产科常见疾病诊疗流程手册

产科常见疾病诊疗流程手册前言本手册旨在规范产科常见疾病的诊疗逻辑，为临床实践提供清晰、实用的决策指引，以提升产科疾病的识别与处理效率，最大程度保障母婴安全。诊疗过程需结合患者个体情况（孕周、基础疾病、母儿状态等）综合判断，必要时启动多学科协作（如联合麻醉、输血、新生儿科等）。一、妊娠剧吐妊娠剧吐是妊娠早期（多在孕10周前）出现的严重恶心呕吐，可导致脱水、电解质紊乱及酮症，需及时干预以避免母儿不良结局。（一）诊断要点1.临床表现：持续性严重恶心、呕吐，无法进食进水；体重较孕前减轻≥5%；可伴随乏力、头晕、尿量减少等脱水表现。2.实验室检查：尿酮体阳性；电解质紊乱（如低钾、低钠）；肝肾功能可轻度异常（转氨酶、肌酐升高）；甲状腺功能可短暂异常（HCG刺激TSH降低、T4升高，多为自限性）。3.排除性诊断：需排除胃肠炎（伴腹痛、腹泻）、病毒性肝炎（黄疸、肝酶显著升高）、胆囊炎（右上腹痛、Murphy征阳性）、甲状腺功能亢进（持续心悸、手抖、TSH持续降低）等疾病。（二）治疗流程1.病情分层：根据呕吐频率、体重下降幅度、电解质及酮体情况，分为轻度（可进食，体重下降<5%，尿酮体阴性）、中重度（无法进食，体重下降≥5%，尿酮体阳性/电解质紊乱）。2.轻度管理：门诊指导，调整饮食（少食多餐，避免油腻/刺激性食物，晨起进食碳水化合物）；补充维生素B₆（10-20mg，每日3次）；心理疏导缓解焦虑。3.中重度处理：住院治疗，目标为纠正脱水、酮症及电解质紊乱，恢复进食。静脉补液：每日补液____ml，含葡萄糖（补充能量、预防酮症）、生理盐水/林格液（纠正脱水）、氯化钾（根据血钾补充，一般2-3g/d）。止吐治疗：甲氧氯普胺（5-10mg，每日3次，静脉/肌注）或昂丹司琼（4mg，每日1-2次，静脉），需评估妊娠安全性（均为FDA妊娠B类）。营养支持：经口进食困难时，予肠内营养制剂（如安素）鼻饲；若仍无法耐受，短期肠外营养（注意补充维生素B₁，预防Wernicke脑病）。监测指标：每日记录呕吐次数、尿量、体重；隔日复查电解质、尿酮体，直至恢复正常。（三）注意事项Wernicke脑病：若呕吐持续>2周或补液未补充维生素B₁，可能出现眼肌麻痹、共济失调、意识障碍，需立即停用葡萄糖，静脉补充维生素B₁（100mg/d，连续3-5天）。胎儿监测：每周超声评估胎儿发育（头臀长、NT等），中晚孕后关注胎动、胎心监护。心理干预：妊娠剧吐与心理压力相关，需关注孕妇情绪，必要时联合心理科疏导。（四）随访计划出院后每周门诊随访，评估呕吐症状、体重恢复情况，复查尿酮体、电解质（直至连续2次正常）。症状缓解后，指导逐步恢复正常饮食，避免空腹、接触异味等复发诱因。二、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病包含妊娠期高血压、子痫前期（轻/重度）、子痫、慢性高血压合并妊娠等，以血压升高伴或不伴蛋白尿、器官受累为核心表现，需动态评估病情，适时终止妊娠。（一）诊断标准（参照ACOG/中华医学会指南）妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现血压≥140/90mmHg，产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性；可伴上腹部不适、血小板减少。子痫前期-轻度：妊娠20周后血压≥140/90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h（或随机尿蛋白+）；可伴轻度肝酶升高、血小板减少（<100×10⁹/L）。子痫前期-重度：血压≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h（或随机尿蛋白++）；或出现以下任一情况：血小板<100×10⁹/L、肝酶≥2倍正常上限、肌酐≥1.1mg/dl（或较基线升高≥50%）、肺水肿、新发中枢神经症状（头痛、视力模糊）。子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。（二）鉴别诊断慢性高血压合并妊娠：妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，或产后12周后仍持续高血压。HELLP综合征：子痫前期严重亚型，表现为溶血、肝酶升高、血小板减少，需与妊娠期急性脂肪肝（黄疸、低血糖、凝血障碍）、病毒性肝炎鉴别。