2025年儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南

2025年儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南病原学肺炎支原体（MP）是一种大小介于细菌和病毒之间的原核生物，无细胞壁，呈高度多形性，有球形、杆形、丝状、分枝状等多种形态。MP主要通过呼吸道飞沫传播，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物而感染。其致病性可能与直接侵犯和免疫损伤相关，可黏附于呼吸道上皮细胞表面，导致细胞损伤，同时引发机体免疫反应，产生免疫复合物等，加重组织损伤。流行病学儿童是MP感染的易感人群，全年均可发病，但以秋冬季节多见。近年来，儿童MP肺炎发病率呈上升趋势。MP感染在社区获得性肺炎中占重要比例，尤其在5岁及以上儿童社区获得性肺炎中，MP是常见病原体之一。学校、幼儿园等人员密集场所易发生聚集性发病。潜伏期2～3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。临床表现1.症状发热：热型不定，可持续高热或低热，部分患儿体温可超过39℃，发热时间可持续1～3周。咳嗽：为本病突出症状，初期为刺激性干咳，继而转为顽固性剧烈咳嗽，常有黏稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续1～4周。其他症状：婴幼儿起病较急，发热、喘憋等症状较突出。部分患儿可伴有头痛、咽痛、胸痛、肌肉酸痛、食欲减退、腹泻等症状。2.体征肺部体征多不明显，早期可无异常体征，随病情进展可闻及呼吸音减低、干湿啰音等。少数患儿可出现胸腔积液，此时患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低。影像学表现1.胸部X线表现早期可表现为肺纹理增粗、模糊，呈网状阴影。典型表现为肺部多种形态的浸润影，以肺下野多见，可呈斑片状、云雾状、大片状阴影，可单侧或双侧分布。部分患儿可出现肺门阴影增浓、增大。少数患儿可合并胸腔积液，表现为肋膈角变钝或消失。2.胸部CT表现CT能更清晰显示肺部病变，对于早期、不典型病变及鉴别诊断有重要价值。可发现肺部磨玻璃影、实变影、小叶间隔增厚等表现，还可观察到支气管壁增厚、支气管扩张等改变。实验室检查1.血常规：白细胞总数正常或稍增高，以中性粒细胞为主或淋巴细胞比例相对增高。2.C反应蛋白（CRP）：可轻度升高，一般在10～50mg/L之间，但重症患儿CRP可明显升高。3.降钙素原（PCT）：一般正常，若合并细菌感染时可升高。4.血清学检查冷凝集试验：是诊断MP感染的传统方法，起病2周后约2/3患儿冷凝集试验阳性（效价≥1:32），效价越高，诊断意义越大，但该试验特异性不强，其他病原体感染也可出现假阳性。MP抗体检测：包括IgM和IgG抗体。MPIgM抗体一般在感染后1周左右出现，3～4周达高峰，可作为早期诊断的重要指标；MPIgG抗体出现较晚，可持续数月至数年，其升高提示既往感染或近期感染处于恢复期。5.核酸检测：采用聚合酶链反应（PCR）等方法检测呼吸道标本（如咽拭子、痰液等）中MP核酸，具有敏感性高、特异性强、检测时间短等优点，可早期快速诊断MP感染。诊断标准结合患儿临床表现、影像学检查及实验室检查结果进行综合诊断。1.临床症状：发热、咳嗽，尤其刺激性干咳持续时间较长。2.影像学表现：肺部有斑片状、云雾状、大片状浸润影等。3.实验室检查：血清MP抗体阳性（MPIgM抗体≥1:160或双份血清MPIgG抗体滴度呈4倍及以上升高），或呼吸道标本MP核酸检测阳性，或冷凝集试验效价≥1:32且有动态升高。鉴别诊断1.细菌性肺炎：常有高热、咳脓性痰等症状，血常规白细胞总数及中性粒细胞比例多明显升高，CRP、PCT可显著升高，痰培养可发现病原菌，胸部影像学表现以实变影为主，可伴有空洞形成等。