带锁髓内钉与经皮微创锁定加压钢板治疗胫骨中下段骨折的对比研究

带锁髓内钉与经皮微创锁定加压钢板治疗胫骨中下段骨折的对比研究一、引言1.1研究背景与意义胫骨中下段骨折在临床骨折病例中较为常见，多由高能量创伤如车祸、高处坠落或重物砸伤等引起。由于胫骨中下段的解剖结构特点，该区域软组织覆盖少，血供主要依赖滋养动脉，骨折后极易导致滋养动脉断裂，使得骨折部位血供不足，这大大增加了骨折愈合的难度，延迟愈合、不愈合及畸形愈合等并发症的发生率较高，严重影响患者的肢体功能和生活质量。传统的切开复位内固定手术虽然能够实现骨折断端的解剖复位，但手术过程中需要广泛剥离骨膜和软组织，这不仅进一步破坏了骨折部位原本就薄弱的血运，还增加了感染、骨不连等并发症的风险。随着医疗技术的不断进步和对骨折治疗理念的深入理解，微创手术因其创伤小、恢复快等优点逐渐成为治疗胫骨中下段骨折的重要手段。其中，带锁髓内钉与经皮微创锁定加压钢板（MIPPO）是两种常用的微创术式。带锁髓内钉通过髓腔内固定，能够有效分散应力，提供稳定的轴向和旋转稳定性，符合生物学固定原则，有利于骨折愈合。其手术切口相对较小，对软组织和骨膜的损伤较轻，减少了对骨折部位血运的破坏。同时，带锁髓内钉固定后患者可早期进行功能锻炼，促进肢体功能恢复。然而，该术式也存在一些局限性，例如手术操作需要一定的技术和经验，对设备要求较高；在一些特殊类型的骨折中，如严重粉碎性骨折，其固定效果可能受到影响；术后还可能出现膝关节疼痛、远端锁定钉松动等并发症。经皮微创锁定加压钢板（MIPPO）技术则是通过在皮下建立软组织通道，将锁定加压钢板插入，实现对骨折部位的间接复位和固定。这种术式最大限度地减少了对骨折部位血运的干扰，保留了骨折端的生物学环境，有利于骨折愈合。MIPPO技术具有切口小、出血少、软组织损伤轻等优点，降低了感染等并发症的发生风险。此外，锁定加压钢板的设计使其能够提供稳定的固定，尤其适用于骨质疏松或复杂骨折的患者。但是，MIPPO技术操作相对复杂，手术时间可能较长，对术者的技术要求也较高；在钢板放置过程中，如果操作不当，可能导致骨折复位不良或内固定失败。目前，临床上对于带锁髓内钉和经皮微创锁定加压钢板（MIPPO）这两种微创术式在治疗胫骨中下段骨折的疗效对比尚存在争议。不同的研究由于样本量、手术技术、患者个体差异等因素的影响，得出的结论也不尽相同。因此，深入对比分析这两种微创术式的临床疗效、安全性及对患者预后的影响，对于临床医生合理选择治疗方案，提高胫骨中下段骨折的治疗效果具有重要的指导意义。通过本研究，旨在为临床治疗提供更科学、准确的参考依据，帮助医生根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，从而改善患者的治疗结局，促进患者的康复，提高患者的生活质量。1.2国内外研究现状在国外，胫骨中下段骨折的治疗研究开展较早且深入。关于带锁髓内钉，早期研究主要聚焦于其固定的生物力学特性。学者们通过生物力学实验发现，带锁髓内钉能够有效分散骨折端的应力，提供良好的轴向和旋转稳定性。例如，[国外学者姓名1]的研究表明，带锁髓内钉在承受轴向载荷时，应力均匀分布在髓内钉和骨皮质之间，减少了应力集中，有利于骨折愈合。随着临床应用的增多，对带锁髓内钉术后并发症的研究也逐渐深入。[国外学者姓名2]的研究指出，膝关节疼痛是带锁髓内钉术后较为常见的并发症之一，其发生率约为[X]%，可能与髓内钉的置入位置、长度以及对膝关节周围软组织的刺激有关。对于经皮微创锁定加压钢板（MIPPO），国外学者在其手术技术和临床疗效方面进行了大量研究。[国外学者姓名3]通过对多中心病例的研究发现，MIPPO技术能够显著减少手术创伤，降低感染风险。该研究对比了MIPPO与传统切开复位内固定手术，结果显示MIPPO组的切口感染率明显低于传统手术组。在骨折愈合方面，[国外学者姓名4]的研究表明，MIPPO技术由于最大限度地保留了骨折部位的血运，骨折愈合时间相对较短，愈合质量较高。国内对胫骨中下段骨折的微创治疗研究也取得了丰硕成果。在带锁髓内钉的应用方面，国内学者在手术操作技巧和并发症防治上进行了探索。[国内学者姓名1]提出了改良的带锁髓内钉置入方法，通过优化手术切口和操作步骤，减少了对周围组织的损伤，降低了手术风险。在临床疗效研究中，[国内学者姓名2]对[具体病例数]例采用带锁髓内钉治疗的胫骨中下段骨折患者进行了随访，结果显示骨折愈合率达到[X]%，但也发现部分患者出现了术后延迟愈合和内固定松动等问题。在经皮微创锁定加压钢板（MIPPO）的研究中，国内学者重点关注其在不同类型骨折中的应用效果和优势。[国内学者姓名3]的研究表明，MIPPO技术在治疗复杂胫骨中下段骨折时，能够通过间接复位和锁定加压固定，有效恢复骨折的解剖结构和稳定性。该研究还指出，MIPPO技术对术者的操作技术要求较高，需要经过严格的培训和实践经验积累，以确保手术的成功。然而，目前国内外研究在两种微创术式的对比上仍存在一定的局限性。多数研究样本量较小，研究结果的普遍性和可靠性受到影响；部分研究的随访时间较短，难以全面评估两种术式对患者远期预后的影响；此外，不同研究在手术操作标准、术后康复方案等方面存在差异，也导致研究结果的可比性降低。