（三）治疗流程1.妊娠期高血压/轻度子痫前期门诊管理：左侧卧位休息（改善胎盘灌注）；地西泮（2.5-5mg，每晚1次）镇静；每日监测血压（早晚）、尿蛋白（每周1次）；每周复查血常规、肝肾功能。降压指征：血压≥150/100mmHg（或舒张压≥100mmHg持续2小时），启动降压治疗（目标____/____mmHg）。一线药物：拉贝洛尔（____mg，每日2-3次）、硝苯地平（10-20mg，每日3次）。终止妊娠时机：孕周≥37周，或病情进展（尿蛋白增加、血压控制不佳、胎儿生长受限），选择引产或剖宫产。2.重度子痫前期/子痫住院治疗：立即收入ICU或高危产科病房，多学科协作。解痉治疗：硫酸镁为预防/控制子痫抽搐的一线药物：负荷量：25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖100ml，30分钟内静滴；维持量：25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml，1-2g/h静滴（每日总量25-30g）。监测：膝反射（存在）、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），备10%葡萄糖酸钙（解毒剂）。降压治疗：血压≥160/110mmHg时启动，目标____/____mmHg，药物选择拉贝洛尔、尼卡地平（静脉制剂）。终止妊娠决策：孕周≥34周，或胎儿肺成熟，立即终止；孕周28-34周，促胎肺成熟（地塞米松6mg，每12小时1次，共4次）后终止；孕周<28周，评估母儿预后，必要时终止（充分沟通）。子痫抽搐处理：保持气道通畅，面罩吸氧；硫酸镁负荷量静推（<5分钟）控制抽搐；若抽搐持续，予地西泮10mg静推（>2分钟）；抽搐控制后2小时内终止妊娠。（四）注意事项硫酸镁中毒：若膝反射消失、呼吸抑制、尿量减少，立即停用硫酸镁，静推10%葡萄糖酸钙10ml（5-10分钟内）。产后监测：产后24-48小时仍需硫酸镁预防子痫（尤其是重度患者），监测血压至产后12周，部分患者发展为慢性高血压。三、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间首次发生的糖代谢异常，需通过饮食、运动或药物控制血糖，降低母儿并发症风险。（一）诊断标准（孕24-28周75gOGTT）空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L；服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L；服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L；任意一项达标即可诊断。（二）治疗流程1.医学营养治疗（MNT）营养师制定个体化方案，总热量30-35kcal/kg/d（孕前体重），碳水化合物占50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪25%-30%；少食多餐（3主餐+2-3加餐），避免精制糖、高脂食物，增加膳食纤维（蔬菜、全谷物）。2.运动管理餐后30分钟中等强度运动（散步、孕妇瑜伽），每次30分钟，每周≥150分钟；避免空腹运动，预防低血糖。3.血糖监测每日监测空腹、三餐后2小时血糖（从吃第一口饭计时），目标：空腹≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L；每周监测1次夜间血糖（凌晨2-3点），排除苏木杰现象（低血糖后高血糖）。4.药物治疗饮食运动控制3-5天无效（空腹≥5.3mmol/L或餐后2小时≥6.7mmol/L），启动胰岛素治疗（口服降糖药仅二甲双胍、格列本脲在特定情况使用）；胰岛素选择：门冬胰岛素（餐时）、地特胰岛素（基础），起始剂量0.3-0.8U/kg/d，分餐时和基础量。5.胎儿监测孕28周后每2-4周超声监测胎儿生长（双顶径、股骨长、腹围）、羊水量（羊水指数≥8cm）；孕32周后每周胎心监护（NST），评估胎儿储备功能；警惕巨大儿（≥4000g）、胎儿生长受限（FGR）、羊水过多/过少。6.分娩时机与方式血糖控制良好、胎儿无窘迫，孕39-40周终止（引产或剖宫产）；血糖控制不佳、伴FGR/羊水过少，孕37-38周终止；无产科指征者可试产，巨大儿（估计≥4500g）建议剖宫产。