尿；②注意阴部清洁；③尽量避免使用尿路器械；④去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药；⑤膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯。【护理评价】尿路刺激症状逐步得到改善和痊愈。体温逐渐恢复正常。未发生并发症，或并发症得到了及时发现和控制。病人是否：尿路刺激征腰痛血尿全身症状肋脊角压痛/叩痛实验室检查急性肾盂肾炎有有可有有有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能↓，可恢复膀胱炎有无30％可有可无无尿WBC↑，血培阴性，尿培养阳性无症状细菌尿无无无无无仅有细菌尿比较鉴别【护理评估】思考题尿路感染的主要致病菌是A.小肠杆菌B.绿脓细菌C.感冒病毒D.大肠杆菌E.结核菌答案：D思考题对鉴别上、下尿路感染最有意义的是A．中段尿细菌培养阳性B．尿路刺激症状

C．畏寒、发热、腰痛

D．肾小管浓缩功能正常E．尿中白细胞管型答案：E思考题女，突发膀胱刺激症状伴血尿，无发热及腰痛。应先考虑A．急性膀胱炎B．急性肾盂肾炎C．泌尿系结核D．膀胱