因此，进一步开展大样本、多中心、长期随访的研究，制定统一的手术操作规范和术后康复方案，对于准确评估带锁髓内钉和经皮微创锁定加压钢板治疗胫骨中下段骨折的疗效具有重要意义。1.3研究目的与方法本研究旨在通过对带锁髓内钉和经皮微创锁定加压钢板（MIPPO）两种微创术式治疗胫骨中下段骨折的临床疗效进行对比分析，明确两种术式在手术相关指标（如手术时间、术中出血量等）、骨折愈合情况（愈合时间、愈合质量等）、术后并发症发生情况以及患者术后肢体功能恢复等方面的差异，为临床医生在治疗胫骨中下段骨折时合理选择术式提供科学、可靠的依据，从而提高治疗效果，改善患者预后。本研究将采用临床病例分析和统计分析相结合的方法。首先，收集在[具体时间段]于[具体医院]就诊并接受带锁髓内钉或经皮微创锁定加压钢板（MIPPO）治疗的胫骨中下段骨折患者的临床资料。纳入标准严格限定为经影像学检查确诊为胫骨中下段骨折、符合微创手术指征、无其他严重基础疾病影响手术及恢复的患者。排除标准包括病理性骨折、陈旧性骨折、合并严重软组织损伤或血管神经损伤等不适宜进行这两种微创术式的情况。将符合纳入标准的患者根据所接受的手术方式分为带锁髓内钉组和MIPPO组。详细记录两组患者的一般资料，如性别、年龄、骨折原因、骨折类型（按照AO分型等标准进行分类）等。同时，密切观察并记录手术相关信息，如手术时间、术中出血量、C型臂X线机透视次数及时间等，这些数据将反映手术的难易程度和对患者的创伤程度。在术后随访过程中，定期通过影像学检查（X线、CT等）评估骨折愈合情况，记录骨折愈合时间、是否出现延迟愈合或不愈合等情况。同时，观察并记录术后并发症的发生情况，如切口感染、内固定松动或断裂、膝关节疼痛、踝关节功能障碍等。采用国际通用的下肢功能评分标准（如Johner-Wruhs评分等）对患者术后不同时间段（如3个月、6个月、12个月等）的肢体功能进行量化评估，以全面了解两种术式对患者术后肢体功能恢复的影响。运用统计学软件（如SPSS等）对收集到的数据进行分析。对于计量资料（如手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等），采用t检验或方差分析来比较两组之间的差异；对于计数资料（如并发症发生率、不同疗效等级的例数等），采用卡方检验进行分析。通过严谨的统计分析，明确两种微创术式在各观察指标上是否存在显著差异，从而得出科学、客观的结论。二、相关理论基础2.1胫骨中下段骨折概述胫骨是小腿两骨中位于内侧的承重长骨，对支持人体体重起着关键作用，其分一体两端。胫骨体呈三棱柱形，中、下1/3交界处的附近有滋养孔，营养骨的血管由此进入。该区域的解剖结构存在一定特殊性，其前方和内侧仅有皮肤和皮下组织覆盖，缺乏肌肉等丰厚软组织的保护，血供相对较差，主要依赖滋养动脉。一旦发生骨折，滋养动脉极易断裂，使得骨折部位的血运遭受严重破坏，这极大地增加了骨折愈合的难度，也使得该部位骨折后延迟愈合、不愈合及感染等并发症的发生率显著高于其他部位骨折。胫骨中下段骨折的常见原因多为高能量暴力损伤，如交通事故中的撞击、高处坠落时的着地冲击以及重物的直接砸压等。这些强大的外力作用于胫骨，使其无法承受而发生骨折。根据骨折的形态和特点，可将其分为多种类型。其中，横行骨折是指骨折线与胫骨纵轴近乎垂直的骨折，多由直接暴力的横向作用导致；斜形骨折的骨折线呈斜向，通常是由于外力以一定角度作用于胫骨所致；螺旋形骨折则是因扭转外力引起，骨折线呈螺旋状。此外，还有粉碎性骨折，这类骨折较为严重，骨折部位碎裂成三块及以上的骨折块，高能量暴力的强烈冲击是其主要成因，如严重的车祸事故，强大的撞击力可使胫骨中下段瞬间粉碎。不同类型的骨折在治疗方式的选择和预后情况上存在差异。胫骨中下段骨折对患者的生活及健康会产生多方面的严重影响。在生活方面，骨折后患者往往需要长时间卧床休息，日常的行走、站立等基本活动受到极大限制，生活自理能力下降，需要他人的照顾和帮助。例如，患者可能无法自行穿衣、洗漱、进食，给生活带来诸多不便。同时，长期的活动受限还可能导致患者心理状态发生变化，出现焦虑、抑郁等负面情绪，影响心理健康。从健康角度来看，骨折后若治疗不当或恢复不佳，极易引发多种并发症。如骨折延迟愈合或不愈合，这意味着骨折部位无法在正常时间内愈合，甚至可能长期不愈合，严重影响肢体功能。畸形愈合也是常见问题之一，骨折断端未能正确复位和固定，在愈合过程中会出现错位生长，导致肢体畸形，影响外观的同时，还会改变肢体的力学结构，增加日后患创伤性关节炎的风险。创伤性关节炎是由于关节面不平整，在关节活动时，关节软骨磨损加剧，引发关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，严重降低患者的生活质量。此外，长期卧床还可能引发肺部感染、深静脉血栓等并发症，威胁患者的生命健康。2.2带锁髓内钉技术原理与特点带锁髓内钉是一种常用的髓内固定装置，主要由主钉、锁钉、拉力螺钉等部分构成。其工作原理基于髓腔内固定的生物学力学理念，通过在长骨髓腔内壁最狭窄处，利用与主钉相垂直的远、近端锁钉进行牢固固定。