（三）注意事项低血糖预防：胰岛素治疗者随身携带糖果，出现心悸、头晕时立即进食。酮症酸中毒（DKA）：妊娠DKA进展快，表现为恶心呕吐、腹痛、呼气烂苹果味，需立即补液（生理盐水）、小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）、纠正电解质。四、前置胎盘前置胎盘指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，以妊娠晚期无痛性阴道流血为主要表现，需根据孕周、出血情况选择期待或终止妊娠。（一）诊断要点临床表现：妊娠晚期（多≥32周）突发无痛性阴道流血，可反复发生，出血量不等（初次可少量，后续加重）。超声检查：经腹+经会阴超声明确胎盘位置（完全性、部分性、边缘性、低置胎盘），MRI可辅助评估胎盘植入（疑诊时）。（二）治疗流程1.期待治疗（孕周<34周、胎儿存活、阴道流血少）绝对卧床：左侧卧位，减少活动，避免增加腹压（便秘、咳嗽）。止血与宫缩抑制：静脉滴注利托君（起始0.05mg/min，渐增至0.35mg/min）或硫酸镁（负荷量4g，维持1-2g/h），减少出血风险。促胎肺成熟：孕周<34周，予地塞米松6mg，每12小时1次，共4次。监测指标：每小时记录阴道流血量、胎心，每日复查血常规、凝血功能，每周超声评估胎盘位置、羊水量、胎儿生长。2.终止妊娠（孕周≥36周、出血多危及母儿、胎儿窘迫）分娩方式：首选剖宫产（子宫下段横切口，避开胎盘附着处，减少出血）。术前准备：备血（至少4-6U红细胞悬液）、联系介入科（子宫动脉栓塞备用）、新生儿科到场。术中处理：胎盘剥离面出血时，子宫肌层注射缩宫素/卡前列素，宫腔填塞球囊或纱条；疑诊胎盘植入时，根据范围选择子宫动脉栓塞、局部切除或子宫切除术（危及生命时）。（三）注意事项禁止操作：期待治疗期间禁止肛查、阴道检查（包括超声探头置入阴道），避免刺激宫颈诱发出血。输血指征：血红蛋白<70g/L或出现休克症状（心率>110次/分、血压<90/60mmHg），立即输血。五、胎盘早剥胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，起病急、进展快，可危及母儿生命。（一）诊断要点临床表现：轻型：妊娠晚期隐痛/胀痛，伴少量阴道流血，子宫软，宫缩间歇可放松，胎心正常；重型：突发持续性剧烈腹痛，阴道流血量与腹痛程度不符（可少量或无流血），子宫硬如板状，压痛明显，胎心异常（减慢或消失）。辅助检查：超声（胎盘后血肿，部分患者超声阴性）；血常规（血红蛋白下降）、凝血功能（DIC时PT、APTT延长，纤维蛋白原降低）。（二）治疗流程1.紧急评估与处理开放静脉通道，快速补液（生理盐水、林格液），备血（红细胞、血浆、血小板）；监测生命体征、胎心，行床旁超声（评估胎盘剥离面积、羊水量）；完善实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能）。2.终止妊娠决策一旦确诊，立即终止妊娠（母儿安全优先）：剖宫产：适用于重型胎盘早剥、胎儿存活、不能短时间阴道分娩者；或轻型但胎心异常、病情进展者。阴道分娩：适用于轻型、宫口开全、胎头已衔接、胎儿存活、产程进展顺利者，需严密监测母儿情况，人工破膜（加速产程），缩短第二产程（产钳/胎吸助产）。3.并发症处理休克：输血（红细胞与血浆比例1:1，补充血小板），纠正酸中毒（5%碳酸氢钠）；DIC：补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀）、血小板，必要时予肝素（高凝期，需谨慎）；子宫卒中：按摩子宫，注射宫缩剂，宫腔填塞；若子宫不收缩、出血不止，行子宫切除术。（三）注意事项早期识别：妊娠晚期腹痛伴阴道流血，需立即排除胎盘早剥，避免延误治疗。产后监测：产后24小时内每小时观察阴道流血、子宫收缩情况，监测凝血功能至正常。六、胎膜早破胎膜早破（PROM）指临产前胎膜破裂，分为足月（孕周≥37周）和未足月（孕周<37周，PPROM），需根据孕周、感染风险选择期待或终止妊娠。（一）诊断要点临床表现：孕妇突然感觉阴道流液（持续性，不能控制），增加腹压时流液量增多。辅助检查：阴道pH试纸变蓝（羊水呈碱性）；阴道涂片见羊齿状结晶；超声提示羊水量较前次减少。（二）治疗流程1.足月胎膜早破（孕周≥37周）观察与引产：破膜后12-24小时内自然临产者观察产程；未临产者，予催产素或前列腺素引产，促进宫颈成