2026年中国急性缺血性卒中诊治指南

2026年中国急性缺血性卒中诊治指南一、概述急性缺血性卒中（AIS）是指由于脑的供血动脉突然阻塞而引起的脑缺血综合征，是最常见的卒中类型，约占全部卒中的60%80%。早期诊断和治疗对于改善AIS患者的预后至关重要。随着医学研究的不断进展，新的诊断技术和治疗方法不断涌现，本指南旨在为临床医生提供基于循证医学证据的AIS诊治建议，以规范临床实践，提高治疗效果。二、诊断（一）临床表现1.症状突然出现的单侧肢体无力或麻木，可伴有面部、上肢或下肢的运动及感觉障碍，如口角歪斜、肢体不能抬举或持物掉落等。言语障碍，包括言语不清、表达困难、理解障碍等，如说话含糊、不能准确说出物体名称等。眩晕、平衡失调，患者可能出现走路不稳、向一侧偏斜，严重时甚至无法站立。视物模糊、复视，患者看东西可能出现模糊不清或把一个物体看成两个。突然的严重头痛，可为全头部或局部剧烈疼痛，有时可伴有恶心、呕吐等症状。2.特点起病急骤，症状通常在数秒至数小时内达到高峰。患者一般意识相对清晰，但大面积脑梗死或脑干梗死时可出现意识障碍。（二）快速评估1.院前评估工具FAST评估法：Face（脸）：让患者微笑，观察面部是否对称，一侧面部是否下垂。Arms（手臂）：让患者闭眼，双臂平举10秒，观察是否有一侧手臂无力或下落。Speech（言语）：让患者重复一句简单的话，观察是否言语清晰、表达准确。Time（时间）：如果发现上述任何一项异常，应立即记录症状出现的时间，并尽快送往医院。RACE评分：除了评估肢体、语言等基本情况外，还考虑患者的年龄、是否有糖尿病等因素，以更准确地判断患者发生大血管闭塞的可能性。2.院内评估神经系统体格检查：全面评估患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、眼球运动、面部感觉及运动、肢体肌力、肌张力、腱反射、病理反射等，以确定病变的可能部位和严重程度。例如，患者出现面神经核上瘫提示病变可能在大脑半球，而出现交叉瘫则提示病变可能在脑干。生命体征监测：包括体温、血压、心率、呼吸等。急性缺血性卒中患者常有血压的波动，多数患者在发病后会出现血压升高，这与机体的应激反应有关，但过高的血压可能会增加出血风险，过低的血压又可能加重脑缺血。因此，密切监测血压对于指导治疗至关重要。（三）影像学检查1.头颅CT非增强CT是急性卒中患者首选的影像学检查方法，能够快速鉴别脑出血和脑梗死。一般在发病数小时内，脑梗死灶在CT上多表现为等密度或稍低密度，CT主要用于排除脑出血，以便早期启动适合的治疗。还可发现一些早期脑梗死的间接征象，如脑沟变浅、灰白质界限不清、岛带征等，对早期诊断有一定提示作用。CT血管造影（CTA）可以清晰显示颅内血管的形态、结构，能够准确判断是否存在血管狭窄、闭塞及侧支循环情况。对于怀疑大血管闭塞的患者，CTA有助于快速明确血管病变部位，指导介入治疗决策。例如，在评估急性大脑中动脉闭塞时，CTA可以显示血管中断的部位及侧支代偿情况。2.头颅MRI常规MRI：包括T1WI、T2WI及Flair序列，对脑梗死的诊断较CT更敏感，尤其是在发病数小时内，弥散加权成像（DWI）序列能更早发现脑缺血病灶，表现为高信号，而表观扩散系数（ADC）图呈低信号。但MRI检查时间相对较长，对于病情不稳定、有心脏起搏器等金属植入物的患者不适用。磁共振血管造影（MRA）：可无创性地显示颅内血管情况，对血管病变的诊断有重要价值，但对血管狭窄程度的判断可能不如CTA准确。3.脑血管超声检查经颅多普勒超声（TCD）可检测颅内主要动脉的血流方向、血流速度等参数，判断血管是否存在狭窄或闭塞。例如，当大脑中动脉发生狭窄时，TCD可检测到狭窄部位血流速度明显增快，频谱形态异常。还可用于监测栓子的流动情况，对于判断是否存在心源性或动脉动脉源性栓子有一定帮助。颈部血管超声：可清晰显示颈动脉、椎动脉的管壁结构、内膜厚度及有无斑块形成，评估血管狭窄程度，对于发现颈部血管病变导致的脑梗死病因有重要意义。三、治疗（一）一般治疗1.呼吸和吸氧保持呼吸道通畅，对于意识障碍或存在呼吸功能障碍的患者，应及时给予气道支持，必要时行气管插管或气管切开。当患者血氧饱和度低于94%时，应给予吸氧治疗，以保证脑组织的氧供。2.心脏监测与管理对急性缺血性卒中患者常规进行心电图检查和持续心电监测，以早期发现心律失常等心脏病变。例如，部分患者在卒中后可出现心房颤动，增加心源性栓塞的风险。对于存在心脏疾病的患者，应积极进行相应的治疗和管理，维持心脏功能稳定。3.血压管理溶栓患者的血压管理在静脉溶栓治疗前，应将收缩压控制在<185mmHg、舒张压<110mmHg。