2025年护理文书书写规范及质控试题及答案

2025年护理文书书写规范及质控试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.护理文书中，体温单40-42℃之间相应时间栏内纵行填写的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.以上都是答案：D。解析：体温单40-42℃之间相应时间栏内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间。2.下列关于护理记录单的书写要求，错误的是（）A.楣栏各项填写齐全B.记录应及时、准确、客观、完整C.可使用医学术语简称，如“心梗”“呼衰”等D.记录结束时护士可不签名答案：D。解析：护理记录单记录结束时护士必须签名，以明确责任。楣栏各项要填写齐全，记录需及时、准确、客观、完整，可使用通用的医学术语简称。3.手术护理记录单中，手术物品清点记录应在（）A.手术开始前B.手术结束后C.手术开始前和关闭体腔前后D.手术进行中答案：C。解析：手术护理记录单中，手术物品清点记录应在手术开始前和关闭体腔前后进行，以确保手术物品的数量准确，防止异物遗留体内。4.长期医嘱有效时间是（）A.24小时以上B.12小时以上C.48小时以上D.72小时以上答案：A。解析：长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后医嘱方才失效。5.下列哪种情况不需要在护理记录中详细记录（）A.患者病情稳定，生命体征正常B.患者突发病情变化C.患者进行特殊检查D.患者用药后的不良反应答案：A。解析：患者病情稳定，生命体征正常时，可按照常规时间间隔进行记录，但不需要详细记录。而患者突发病情变化、进行特殊检查、用药后的不良反应等都需要详细记录在护理记录中。6.护理文书中，使用红色墨水笔书写的是（）A.体温单上的体温曲线B.医嘱单上的长期医嘱C.医嘱单上的停止医嘱D.护理记录单上的一般护理记录答案：C。解析：医嘱单上的停止医嘱使用红色墨水笔书写。体温单上的体温曲线用蓝色或黑色墨水笔绘制，长期医嘱用蓝色或黑色墨水笔书写，护理记录单上的一般护理记录也用蓝色或黑色墨水笔书写。7.护理记录单中，“PIO”格式中的“P”代表（）A.问题B.措施C.结果D.评估答案：A。解析：“PIO”格式中，“P”代表问题（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表结果（Outcome）。8.下列关于护理文书保管期限的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于20年C.体温单、医嘱单等保存时间为5年D.护理记录单保存时间为10年答案：A。解析：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，体温单、医嘱单、护理记录单等均作为住院病历的一部分，保存时间同住院病历。9.护士在书写护理文书时，如出现错字，正确的处理方法是（）A.用涂改液涂掉B.用刀片刮掉C.划双横线，在上方签全名D.直接在错字上修改答案：C。解析：护士在书写护理文书时，如出现错字，应划双横线，在上方签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。10.下列不属于护理文书的是（）A.入院评估单B.病程记录C.护理记录单D.手术护理记录单答案：B。解析：病程记录是由医生书写的医疗文书，不属于护理文书。入院评估单、护理记录单、手术护理记录单都属于护理文书。11.输血护理记录内容不包括（）A.输血时间B.血型C.患者血压变化D.医生开医嘱时间答案：D。解析：输血护理记录内容应包括输血时间、血型、血量、患者输血过程中的反应（如血压变化等）等，医生开医嘱时间不属于输血护理记录的内容。12.护理文书中，关于患者过敏史的记录，正确的是（）A.只记录已知的过敏药物B.记录所有可能的过敏物质C.只记录近期发生过敏的物质D.不需要记录过敏史答案：B。解析：护理文书中应记录患者所有可能的过敏物质，包括药物、食物、花粉等，以便在治疗和护理过程中采取相应的防范措施。13.