医院信息系统安全管理实施细则

医院信息系统安全管理实施细则一、引言随着医疗信息化深度推进，医院信息系统（含HIS、EMR、LIS、PACS等）承载着患者诊疗数据、医疗业务流程、财务管理等核心业务，其安全稳定运行直接关系医疗质量、患者隐私及医院合规运营。为落实《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》及医疗卫生行业规范要求，结合医院业务场景，特制定本细则，旨在构建“技术防护+管理规范+人员保障”的立体化安全体系，保障系统保密性、完整性、可用性。二、总体要求（一）安全目标保障医院信息系统稳定运行，防止数据泄露、篡改、丢失，满足网络安全等级保护（等保）要求，支撑医疗业务连续性。（二）遵循原则预防为主：通过技术加固、制度约束提前规避风险，降低安全事件概率。分级保护：根据数据敏感度、系统重要性实施差异化安全策略，核心系统（如EMR）从严管控。全员参与：信息安全是全员责任，从管理层到一线医护、行政人员均需遵守安全规范。合规导向：严格遵循国家法律法规及行业标准，定期开展合规性自查。三、组织与职责（一）管理组织架构成立医院信息安全管理领导小组，由分管信息化的副院长任组长，成员包括信息科、医务科、护理部、财务科、审计科负责人。领导小组统筹安全战略规划、重大事件决策、资源调配；下设信息安全管理工作组，由信息科技术骨干、业务部门安全员组成，负责策略制定、技术实施、日常运维、员工培训。（二）部门职责分工信息科：负责技术安全防护（防火墙配置、漏洞修复）、安全设备运维、数据备份恢复、安全事件监测与处置。医务科/护理部：负责医疗数据合规使用（科研数据脱敏审批）、医护操作规范监督（电子病历权限管理）。财务科：保障安全建设与运维资金（等保测评、设备采购），监督资金合规性。审计科：定期开展内部审计，核查权限分配、日志审计等流程合规性。业务科室：指定安全员，落实终端管理（禁止私装软件）、账号保管，及时报告安全异常（系统报错、可疑邮件）。四、技术安全管理（一）网络安全1.边界防护：在网络边界部署下一代防火墙，开启入侵防御（IPS）、恶意代码拦截功能，定期更新病毒库、攻击特征库；对外服务系统（互联网医院、预约平台）部署Web应用防火墙（WAF），防护SQL注入、XSS攻击。2.内部隔离：采用VLAN划分核心业务区（HIS、EMR服务器）、办公区、互联网区，业务区与办公区部署网闸，仅开放必要端口（如挂号、收费端口），禁止办公终端直连核心数据库。3.无线安全：关闭公共WiFi默认SSID广播，启用WPA2-Enterprise认证（结合域账号体系），仅允许医疗移动终端（PDA、护理车）接入业务无线，禁止私接无线路由器。（二）系统安全1.服务器安全：核心服务器采用双机热备或集群部署，配置冗余电源、链路；每月开展漏洞扫描，高危漏洞24小时内修复（紧急漏洞4小时响应）；服务器登录启用多因素认证（密码+U盾），操作日志留存6个月。2.终端安全：办公、医疗终端安装终端安全管理系统，强制开启杀毒、防火墙，禁止私装无关软件（游戏、破解工具）；移动终端（医生工作站笔记本）启用全盘加密（BitLocker），外出办公需申请VPN权限，仅访问授权资源。3.第三方系统安全：合作第三方系统（医保接口、检验外包系统）实施最小权限访问，定期安全评估（每年1次），签订安全责任协议（明确数据泄露赔偿责任）。（三）数据安全1.数据加密：核心数据（病历、基因数据）在传输（TLS1.3协议）和存储（数据库透明加密）环节双重加密；敏感字段（身份证号、银行卡号）前端脱敏（隐藏中间位）。2.备份与恢复：核心业务数据（HIS、EMR）每天增量备份、每周全量备份，备份数据异地存放（另一院区或云存储），与生产环境物理隔离；每季度开展恢复演练，验证数据完整性、可用性，结果存档。3.数据脱敏与共享：科研、教学使用患者数据需经医务科审批，且数据脱敏处理（去除个人身份信息）；与外部机构共享数据（医联体协作）时，签订共享协议，明确用途、保密义务。五、数据安全管理（一）数据分类分级结合《医疗卫生机构数据安全管理指南》，将数据分为三级：核心数据：患者诊疗记录、电子病历、基因数据、财务核心数据，需最高等级防护。重要数据：医疗设备运行数据、科研项目数据、员工敏感信息，需严格访问控制。一般数据：办公文档、公开宣传资料，需基础安全防护。（二）访问控制管理1.权限分配：遵循最小权限原则（医生仅访问本科室病历，财务仅操作财务模块）；采用角色-权限模型，新员工入职时配置权限，调岗同步更新，离职24小时内注销账号。2.账号管理：禁止共享账号，所有操作对应个人账号（便于追溯）；密码复杂度要求：长度≥8位，含大小写字母、数字、特殊字符，每90天强制更换。（三）数据使用合规2.外部合作：向保险公司、科研机构提供数据时，签订数据使用协议，明确用途、保密义务、违约责任；跨境数据传输需通过国家网信部门安全评估。六、人员安全管理（一）安全培训1.全员培训：新员工入职培训包含信息安全模块（《医院信息安全手册》学习），每年组织全员安全意识培训（钓鱼邮件识别、终端操作、隐私法规），培训后考试上岗。2.技术培训：信息科人员每年参加至少2次外部安全培训（等保测评、攻防演练），鼓励考取CISSP、CISP等认证，提升应急能力。（二）权限与行为规范1.权限分离：实行“开发-运维-审计”三权分离，开发人员禁止操作生产环境，运维操作需双人复核，审计人员独立核查日志。（三）人员离职管理员工离职前，信息科回收所有权限（系统账号、VPN、门禁卡），收回工作终端并检查数据残留（必要时擦除数据）；人力资源部提前3个工作日通知信息科，确保离职流程安全管控无遗漏。七、应急响应与灾难恢复（一）应急预案制定1.事件分级：一级事件：核心系统（HIS、EMR）瘫痪超2小时，或大规模数据泄露（涉及患者超500人）。二级事件：单科室系统故障（LIS异常），或少量数据篡改（单份病历被改）。2.响应流程：发现事件后，当事人立即报告信息科；一级事件10分钟内上报领导小组，同步联系第三方支援；二级事件由工作组4小时内处置，形成报告。（二）应急演练每年组织至少1次全场景演练（模拟勒索病毒、核心系统故障切换），参演部门包括信息科、医务科、护理部；演练后召开复盘会，优化应急预案（如响应时间、备用系统切换流程）。（三）灾难恢复1.备用系统：核心业务系统部署同城灾备中心（距主机房≥50公里），采用“两地三中心”架构，灾难发生时30分钟内切换至备用系统。2.恢复验证：恢复后验证数据完整性（对比备份与恢复数据哈希值）、业务连续性（模拟挂号、收费操作），确认无误后汇报领导小组，逐步恢复对外服务。八、监督与审计（一）内部审计审计科联合信息科每季度开展安全自查，内容包括：权限合规性（是否越权）、日志完整性（是否留存180天）、备份有效性（演练结果）；发现问题形成整改清单，跟踪至闭环。（二）外部合规检查每年委托第三方等保测评机构开展等保测评（核心系统达三级等保），配合卫健部门专项检查；对问题30