发热伴血小板减少综合征诊疗方案

发热伴血小板减少综合征诊疗方案发热伴血小板减少综合征（SFTS）是由SFTS病毒（属于布尼亚病毒科白蛉病毒属）引起的急性传染病，主要通过蜱虫叮咬传播，也可经接触患者血液、分泌物等途径感染。该病起病急，以发热、血小板减少为特征，部分患者可进展为重症甚至死亡，需早期识别与规范诊疗。一、临床表现与分期急性期（病程12周）：多急性起病，首发症状为发热（体温≥38℃，多数持续37天），伴乏力、肌肉酸痛、头痛、恶心、呕吐、腹痛等非特异性症状；部分患者出现腹泻、结膜充血、颈部淋巴结肿大。查体可见皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，重症者可出现牙龈出血、鼻出血、消化道出血等出血倾向。进展期（病程23周）：未及时干预者可出现多器官受累：肝功能异常（ALT/AST升高，部分伴黄疸）、肾功能损伤（血肌酐升高）、心肌损伤（CKMB、肌钙蛋白升高）、中枢神经系统症状（意识障碍、抽搐）等；少数患者发展为弥散性血管内凝血（DIC）、休克或多器官功能衰竭（MOF）。恢复期（病程3周后）：轻症患者体温逐渐正常，血小板、白细胞及肝肾功能指标缓慢回升；重症患者恢复周期延长，可能遗留乏力、肝功能异常等后遗症。二、诊断标准1.流行病学史：发病前2周内有蜱虫叮咬史；或接触过SFTS患者的血液、分泌物（如护理、探视未采取防护措施）；或生活/工作于SFTS疫源地（有蜱虫活动或既往有病例报告地区）。2.临床表现：发热（体温≥38℃）伴以下至少2项：①乏力、肌肉酸痛；②恶心、呕吐、腹痛；③出血倾向（皮肤瘀点/瘀斑、牙龈出血等）；④意识改变（嗜睡、谵妄等）。3.实验室检查：血常规：早期白细胞减少（＜4×10⁹/L），血小板进行性下降（＜100×10⁹/L，重症＜30×10⁹/L）；生化：ALT/AST升高（＞2倍正常值），LDH、CK升高，部分伴胆红素、血肌酐升高；病原学：SFTS病毒核酸检测（RTPCR）阳性；或恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高4倍以上；或急性期血清IgM抗体阳性（需排除假阳性）。确诊标准：符合流行病学史+临床表现+病原学阳性；或无明确流行病学史但临床表现+病原学阳性。三、鉴别诊断需与以下疾病鉴别：肾综合征出血热（HFRS）：有鼠类接触史，典型“三红三痛”（面颈胸潮红、头痛腰痛眼眶痛），早期出现蛋白尿，汉坦病毒核酸或抗体阳性可鉴别。登革热：有蚊虫叮咬史，皮疹（充血性或出血性）、束臂试验阳性，登革病毒NS1抗原或抗体检测阳性。钩端螺旋体病：有疫水接触史，腓肠肌压痛明显，血清学或核酸检测钩体阳性。败血症：无血小板进行性下降，血培养可检出致病菌，炎症指标（PCT、CRP）显著升高。自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）：多有长期病史，抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体等阳性，无发热伴血小板减少的急性起病特征。四、治疗原则与措施（一）一般治疗与监测隔离与防护：患者需接触隔离，医护人员操作时戴手套、护目镜，避免直接接触血液/分泌物；污染物用含氯消毒剂（有效氯2000mg/L）浸泡或擦拭。生命体征监测：每4小时测量体温、血压、心率，记录24小时出入量；重症患者持续心电监护，监测血氧饱和度（维持SpO₂≥95%）。液体与营养支持：脱水患者予等渗盐水或平衡盐溶液（5001000ml/次），维持尿量≥0.5ml/kg/h；无法经口进食者予肠内营养（鼻饲）或肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），补充维生素B、C。（二）抗病毒治疗目前无特效抗病毒药物，可早期（病程≤7天）使用利巴韦林：成人1015mg/kg/d（首剂20mg/kg），分2次静脉滴注，疗程57天。需监测血常规（避免加重血小板减少）及肝功能（约10%患者出现胆红素升高）。（三）免疫调节治疗重症患者（血小板＜30×10⁹/L、D二聚体＞5μg/ml、乳酸≥4mmol/L）可予静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d，连用35天，以中和病毒及抑制过度炎症反应。（四）并发症处理出血：血小板＜20×10⁹/L或有活动性出血时，输注血小板悬液（1015U/次）；消化道出血予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静注q12h），必要时内镜止血；DIC者根据凝血功能予低分子肝素（50100U/kg皮下注射q12h）或补充凝血因子（新鲜冰冻血浆1015ml/kg）。肝损伤：予还原性谷胱甘肽（1.21.8g/d静滴）、多烯磷脂酰胆碱（465930mg/d静滴）保肝；黄疸明显者加用腺苷蛋氨酸（12g/d静滴）。肾损伤：血肌酐＞442μmol/L或无尿＞12小时，予连续性肾脏替代治疗（CRRT），置换液流量20003000ml/h。继发感染：发热持续不退或白细胞升高者，留取血/痰/尿培养后经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h），根据药敏调整。（五）重症预警与干预出现以下情况需转入ICU：①血小板持续下降（＜30×10⁹/L）；②乳酸≥4mmol/L；③D二聚体＞10μg/ml；④呼吸频率＞30次/分或PaO₂/FiO₂＜300mmHg；⑤意识障碍（GCS评分＜13分）。五、预防措施个人防护：进入疫源地穿长袖衣裤、浅色衣物，扎紧裤脚；裸露皮肤涂抹含避蚊胺（DEET）的驱虫剂；暴露后2小时内检查并移除附着的蜱虫（用镊子贴近皮肤垂直拔出，避免挤压虫体）。环境处理