体温单上，大便次数记录“E”表示（）A.灌肠B.腹泻C.便秘D.失禁答案：A。解析：体温单上，大便次数记录“E”表示灌肠。“※”表示大便失禁。14.下列关于护理文书电子化的说法，错误的是（）A.提高了护理文书书写的效率B.减少了书写错误C.不利于护理文书的保存D.便于护理文书的查阅和管理答案：C。解析：护理文书电子化提高了书写效率，减少了书写错误，便于查阅和管理，同时也有利于护理文书的长期保存，通过电子存储和备份等技术，可以更好地保证护理文书的安全性和完整性。15.护理记录单中，对患者心理状态的记录应（）A.简单描述B.详细、客观地描述C.只记录负面心理状态D.不需要记录答案：B。解析：护理记录单中，对患者心理状态的记录应详细、客观地描述，包括患者的情绪、心理需求、应对方式等，以便为患者提供更全面的护理服务。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.准确C.及时D.完整E.规范答案：ABCDE。解析：护理文书书写应遵循客观、准确、及时、完整、规范的基本原则，以保证护理文书的质量和法律效力。2.体温单的内容包括（）A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.大便次数答案：ABCDE。解析：体温单的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量等信息，是反映患者生命体征和基本生理状况的重要文件。3.护理记录单中，需要记录的内容有（）A.患者的病情变化B.护理措施的实施情况C.患者的心理状态D.患者的饮食和睡眠情况E.医生的查房意见答案：ABCD。解析：护理记录单主要记录患者的病情变化、护理措施的实施情况、患者的心理状态、饮食和睡眠情况等。医生的查房意见通常记录在病程记录中，不属于护理记录单的内容。4.手术护理记录单应包括的信息有（）A.患者基本信息B.手术名称C.手术时间D.手术中物品清点情况E.患者术后护理要点答案：ABCDE。解析：手术护理记录单应包括患者基本信息、手术名称、手术时间、手术中物品清点情况、患者术中的生命体征、术后护理要点等信息。5.医嘱的种类包括（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.电子医嘱答案：ABCD。解析：医嘱的种类包括长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱（包括长期备用医嘱和临时备用医嘱）、口头医嘱。电子医嘱是医嘱的一种形式，不是独立的医嘱种类。6.护理文书中，关于患者出入量记录的要求有（）A.准确记录B.每24小时总结一次C.记录内容包括摄入量和排出量D.只记录显性的出入量E.记录应及时答案：ABCE。解析：护理文书中，患者出入量记录应准确、及时，记录内容包括摄入量（如食物、水、药物等）和排出量（如尿液、粪便、汗液等，包括显性和隐性的出入量），每24小时总结一次。7.下列关于护理文书质量控制的说法，正确的有（）A.定期对护理文书进行检查B.发现问题及时反馈和整改C.质量控制标准应统一D.护理文书质量与护士绩效挂钩E.只对出院患者的护理文书进行质量控制答案：ABCD。解析：护理文书质量控制应定期对护理文书进行检查，发现问题及时反馈和整改，质量控制标准应统一，可将护理文书质量与护士绩效挂钩，以提高护士对护理文书书写的重视程度。不仅要对出院患者的护理文书进行质量控制，在患者住院期间也应进行动态的质量监控。8.护理记录单中，对患者病情观察的内容包括（）A.生命体征B.症状和体征C.心理状态D.治疗效果E.药物不良反应答案：ABCDE。解析：护理记录单中，对患者病情观察的内容包括生命体征、症状和体征、心理状态、治疗效果、药物不良反应等，以便及时发现患者的病情变化，调整护理措施。9.下列属于护理文书书写规范要求的有（）A.文字工整B.字迹清晰C.语句通顺D.标点正确E.不得使用简称答案：ABCD。解析：护理文书书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确，可使用通用的医学术语简称，但不得使用自造的简称。10.护理文书的作用有（）A.