医院电子病历系统使用流程说明

电子病历系统作为医疗信息化的核心载体，贯穿患者诊疗全周期，其规范使用直接影响医疗质量、数据安全与医患沟通效率。本文从操作流程、关键环节到实战建议，为医护人员及相关从业者梳理电子病历系统的使用逻辑，助力临床工作高效开展。一、系统登录与权限验证（一）账号登录不同角色（临床医师、护理人员、行政人员等）通过院内统一身份认证系统登录：账号为工号/院内分配账号，首次登录需设置符合复杂度的密码（含大小写字母、数字、特殊字符）；忘记密码可联系信息管理部门重置，或通过“自助重置”功能（如绑定手机号接收验证码）完成。（二）权限验证登录后系统自动加载角色权限：临床医师：可创建、编辑病历，下达医嘱；护理人员：录入护理记录、执行医嘱；管理员：系统设置、权限分配、数据维护。部分医院支持双因素认证（如动态口令、人脸识别），确保操作人身份真实（如急诊、手术等核心操作场景）。（三）界面初始化首页布局包含三大核心模块：患者管理：检索、新建、关联患者信息；病历工作台：待办病历（新入院、待审核、待归档）快速入口；辅助功能：常用模板库、LIS/PACS系统快捷跳转、消息提醒（如检验危急值、会诊通知）。二、病历创建与基础信息录入（一）患者信息关联通过住院号、姓名+出生日期检索患者（新入院患者需先在HIS系统完成登记，再同步至电子病历系统）。支持调取本院/医联体共享病历（需权限），查看历史诊疗记录（如既往病史、过敏史），避免重复问诊。（二）病历模板选择根据科室、病种选择预设模板：结构化模板：含必填项、下拉选项（如过敏史标记“过敏/慎用/无”）、单选框，提升录入效率；自由文本区：补充个性化内容（如罕见症状描述、特殊诊疗经过）。（三）基础信息录入1.主诉：简洁描述核心不适（如“多饮多食多尿1月”）；2.现病史：记录起病时间、诱因、发展过程、伴随症状（需体现“时间-症状-干预”逻辑）；3.既往史/个人史/家族史：逐项填写（如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平”）；4.体格检查：按系统记录（如“T36.5℃，P80次/分，双肺呼吸音清，未闻及啰音”）；5.辅助检查：暂录申请单信息（如“申请血常规、生化检查”），待结果返回后补录（或系统自动抓取LIS/PACS数据）。三、病历编辑与动态完善（一）病程记录撰写首次病程记录：入院8小时内完成，含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；日常病程记录：病危患者随时记录，病重患者至少每日1次，稳定患者3日1次；查房/会诊记录：上级医师查房需体现“指导意见+执行措施”，多学科会诊需记录各科室建议。（二）医嘱与护理记录联动医师下达医嘱后，系统自动同步至护理端；护理人员录入执行时间、效果（如“____09:00头孢曲松钠输液，无不良反应”），并回写至病历“护理记录”模块，形成诊疗闭环。（三）修正与追溯修改病历需注明“补充/修正”及时间、修改人，系统自动保留修改痕迹（审计日志）；非本人创建的病历，需申请编辑权限（如上级医师修改下级病历，需说明理由）。（四）辅助检查整合检验报告（血常规、生化等）自动导入，影像报告（CT、MRI）需上传图文报告或关联PACS图像；所有检查结果需标记“已阅”并简要分析（如“血常规示WBC12×10⁹/L，提示细菌感染”）。四、病历审核与归档管理（一）层级审核主治医师审核：检查病历完整性、逻辑性（如诊断与治疗是否匹配）；科主任/质控医师终末审核：出院病历需通过质控后归档，审核意见需明确（如“同意归档”“需补充现病史细节”）。（二）归档条件病历需完成所有必填项（如出院小结、出院医嘱、随访计划），且审核流程闭环。患者出院（或转科、死亡）后启动归档，归档后病历进入“只读”状态（如需修改，需提交“病历修改申请”，经医务科审批后解锁）。（三）归档后管理调阅：临床科研、法律纠纷、患者复印等场景需通过“病历借阅”功能申请，系统记录借阅轨迹；保存期限：住院病历至少保存30年（按《医疗机构病历管理规定》执行）。五、特殊场景与功能拓展（一）急诊与抢救记录急诊病历需突出“急、快、准”，抢救记录需在抢救结束后6小时内完成，记录抢救时间、措施、参与人员、转归（可使用“抢救模板”快速录入关键信息）。（二）多学科会诊（MDT）发起MDT申请后，系统自动共享患者病历（脱敏隐私信息，如姓名用“患者A”），会诊意见回写至“会诊记录”模块，形成多学科诊疗依据。（三）科研与统计申请科研病历调阅时，需通过伦理审查，系统自动脱敏隐私信息（如姓名、住址），生成结构化数据集供分析（确保数据安全与合规）。六、常见问题与操作建议（一）登录异常密码锁定：联系信息科解锁（或通过“自助解锁”功能）；系统卡顿：清理缓存、切换至Chrome/IE兼容模式；网络故障：切换至院内局域网，或使用VPN（确保数据传输加密）。（二）录入错误主诉描述不清：参考《临床诊疗指南》规范术语（如“胸痛3小时”优于“胸口疼了很久”）；检查结果未导入：联系检验科/影像科重新传输数据。（三）应急处理系统故障时（如服务器宕机），启用纸质病历临时记录，待系