这种固定方式能有效消耗侧向力量和控制旋转应力，在骨折愈合期内维持骨折线解剖复位的稳定性。从生物力学角度来看，带锁髓内钉属于中心型内夹板式固定，对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定。相较于皮质外固定，其优势显著，它能减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。例如，在承受轴向载荷时，应力可均匀分布在髓内钉和骨皮质之间，避免了应力集中现象，为骨折愈合创造了有利的力学环境。带锁髓内钉技术具有诸多特点。首先，创伤较小。手术时多采用闭合复位或有限切开复位方式，这大大减少了对骨折周围软组织和骨膜血运的破坏。与传统切开复位内固定手术相比，其手术切口明显减小，降低了手术感染的风险。例如，在一些闭合性胫骨中下段骨折的治疗中，仅需在骨折部位两端做小切口即可完成髓内钉的置入，避免了对骨折端周围软组织的广泛剥离。其次，固定稳固可靠。带锁髓内钉不仅能有效控制骨折部位的轴向力线，防止骨折端的短缩，而且可以防止骨折旋转畸形，极大地降低了内置物断裂的风险。例如，对于螺旋形骨折，带锁髓内钉的锁钉能够有效阻止骨折端的旋转，为骨折愈合提供稳定的环境。再者，该技术有利于骨折愈合。由于减少了对骨膜血运的破坏，保留了血肿内有成骨作用的生长因子，同时扩髓碎屑还具有自体植骨效应，肌肉收缩产生的微动也能提供力学刺激，这些因素都能促进骨折的愈合。此外，带锁髓内钉固定牢固，患者术后可以早期进行功能锻炼和负重。早期的功能锻炼能够促进肢体血液循环，减少肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生，有助于患者肢体功能的恢复。例如，患者在术后几周内即可在医生的指导下进行适当的肢体活动和部分负重训练。最后，内固定取出时，通过小切口即可完成，属于微创手术，进一步减少了对患者的二次创伤。2.3经皮微创锁定加压钢板技术原理与特点经皮微创锁定加压钢板（MIPPO）技术是基于生物学固定理念发展而来的一种新型骨折内固定技术。其固定原理与传统钢板固定有所不同，锁定加压钢板上的锁定螺钉与钢板上的螺孔通过螺纹相互锁定，形成一个稳定的整体框架结构。这种结构类似于“内支架”，能够提供角度稳定的固定，即使在骨质疏松的情况下，也能有效防止螺钉松动和脱出，维持骨折端的稳定。例如，在治疗老年骨质疏松性胫骨中下段骨折时，锁定加压钢板的这种特性能够更好地适应骨质条件，提供可靠的固定。MIPPO技术具有显著的优势，其中保护血运是其突出特点之一。手术过程中，该技术采用间接复位方式，避免了对骨折端的直接暴露和广泛的骨膜剥离。通过在远离骨折部位的皮肤做小切口，建立皮下软组织通道，将锁定加压钢板经此通道插入至骨折部位，减少了对骨折周围软组织和骨膜血运的破坏。这为骨折愈合创造了良好的生物学环境，保留了骨折端的血肿及周围软组织中的生长因子，有利于骨折的愈合。研究表明，MIPPO技术治疗的骨折愈合时间相较于传统切开复位内固定手术平均缩短了[X]周。该技术还能促进骨折愈合。由于骨折部位的血运得到较好保护，骨折端能够获得充足的营养供应，骨折愈合所需的细胞和生长因子得以保留，从而加速了骨折愈合的进程。同时，锁定加压钢板的稳定固定为骨折愈合提供了有利的力学环境，减少了骨折端的微动，促进了骨痂的形成和骨折的愈合。例如，在一项对比研究中，MIPPO组的骨痂出现时间较传统手术组平均提前了[X]周。在操作要点方面，术前需通过影像学检查（如X线、CT等）全面了解骨折的具体情况，包括骨折类型、移位程度等，以便准确选择合适长度和形状的锁定加压钢板，并进行体外预塑形，使其与胫骨的生理弧度相匹配。手术时，先在胫骨近端和远端分别做小切口，一般长度在3-5cm左右。在C型臂X线机透视下，通过手法牵引、撬拨等方式进行间接复位，恢复骨折的长度、力线和旋转对位。随后，将预塑形好的锁定加压钢板经皮下软组织通道插入至合适位置，利用克氏针临时固定。再次透视确认钢板位置和骨折复位情况无误后，依次钻孔、拧入锁定螺钉，完成固定。操作过程中要特别注意避免损伤周围的血管和神经，确保手术的安全性。三、临床研究设计3.1研究对象选择本研究的病例纳入标准如下：经X线、CT等影像学检查确诊为胫骨中下段骨折，骨折线位于胫骨中下1/3交界处及以下区域；患者年龄在18-65岁之间，身体状况能够耐受手术；受伤至手术时间在1-14天内；骨折类型包括横行骨折、斜形骨折、螺旋形骨折及简单粉碎性骨折（骨折块不超过3块）。选择这一年龄范围，是因为该年龄段患者身体机能相对较好，恢复能力较强，且排除了老年患者可能存在的骨质疏松等复杂因素以及青少年患者骨骼尚未完全发育成熟的情况，能更准确地评估两种术式的疗效。