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物进行降压治疗。溶栓治疗后24小时内，应密切监测血压，维持收缩压<180mmHg、舒张压<105mmHg。如果血压持续升高或出现血压波动较大，应及时处理，避免血压过高导致出血转化。未溶栓患者的血压管理对于病情稳定的患者，若发病后24小时内血压升高，一般先不予降压治疗，但血压过高（收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg）时，可在严密监测血压的情况下给予降压治疗，可选用长效降压药物，避免血压下降过快、过低。对于存在高血压病史且病情稳定的患者，在卒中发病数天后可重新启动降压治疗，将血压控制在目标范围内（一般为收缩压<140mmHg、舒张压<90mmHg）。4.血糖管理应常规检测患者的血糖水平。当血糖>10mmol/L时，可给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.810.0mmol/L之间。但应注意避免低血糖的发生，低血糖可加重脑损伤，当血糖<3.3mmol/L时，应及时给予葡萄糖纠正。5.体温管理发热会增加脑代谢，加重脑损伤，因此应积极寻找发热原因并进行针对性治疗。对于体温超过38℃的患者，可采用物理降温（如冰袋降温、温水擦浴等）或药物降温（如对乙酰氨基酚等）方法控制体温。（二）特异性治疗1.静脉溶栓治疗适应证年龄1880岁。发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分一般在425分）。头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。禁忌证既往有颅内出血病史，包括脑出血、蛛网膜下腔出血等。近3个月内有头颅外伤史或脑梗死病史。正在使用抗凝药物或凝血功能异常，国际标准化比值（INR）>1.7或血小板计数<100×10⁹/L。血糖<2.7mmol/L或收缩压>185mmHg、舒张压>110mmHg且经降压治疗后仍未达标。可疑蛛网膜下腔出血等。治疗方法阿替普酶：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量在1分钟内静脉推注，其余90%在1小时内持续静脉滴注。尿激酶：常用剂量为100万150万U，溶于100200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。并发症及处理最主要的并发症是出血，包括颅内出血和全身其他部位出血。用药后应密切观察患者的症状、体征及病情变化，定期复查头颅CT。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓治疗，给予止血、降低颅内压等相应处理。部分患者可能出现过敏反应，尤其是使用尿激酶时，应密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏症状，如有发生，应及时给予抗过敏治疗。2.血管内介入治疗机械取栓适应证年龄≥18岁。前循环大血管闭塞在发病6小时内，或经严格筛选后可延长至24小时；后循环大血管闭塞在发病24小时内。与脑梗死相符的神经功能缺损症状和体征，且NIHSS评分一般≥6分。头颅CT排除颅内出血，且无明显的早期脑梗死影像学改变或有可挽救的脑组织存在。手术操作：通过股动脉穿刺，将导管和取栓装置送至颅内闭塞血管处，利用取栓支架等器械将血栓取出，恢复脑血流。手术过程中应密切监测患者的生命体征和神经功能状态。并发症及处理：常见并发症包括血管再通后出血转化、血管损伤、远端血栓栓塞等。对于出血转化，应根据出血情况采取相应的止血和降低颅内压等治疗措施；血管损伤可根据损伤程度进行血管修复或其他介入处理；远端血栓栓塞可考虑再次取栓或给予抗凝、抗血小板等治疗。血管成形术和支架置入术：对于部分颅内血管狭窄导致急性缺血性卒中或有血管痉挛等情况，可考虑行血管成形术和支架置入术。但手术时机和适应证需严格掌握，应在充分评估患者病情和血管情况后进行。3.抗血小板治疗未接受溶栓治疗的患者发病后2448小时内应给予阿司匹林100300mg/d口服。对于不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷75mg/d替代。对于发病24小时内，非心源性轻型卒中（NIHSS评分≤3分）且无高出血风险的患者，可在发病24小时内给予阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗，双抗治疗持续时间不超过21天。