2.病毒性肺炎：多有流行病史，起病急，发热、咳嗽等症状较明显，血常规白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例可升高，病毒核酸检测或血清学检查可明确病原，胸部影像学表现多为磨玻璃影、小结节影等。3.咳嗽变异性哮喘：以慢性咳嗽为主要症状，多为刺激性干咳，常在夜间或清晨发作，运动、遇冷空气后加重，肺功能检查可发现气道高反应性，支气管舒张试验或激发试验阳性，抗生素治疗无效，支气管舒张剂治疗有效。4.肺结核：有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽可持续较长时间，可伴有咯血，胸部影像学表现多位于上叶尖后段和下叶背段，可有空洞形成，结核菌素试验、结核感染T细胞检测、痰结核菌检查等有助于诊断。治疗1.一般治疗注意休息，保证充足睡眠，避免剧烈活动。饮食宜清淡、易消化，富含营养，多饮水，保持室内空气流通。2.抗感染治疗大环内酯类抗生素：为治疗MP肺炎的首选药物。阿奇霉素：儿童常用剂量为10mg/（kg·d），每日1次，轻症连用3天，停4天为1个疗程；重症可连用5～7天，停3～4天后开始下1个疗程，一般用2～3个疗程。红霉素：剂量为30～50mg/（kg·d），分3～4次口服或静脉滴注，疗程2～3周。新型四环素类抗生素：对于大环内酯类耐药MP肺炎患儿可选用。米诺环素：8岁以上儿童可选用，剂量为2～4mg/（kg·d），分2次口服，疗程10～14天。多西环素：8岁以上儿童可用，剂量为2～4mg/（kg·d），分2次口服，疗程10～14天。喹诺酮类抗生素：由于可能影响软骨发育，18岁以下儿童使用受到限制，仅用于病情较重且对上述药物耐药或不耐受的患儿。常用药物如左氧氟沙星、莫西沙星等，疗程一般7～14天。3.对症治疗退热：体温超过38.5℃或伴有明显发热不适时，可给予退热药物，如对乙酰氨基酚（10～15mg/kg）或布洛芬（5～10mg/kg），根据体温情况4～6小时可重复用药1次，24小时内不超过4次。止咳祛痰：咳嗽剧烈者可给予止咳药物，如右美沙芬等；痰液黏稠不易咳出时，可选用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物，也可采用雾化吸入治疗，如布地奈德、异丙托溴铵、沙丁胺醇等。平喘：有喘息症状者可给予支气管舒张剂，如沙丁胺醇气雾剂吸入，或口服氨茶碱等。病情严重者可短期使用糖皮质激素，如甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）静脉滴注。4.糖皮质激素治疗适应证：适用于重症MP肺炎、有明显肺外并发症（如脑炎、心肌炎等）、存在气道高反应或有黏液栓形成的患儿。用法用量：常用甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松5～10mg/（kg·d），静脉滴注，疗程3～5天，病情好转后可改为泼尼松口服，逐渐减量停药。5.其他治疗对于有胸腔积液的患儿，若积液量较多，出现呼吸困难等压迫症状，可进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。对于合并呼吸衰竭的患儿，应及时给予呼吸支持治疗，如面罩吸氧、无创正压通气或有创机械通气等。病情评估与监测1.病情评估轻症：发热不高，咳嗽较轻，肺部体征不明显，胸部影像学表现为轻度斑片状阴影，无呼吸窘迫等表现。重症：持续高热（体温≥39℃）超过5天或发热持续7天以上，咳嗽剧烈，伴有呼吸困难、发绀等呼吸窘迫表现，肺部可闻及广泛湿啰音或哮鸣音，胸部影像学表现为大片状实变影、胸腔积液等，可合并肺外并发症。2.监测指标密切观察患儿体温、呼吸、心率、精神状态等生命体征变化。定期复查血常规、CRP、PCT、MP抗体等实验室指标