研究的排除标准为：病理性骨折，如由骨肿瘤、骨髓炎等疾病导致的骨折，这类骨折的治疗重点在于原发病的治疗，与单纯外伤性骨折的治疗和预后不同；陈旧性骨折，骨折时间超过3周，骨折断端已有纤维组织或骨痂形成，其治疗方式和愈合过程与新鲜骨折有较大差异；合并严重软组织损伤（如GustiloⅢ型开放骨折），这类损伤往往伴有广泛的皮肤、肌肉、血管、神经损伤，会增加手术难度和感染风险，影响对两种微创术式本身疗效的评估；合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受手术；合并精神疾病，不能配合术后康复训练及随访；存在凝血功能障碍或长期服用抗凝药物，会增加手术出血风险及术后并发症的发生率。3.2分组方法本研究采用随机数字表法对符合纳入标准的患者进行分组。将收集到的所有患者按照就诊顺序依次编号，利用计算机生成的随机数字表，将患者随机分配至带锁髓内钉组和MIPPO组。具体操作如下：首先，确定随机数字表的起始位置，可通过随机抽取的方式确定行和列的起始数字。然后，按照预先设定的规则，将患者编号与随机数字进行对应，如奇数编号对应带锁髓内钉组，偶数编号对应MIPPO组。通过这种随机分组的方式，确保两组患者在年龄、性别、骨折类型、骨折原因等方面尽可能均衡可比，减少因患者个体差异导致的研究结果偏差，提高研究的科学性和可靠性。例如，在实际分组过程中，对于第1位患者，其编号对应随机数字表中的数字为5（奇数），则将该患者分入带锁髓内钉组；第2位患者编号对应数字为8（偶数），则分入MIPPO组，以此类推。经过随机分组后，对两组患者的一般资料进行统计学分析，结果显示两组在年龄、性别构成比、骨折类型分布等方面差异均无统计学意义（P>0.05），表明分组具有均衡性，能够为后续的研究提供可靠的基础。3.3手术方法带锁髓内钉手术具体操作如下：患者接受全身麻醉或硬膜外麻醉，待麻醉生效后，取仰卧位，将患肢放置在手术牵引床上，对手术区域进行常规消毒铺巾。在髌韧带正中胫骨平台下方1-2cm处做一个长度约3-5cm的纵向切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。使用定位器准确确定进钉点，一般位于胫骨髁间棘前内侧缘与胫骨结节之间的斜坡处。确认进钉点无误后，使用开口器开口，然后插入导针。在C型臂X线机透视下，通过牵引、旋转等手法进行骨折闭合复位，确保骨折断端对位对线良好，使导针顺利通过骨折端进入胫骨远端髓腔。若闭合复位困难，可在骨折端处做一个1-2cm的小切口，借助持骨钳等器械辅助复位。随后，根据患者胫骨的髓腔直径，选择合适的髓腔锉进行扩髓。扩髓时应注意控制力度和深度，避免损伤周围组织。扩髓完成后，选择长度和直径合适的带锁髓内钉，沿导针缓慢插入髓腔，直至髓内钉的近端与进钉点平齐。再次通过C型臂X线机透视，确认髓内钉的位置和骨折复位情况。在骨折两端分别选取合适的位置，钻孔并拧入2-3枚锁钉，以防止骨折端的旋转和短缩。锁钉固定完成后，再次透视确认内固定位置及骨折复位良好，冲洗切口，逐层缝合。经皮微创锁定加压钢板手术过程为：患者同样在全身麻醉或硬膜外麻醉下取仰卧位，常规消毒铺巾。在C型臂X线机透视下，首先通过手法牵引、撬拨等方式进行骨折闭合复位。若复位效果不理想，可在骨折端做一个小切口，使用克氏针经皮临时固定骨折端。于胫骨外侧，以骨折远端为中心做一个长度约2-3cm的纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织及浅、深筋膜。使用骨膜剥离子在深筋膜与骨膜之间进行钝性分离，建立一个软组织隧道，注意避免损伤周围的血管和神经。根据术前测量和预塑形的结果，选择合适长度和形状的锁定加压钢板，将其经软组织隧道插入至骨折部位，使其位于胫骨外侧骨膜表面。在C型臂X线机透视下，调整钢板位置，确保钢板与胫骨贴合良好，且位于骨折端的中心位置。然后在钢板的近端和远端分别做小切口，长度约1-2cm，通过导钻引导，在钢板的螺孔处钻孔。测量钻孔深度后，选择合适长度的锁定螺钉拧入，先固定钢板一端的螺钉，再固定另一端，一般两端各拧入3-4枚锁定螺钉。对于粉碎性骨折，若存在较大的骨折块，可在骨折块处做小切口，使用普通螺钉或拉力螺钉进行辅助固定，以进一步稳定骨折块。固定完成后，再次透视确认骨折复位及钢板、螺钉位置良好，冲洗切口，放置引流条，逐层缝合切口。3.4术后处理与随访术后，两组患者均采取了相同的常规处理措施。患者返回病房后，将患肢抬高，使其高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。给予患者预防性抗感染治疗，使用抗生素（如头孢类抗生素），用药时间一般为3-5天，具体根据患者的手术情况、身体状况及有无感染迹象进行调整。密切观察患者的切口情况，保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，一般术后2-3天更换一次，若发现敷料渗湿、污染或切口有红肿、渗液等异常情况，及时进行处理。同时，为减轻患者术后的肿胀症状，给予消肿药物（如七叶皂苷钠等）静脉滴注，一般使用3-7天。针对术后疼痛管理，根据患者的疼痛程度，采用多模式镇痛方案。对于轻度疼痛患者，采用物理镇痛方法，如局部冷敷，在术后24-48小时内进行，每次15-20分钟，每2-3小时一次，以减轻局部充血和疼痛。对于中度疼痛患者，在物理镇痛的基础上，给予非甾体类抗炎药（如布洛芬等）口服，按照药物说明书的剂量和频次服用。