接受溶栓治疗的患者溶栓治疗24小时后，应给予阿司匹林100300mg/d口服。如果患者存在高再发风险，可考虑在阿司匹林基础上加用氯吡格雷75mg/d进行双联抗血小板治疗，治疗时间根据患者具体情况决定。4.抗凝治疗心源性脑栓塞患者对于存在心房颤动等心源性病因的急性缺血性卒中患者，若病情稳定且排除出血等禁忌证，应在发病后414天开始给予抗凝治疗，可选用华法林、新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班等）。华法林使用时需定期监测INR，维持INR在2.03.0之间。特殊情况对于少数急性缺血性卒中患者合并有高凝状态，如蛋白C、蛋白S缺乏等，可在医生评估后给予适当的抗凝治疗，但需密切关注出血风险。5.神经保护治疗目前有多种神经保护剂在临床试验和研究中，如依达拉奉、丁基苯酞等。依达拉奉具有清除自由基、抑制脂质过氧化等作用，可改善急性脑梗死患者的神经功能。用法为每次30mg，加入适量生理盐水中静脉滴注，每日2次，疗程一般为14天。丁基苯酞能够改善脑缺血区域的微循环和代谢，促进神经功能恢复，可口服或静脉给药，具体疗程根据病情确定。（三）康复治疗1.康复时机病情稳定后应尽早开始康复治疗，一般在发病后2448小时内，只要患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展，即可开始进行床边康复训练。2.康复内容运动康复包括肢体的被动运动和主动运动训练。早期以被动运动为主，如由康复治疗师或家属帮助患者进行关节活动度训练，防止关节挛缩和肌肉萎缩。随着患者肌力的恢复，逐渐增加主动运动训练，如进行肢体的伸展、屈曲、抓握等动作练习，可采用运动疗法、作业疗法等康复手段。还可利用康复器械，如平衡训练仪、减重步行训练装置等，提高患者的运动能力和平衡功能。言语康复如果患者存在言语障碍，应进行针对性的言语康复训练。包括构音训练，通过练习发音、语调、语速等改善患者的发音清晰度；语言理解和表达训练，如进行图片、文字识别，对话交流等练习，提高患者的语言理解和表达能力。认知康复对于有认知障碍的患者，应进行认知康复训练，如注意力、记忆力、计算力等方面的训练。可采用认知训练软件、游戏等方式，激发患者的认知功能，促进其恢复。3.康复团队康复治疗需要由多学科团队协作完成，包括康复医师、康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等）、护士等。康复医师负责制定康复治疗方案，康复治疗师负责具体的康复训练实施，护士协助观察患者病情和康复效果，共同促进患者的康复。四、二级预防（一）危险因素控制1.高血压对于有高血压病史的患者，应长期规律服用降压药物，将血压控制在目标范围内（一般为收缩压<140mmHg、舒张压<90mmHg）。对于合并糖尿病或肾功能不全的患者，血压控制目标应更为严格，收缩压一般应控制在<130mmHg。采用低盐饮食，每日食盐摄入量不超过6g，增加钾盐摄入，适当进行体育锻炼，戒烟限酒。2.糖尿病积极控制血糖，使糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%左右。可根据患者的病情选择合适的降糖药物或胰岛素治疗。合理饮食，控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入量，增加膳食纤维摄入，进行适度的有氧运动，如快走、慢跑等，定期监测血糖。3.血脂异常对于大多数急性缺血性卒中患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平降至<2.07mmol/L。对于动脉粥样硬化性脑梗死患者，应将LDLC水平降至<1.8mmol/L或LDLC较基线水平降低≥50%。可选用他汀类药物进行降脂治疗，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，同时注意调整饮食结构，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入。4.吸烟和饮酒劝诫患者戒烟，避免被动吸烟。戒烟可降低卒中复发风险。限制饮酒量，男性饮酒的酒精含量不应超过25g/d，女性减半。对于有酒精依赖的患者，应进行戒酒干预。5.肥胖对于超重或肥胖的患者，通过合理饮食和适当运动减轻体重，使体重指数（BMI）控制在18.523.9kg/m²之间。减少高热量、高脂肪食物的摄入，增加运动量，如每周进行至少150