反映患者的病情变化和护理过程B.为医疗纠纷提供法律依据C.评价护理质量D.促进医护之间的沟通与协作E.作为教学和科研的资料答案：ABCDE。解析：护理文书能够反映患者的病情变化和护理过程，在医疗纠纷中可作为法律依据，用于评价护理质量，促进医护之间的沟通与协作，还可作为教学和科研的资料。三、判断题（每题2分，共20分）1.护理文书可以由实习护士独立书写。（）答案：错误。解析：实习护士书写的护理文书需要带教护士审核签名后方可生效，不能独立书写。2.体温单上的体温曲线可以用铅笔绘制。（）答案：错误。解析：体温单上的体温曲线应用蓝色或黑色墨水笔绘制，不能用铅笔。3.护理记录单中，对患者的病情描述可以使用模糊的语言，如“好像”“可能”等。（）答案：错误。解析：护理记录单中对患者的病情描述应使用准确、客观的语言，避免使用模糊的词汇。4.手术护理记录单中，手术物品清点记录只要在手术结束后进行即可。（）答案：错误。解析：手术护理记录单中，手术物品清点记录应在手术开始前和关闭体腔前后进行，确保准确无误。5.长期医嘱在医生未注明停止时间前一直有效。（）答案：正确。解析：长期医嘱的有效时间在24小时以上，直至医生注明停止时间后失效。6.护理文书中，患者的隐私信息可以随意透露。（）答案：错误。解析：护理人员应保护患者的隐私，护理文书中的患者隐私信息不得随意透露。7.护理记录单可以提前书写。（）答案：错误。解析：护理记录应及时、准确，不得提前或延迟书写。8.医嘱单上的临时医嘱只执行一次。（）答案：正确。解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。9.护理文书电子化后，不需要纸质版的护理文书。（）答案：错误。解析：虽然护理文书电子化提高了管理效率，但在某些情况下仍需要纸质版的护理文书，如存档、法律纠纷等。10.护理文书中，护士的签名可以使用电子签名代替手写签名。（）答案：正确。解析：在符合相关规定和技术要求的情况下，护理文书中护士的签名可以使用电子签名代替手写签名。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述护理文书书写的重要性。答：护理文书书写具有多方面的重要性：（1）反映患者病情：护理文书能够及时、准确地记录患者的病情变化、生命体征、症状表现等信息，为医护人员全面了解患者的健康状况提供依据，有助于制定合理的治疗和护理方案。（2）保障医疗安全：详细的护理记录可以避免医护人员之间的信息传递误差，确保护理措施的连续性和准确性，减少医疗差错和事故的发生，保障患者的医疗安全。（3）评价护理质量：护理文书是评价护理质量的重要依据，通过对护理记录的检查和分析，可以发现护理工作中存在的问题和不足，及时进行改进和提高。（4）提供法律依据：在医疗纠纷中，护理文书是重要的法律证据，能够证明医护人员的护理行为是否符合规范和标准，维护医护人员和患者的合法权益。（5）促进医护协作：护理文书为医护人员之间的沟通和协作提供了桥梁，医生可以通过护理记录了解患者的护理情况，护士也可以根据医生的治疗方案调整护理措施，共同为患者提供优质的医疗服务。（6）教学和科研价值：护理文书可以作为教学资料，用于培养护理专业学生的临床思维和书写能力。同时，大量的护理文书数据也为护理科研提供了丰富的素材，有助于推动护理学科的发展。2.简述护理文书质量控制的方法和要点。答：护理文书质量控制的方法和要点如下：方法：（1）建立质量控制组织：成立护理文书质量控制小组，由护士长、资深护士等组成，负责制定质量控制标准和检查计划。（2）定期检查：采用定期检查和不定期抽查相结合的方式，对护理文书进行全面检查。定期检查可以每月或每季度进行一次，不定期抽查可随时进行，以确保护理文书质量的稳定性。（3）反馈与整改：对检查中发现的问题及时反馈给责任护士，并提出整改意见。责任护士应在规定时间内进行整改，质量控制小组对整改情况进行跟踪检查。（4）培训与教育：定期组织护理人员进行护理文书书写规范的培训和教育，提高护理人员的书写水平和质量意识。培训内容可以包括书写规范、法律知识、案例分析等。要点：（1）内容准确性：护理文书记录的内容应准确无误，包括患者的基本信息、病情变化、护理措施、治疗效果等。避免出现错别字、数据错误、信息遗漏等问题。（2）书写规