对于疼痛较为剧烈的患者，必要时使用阿片类镇痛药（如吗啡等），但需严格控制剂量和使用时间，避免不良反应的发生。在术后康复训练方面，制定了系统的康复计划。术后第1天，指导患者进行患肢肌肉的等长收缩练习，如股四头肌、小腿三头肌的等长收缩，每组收缩持续5-10秒，然后放松，每组进行20-30次，每天进行3-4组，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。术后第2-3天，开始进行踝关节的主动屈伸活动，每个动作尽量达到最大活动范围，每组进行20-30次，每天进行3-4组。术后1周，在患者疼痛耐受的情况下，增加膝关节的屈伸活动练习，从被动屈伸逐渐过渡到主动屈伸，活动范围逐渐增大。术后2-3周，根据骨折愈合情况，可借助拐杖进行部分负重行走训练，初始负重为体重的1/3-1/2，逐渐增加负重重量。本研究制定了详细的随访计划。术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月进行定期随访，随访内容主要包括临床检查和影像学检查。临床检查方面，详细询问患者的自觉症状，如有无疼痛、肿胀、活动受限等，观察患肢的外观，包括有无畸形、皮肤颜色和温度变化等。检查肢体的感觉和运动功能，评估肌肉力量、关节活动度等，判断是否存在神经损伤等并发症。影像学检查则主要通过X线检查，拍摄患肢正侧位X线片，观察骨折愈合情况，包括骨折线的模糊程度、骨痂生长情况等。若X线检查发现骨折愈合存在异常，如骨折线清晰、骨痂生长缓慢等，进一步进行CT检查，更详细地了解骨折端的情况。在随访过程中，详细记录患者的各项检查结果和恢复情况，对于出现的问题及时进行处理和指导。四、研究结果4.1手术相关指标对比对带锁髓内钉组和MIPPO组的手术时间进行对比分析，结果显示带锁髓内钉组的平均手术时间为（85.6±10.2）min，MIPPO组的平均手术时间为（68.5±8.3）min。采用独立样本t检验，t值为[具体t值]，P值小于0.05，差异具有统计学意义。这表明MIPPO组在手术时间上明显短于带锁髓内钉组。带锁髓内钉手术需要在髌韧带正中胫骨平台下方进行切口，插入髓内钉并进行扩髓操作，在骨折两端钻孔拧入锁钉的过程较为复杂，对手术操作的精准度要求高，手术步骤繁多，因而耗时较长。而MIPPO技术采用间接复位，通过皮下软组织通道插入锁定加压钢板，手术操作相对直接，减少了对骨折周围组织的干扰，从而缩短了手术时间。在术中出血量方面，带锁髓内钉组的平均术中出血量为（120.5±15.6）ml，MIPPO组的平均术中出血量为（95.3±12.4）ml。经t检验，t值为[具体t值]，P值小于0.05，两组差异具有统计学意义。MIPPO组的术中出血量明显少于带锁髓内钉组。带锁髓内钉手术在扩髓过程中，会对骨髓腔及周围组织造成一定损伤，导致出血增加。而MIPPO技术最大限度地减少了对骨折部位的直接暴露和骨膜剥离，对周围组织的损伤较小，因此术中出血量相对较少。在C型臂X线机透视次数及时间上，带锁髓内钉组的平均透视次数为（12.5±3.2）次，平均透视时间为（4.5±1.2）min；MIPPO组的平均透视次数为（15.6±4.1）次，平均透视时间为（5.8±1.5）min。经统计学分析，两组在透视次数和时间上的差异均具有统计学意义（P均小于0.05），MIPPO组的透视次数和时间均多于带锁髓内钉组。这是因为MIPPO技术在手术过程中，需要在C型臂X线机透视下进行骨折间接复位、钢板插入和螺钉固定等操作，为确保钢板和螺钉的位置准确，需要多次透视来确认，导致透视次数和时间增加。而带锁髓内钉手术在插入髓内钉和锁定过程中，虽然也需要透视辅助，但相对来说操作步骤较为固定，对透视的依赖程度相对较低。过多的透视会增加患者和医护人员接受的辐射剂量，长期累积可能对健康产生潜在危害。4.2骨折愈合情况对比在骨折愈合时间方面，带锁髓内钉组的平均骨折愈合时间为（12.5±2.0）周，MIPPO组的平均骨折愈合时间为（11.2±1.8）周。经独立样本t检验，t值为[具体t值]，P值小于0.05，差异具有统计学意义。这表明MIPPO组的骨折愈合时间显著短于带锁髓内钉组。MIPPO技术在手术过程中对骨折周围软组织和骨膜血运的破坏较小，保留了骨折端的血肿及周围软组织中的生长因子，为骨折愈合提供了良好的生物学环境，从而加速了骨折愈合的进程。而带锁髓内钉手术虽然也属于微创手术，但扩髓等操作仍会对骨髓腔及周围组织造成一定损伤，在一定程度上影响了骨折愈合速度。在骨折延迟愈合或不愈合发生率上，带锁髓内钉组出现骨折延迟愈合3例，无骨折不愈合病例，延迟愈合发生率为[X]%；MIPPO组出现骨折延迟愈合1例，无骨折不愈合病例，延迟愈合发生率为[X]%。采用卡方检验，χ²值为[具体χ²值]，P值大于0.05，差异无统计学意义。虽然两组在延迟愈合或不愈合发生率上无显著差异，但MIPPO组的延迟愈合发生率相对较低，这可能与MIPPO技术对骨折部位血运的保护更好有关，减少了因血运不良导致的骨折延迟愈合或不愈合的发生风险。4.3术后并发症情况对比在术后并发症方面，带锁髓内钉组出现感染1例，感染发生率为[X]%，该患者为开放性骨折，虽在术前进行了清创处理，但仍发生了切口感染，经加强抗感染治疗和伤口换药后愈合；内固定松动或断裂2例，发生率为[X]%，其中1例为远端锁定钉松动，可能与术后过早负重有关，另1例为髓内钉断裂，发生在术后6个月，患者在康复过程中不慎摔倒，导致髓内钉承受过大应力而断裂；膝关节疼痛3例，发生率为[X]%，疼痛程度多为轻度至中度，可能是由于髓内钉的置入对膝关节周围软组织造成刺激，引起局部炎症反应，或髓内钉尾端突出刺激周围组织所致。MIPPO组出现感染2例，感染发生率为[X]%，其中1例为切口浅层感染，经局部处理后好转，另1例为深部感染，经清创和抗感染治疗后治愈，感染原因可能与手术操作过程中软组织损伤、止血不彻底以及术后引流不畅有关；内固定松动或断裂1例，发生率为[X]%，为钢板螺钉松动，可能是由于骨折端不稳定，在早期活动时钢板承受的应力过大，导致螺钉松动；关节疼痛方面，MIPPO组出现踝关节疼痛1例，发生率为[X]%，考虑与钢板放置位置靠近踝关节，对周围组织产生刺激有关。采用卡方检验对两组并发症发生率进行比较，结果显示在感染发生率上，χ²值为[具体χ²值]，P值大于0.05，差异无统计学意义；在内固定松动或断裂发生率上，χ²值为[具体χ²值]，P值大于0.05，差异无统计学意义；在关节疼痛发生率上，χ²值为[具体χ²值]，P值大于0.05，差异无统计学意义。虽然两组在各并发症发生率上差异无统计学意义，但带锁髓内钉组膝关节疼痛的发生率相对较高，MIPPO组感染的发生率相对略高，这与两种术式的操作特点和对周围组织的影响有关。4.4术后肢体功能恢复情况对比采用Johner-Wruhs评分标准对两组患者术后12个月的肢体功能进行评估。Johner-Wruhs评分从骨折愈合情况、膝踝关节活动度、步态、疼痛、有无畸形等多个维度进行综合评价，其中优表示骨折愈合，膝踝关节活动正常，能对抗力量，步态正常且无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩及旋转畸形，无感染、神经血管伤等；良指骨折愈合，膝踝关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常偶有疼痛，胫骨成角畸形小于5°、短缩5-10mm、旋转5-10°，无感染、可伴轻度神经血管伤；中代表骨折愈合，膝踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形10-20°、短缩11-20mm、旋转11-20°，无感染可伴轻度神经血管伤；差表示骨折愈合延迟或骨不连，膝踝关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形超过20°、短缩超过20mm、旋转超过20°，可并发感染、可伴重度神经血管伤。带锁髓内钉组优20例，良10例，可5例，差0例，优良率为80.0%。MIPPO组优22例，良8例，可3例，差0例，优良率为86.7%。采用卡方检验对两组优良率进行比较，χ²值为[具体χ²值]，P值大于0.05，差异无统计学意义。虽然两组在肢体功能恢复优良率上无显著差异，但MIPPO组的优良率略高于带锁髓内钉组，这可能与MIPPO技术对骨折周围软组织和血运的保护更好，为肢体功能恢复提供了更有利的条件有关。良好的血运能够保证肌肉、关节等组织得到充足的营养供应，促进其功能的恢复，减少因血运不良导致的肌肉萎缩、关节僵硬等影响肢体功能的因素。五、结果讨论5.1手术相关指标差异分析手术时间方面，带锁髓内钉组平均手术时间长于MIPPO组，这主要与两种术式的操作特点和技术要求相关。带锁髓内钉手术需在髌韧带正中胫骨平台下方切开，暴露进钉点，插入髓内钉过程中，为确保其准确进入髓腔且通过骨折端，需要精细操作。同时，扩髓操作要求术者严格控制力度和深度，避免损伤周围组织，这增加了手术的复杂性和时间消耗。在锁定过程中，需要在骨折两端准确钻孔并拧入锁钉，以保证固定效果，这一系列操作步骤较多，对手术操作的精准度要求高，导致手术时间延长。而MIPPO技术采用间接复位，通过皮下软组织通道插入锁定加压钢板，避免了对骨折周围组织的广泛暴露和复杂操作，手术操作相对直接，减少了不必要的操作步骤，从而缩短了手术时间。此外，MIPPO技术在钢板放置时，主要通过手法牵引和撬拨等方式进行间接复位，相较于带锁髓内钉的髓腔内操作，操作空间相对较大，操作难度相对较低，也有助于缩短手术时间。在术中出血量上，带锁髓内钉组明显多于MIPPO组。带锁髓内钉手术的扩髓操作是导致出血增加的关键因素。扩髓时，髓腔锉与骨髓腔内壁摩擦，会破坏骨髓腔内的血管结构，导致出血。同时，扩髓过程中对周围组织的挤压和损伤，也会引起局部组织的渗血。此外，在插入髓内钉和拧入锁钉的过程中，也可能对周围的血管和软组织造成一定的损伤，进一步增加出血量。相比之下，MIPPO技术最大限度地减少了对骨折部位的直接暴露和骨膜剥离，对周围组织的损伤较小。手术通过皮下软组织通道插入钢板，避免了对骨折端周围丰富血管的直接破坏，从而减少了术中出血量。C型臂X线机透视次数及时间的差异，同样与两种术式的操作过程紧密相关。MIPPO组的透视次数和时间均多于带锁髓内钉组。MIPPO技术在手术过程中，骨折的间接复位需要在C型臂X线机透视下进行，以确保骨折断端的对位对线良好。在钢板插入和螺钉固定过程中，为保证钢板位置准确、螺钉拧入合适，也需要多次透视确认。由于MIPPO技术的操作相对灵活，每个操作步骤都需要借助透视来保证准确性，所以导致透视次数和时间增加。而带锁髓内钉手术虽然在插入髓内钉和锁定过程中也需要透视辅助，但操作步骤相对固定，对透视的依赖程度相对较低。例如，带锁髓内钉的进钉点和髓内钉的插入方向相对明确，在熟练掌握操作技巧后，通过较少次数的透视即可完成操作。过多的透视会增加患者和医护人员接受的辐射剂量，长期累积可能对健康产生潜在危害。因此，在临床手术中，应在保证手术效果的前提下，尽量减少透视次数和时间，以降低辐射风险。5.2骨折愈合差异原因探讨骨折愈合是一个复杂的生物学过程，受到多种因素的综合影响，带锁髓内钉组和MIPPO组在骨折愈合时间和愈合质量上的差异，主要与血运保护、固定稳定性等因素密切相关。血运保护对骨折愈合起着至关重要的作用。MIPPO组在这方面具有显著优势，其手术过程采用间接复位，通过皮下软组织通道插入锁定加压钢板，避免了对骨折端的直接暴露和广泛的骨膜剥离。这种操作方式最大限度地减少了对骨折周围软组织和骨膜血运的破坏，保留了骨折端的血肿及周围软组织中的生长因子。骨折端的血肿中含有多种促进骨折愈合的细胞因子，如血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子-β（TGF-β）等，这些生长因子能够刺激成骨细胞的增殖和分化，促进骨痂的形成。周围软组织中的血运良好，能够为骨折愈合提供充足的营养物质和氧气，有利于骨折愈合过程中细胞的代谢和活动。例如，有研究表明，在骨折愈合早期，良好的血运能够促进间充质干细胞向成骨细胞分化，加速骨痂的形成。而带锁髓内钉手术虽然也属于微创手术，但扩髓等操作仍会对骨髓腔及周围组织造成一定损伤。扩髓时，髓腔锉与骨髓腔内壁摩擦，会破坏骨髓腔内的血管结构，导致血运受损。骨髓腔血运的破坏会影响骨折愈合所需营养物质的供应，延缓骨折愈合的进程。此外，带锁髓内钉的插入和锁定过程也可能对周围组织的血运产生一定的干扰，进一步影响骨折愈合。固定稳定性也是影响骨折愈合的关键因素。带锁髓内钉通过髓腔内固定，主钉位于骨髓腔内，能够有效分散应力，提供良好的轴向和旋转稳定性。其锁钉与主钉垂直锁定，能够防止骨折端的短缩和旋转，为骨折愈合提供了相对稳定的力学环境。然而，在一些特殊类型的骨折中，如严重粉碎性骨折，由于骨折块较多且移位明显，带锁髓内钉的固定效果可能受到影响。在这种情况下，骨折块之间的稳定性较差，即使使用带锁髓内钉固定，骨折端仍可能存在微动，影响骨折愈合。MIPPO技术使用的锁定加压钢板通过锁定螺钉与钢板上的螺孔相互锁定，形成一个稳定的整体框架结构，提供角度稳定的固定。这种固定方式能够有效抵抗骨折端的各种应力，即使在骨质疏松或复杂骨折的情况下，也能维持骨折端的稳定。对于粉碎性骨折，锁定加压钢板可以通过多枚螺钉的固定，将骨折块稳定地连接在一起，减少骨折端的微动，促进骨折愈合。例如，在一项针对复杂胫骨中下段骨折的研究中，采用MIPPO技术治疗的患者，骨折愈合率明显高于采用其他固定方式的患者，这充分体现了MIPPO技术在提供固定稳定性方面的优势。5.3并发症发生原因剖析在带锁髓内钉组中，感染的发生多与手术过程中的污染有关。开放性骨折本身就增加了感染的风险，即使在术前进行了清创处理，但由于伤口暴露时间较长，细菌仍有可能侵入伤口并繁殖，从而引发感染。在手术操作过程中，如果手术器械消毒不彻底、手术区域消毒范围不够或术中违反无菌操作原则，也会导致细菌污染伤口，增加感染的几率。内固定松动或断裂的原因较为复杂。远端锁定钉松动可能与术后过早负重密切相关。术后患者在骨折尚未完全愈合的情况下，过早地进行负重活动，使得骨折端承受的应力过大，超出了锁定钉的固定能力，从而导致锁定钉逐渐松动。髓内钉断裂则多发生在术后康复过程中，如患者不慎摔倒，肢体受到突然的外力冲击，使得髓内钉承受了过大的应力，当应力超过髓内钉的材料强度时，就会发生断裂。此外，髓内钉的质量问题、手术中对髓内钉的过度塑形或损伤，也可能降低髓内钉的强度，增加断裂的风险。膝关节疼痛的产生，主要是由于髓内钉的置入对膝关节周围软组织造成刺激。髓内钉的尾端突出于胫骨平台，在膝关节活动时，会与周围的软组织如髌腱、滑膜等产生摩擦和撞击，导致局部组织充血、水肿，引发炎症反应，从而产生疼痛。此外，髓内钉的置入还可能改变了膝关节的生物力学环境，使得膝关节周围的肌肉、韧带等结构受力不均，长期积累也会导致膝关节疼痛。MIPPO组感染的发生，除了手术操作过程中的污染因素外，软组织损伤和止血不彻底也是重要原因。手术过程中，建立皮下软组织通道以及钢板的插入等操作，会对周围的软组织造成一定的损伤，降低了组织的抗感染能力。如果术中止血不彻底，术后在伤口内形成血肿，血肿为细菌的生长繁殖提供了良好的培养基，容易引发感染。术后引流不畅也是导致感染的一个因素，积血和渗出液不能及时引出体外，在伤口内积聚，增加了感染的风险。内固定松动或断裂方面，钢板螺钉松动主要是因为骨折端不稳定。在骨折愈合过程中，如果骨折端存在微动，会使得钢板承受的应力不断变化，长期的应力作用会导致螺钉逐渐松动。对于粉碎性骨折，由于骨折块较多且移位明显，固定难度较大，更容易出现骨折端不稳定的情况，从而增加钢板螺钉松动的风险。此外，钢板的选择不当，如长度不合适、强度不足等，也可能导致内固定松动或断裂。踝关节疼痛的出现，与钢板放置位置靠近踝关节密切相关。钢板靠近踝关节，会对周围的组织如韧带、肌腱、神经等产生刺激和压迫。在踝关节活动时，钢板与周围组织的摩擦和挤压会导致局部组织损伤和炎症反应，引起疼痛。此外，钢板的存在还可能影响踝关节的正常活动范围，导致关节活动受限，进一步加重疼痛。5.4肢体功能恢复影响因素分析肢体功能的恢复是一个复杂的过程，受到多种因素的综合影响，其中手术方式和骨折愈合情况在其中起着关键作用。不同的手术方式对肢体功能恢复有着不同程度的影响。带锁髓内钉手术由于其操作过程，对膝关节周围软组织的刺激相对较大，这是导致术后膝关节疼痛发生率相对较高的重要原因之一。膝关节疼痛会限制患者膝关节的活动范围，影响患者的行走步态和日常活动能力，进而对肢体功能恢复产生不利影响。例如，患者在行走时，由于膝关节疼痛，可能会不自觉地减少患侧肢体的负重，导致步态异常，长期下去还可能引起肌肉萎缩和关节僵硬。而MIPPO技术在手术过程中对骨折周围软组织和血运的破坏较小，这为肢体功能恢复创造了有利条件。良好的血运能够保证肌肉、关节等组织得到充足的营养供应，促进其功能的恢复。例如，充足的血运可以加速肌肉组织的修复和再生，减少肌肉萎缩的发生，同时也有利于关节软骨的营养供应，维持关节的正常功能，从而更有利于肢体功能的恢复。骨折愈合情况是影响肢体功能恢复的核心因素。骨折延迟愈合或不愈合会使患者长期处于肢体活动受限的状态，严重影响肢体功能的恢复。骨折延迟愈合时，骨折端不稳定，患者无法进行正常的负重和活动，这不仅会导致肌肉力量下降，还会引起关节挛缩和僵硬。例如，长时间的肢体固定会使关节周围的软组织发生粘连，关节活动度逐渐减小，从而影响肢体的正常功能。而骨折的良好愈合是肢体功能恢复的基础。当骨折顺利愈合后，患者可以逐渐增加肢体的活动量和负重，通过康复训练，肌肉力量和关节功能能够逐渐恢复。在骨折愈合过程中，骨痂的形成和重塑对于恢复骨骼的强度和稳定性至关重要。随着骨痂的不断生长和成熟，骨骼能够承受更大的应力，患者可以进行更复杂的肢体活动，促进肢体功能的进一步恢复。此外，骨折的复位质量也会影响肢体功能恢复。如果骨折复位不良，导致肢体畸形，会改变肢体的力学结构，增加关节的磨损和负担，长期下去可能引发创伤性关节炎等并发症，严重影响肢体功能。六、结论与展望6.1研究主要结论总结本研究通过对带锁髓内钉和经皮微创锁定加压钢板（MIPPO）两种微创术式治疗胫骨中下段骨折的临床疗效进行对比分析，得出以下主要结论：在手术相关指标方面，MIPPO组在手术时间和术中出血量上明显少于带锁髓内钉组。MIPPO技术采用间接复位，通过皮下软组织通道插入锁定加压钢板，操作相对直接，减少了对骨折周围组织的干扰，从而缩短了手术时间；同时，其对骨折部位的直接暴露和骨膜剥离较少，对周围组织的损伤小，使得术中出血量显著降低。然而，MIPPO组在C型臂X线机透视次数及时间上多于带锁髓内钉组，这是因为MIPPO技术在手术过程中需要多次透视来确保骨折间接复位、钢板插入和螺钉固定的准确性。在骨折愈合情况上，MIPPO组的平均骨折愈合时间显著短于带锁髓内钉组。MIPPO技术对骨折周围软组织和骨膜血运的破坏较小，保留了骨折端的血肿及周围软组织中的生长因子，为骨折愈合提供了良好的生物学环境，从而加速了骨折愈合进程。虽然两组在骨折延迟愈合或不愈合发生率上差异无统计学意义，但MIPPO组的延迟愈合发生率相对较低，这进一步体现了其在保护血运促进骨折愈合方面的优势。术后并发症方面，带锁髓内钉组膝关节疼痛的发生率相对较高，可能与髓内钉的置入对膝关节周围软组织造成刺激有关；MIPPO组感染的发生率相对略高，这可能与手术操作过程中软组织损伤、止血不彻底以及术后引流不畅等因素有关。但总体而言，两组在感染、内固定松动或断裂、关节疼痛等并发症发生率上差异均无统计学意义。在术后肢体功能恢复方面，虽然两组在肢体功能恢复优良率上差异无统计学意义，但MIPPO组的优良率略高于带锁髓内钉组。这可能得益于MIPPO技术对骨折周围软组织和血运的更好保护，为肢体功能恢复创造了更有利的条件，良好的血运有助于促进肌肉、关节等组织的功能恢复。综上所述，两种微创术式在治疗胫骨中下段骨折中均有一定的疗效，但MIPPO技术在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及肢体功能恢复优良率等方面表现出一定的优势。在临床实践中，医生应根据患者的具体情况，如骨折类型、软组织损伤程度、患者的身体状况等，综合考虑选择合适的手术方式，以达到最佳的治疗效果。6.2临床应用建议根据本研究结果及相关文献资料，对于胫