中山大内科学课件：慢性肾衰竭

慢性肾衰竭

广医附二院内科1/18/20261一.定义：是发生在各种慢性肾实质疾病基础上，缓慢地出现肾功能减退而致衰竭的一个综合征。

1/18/20262二.病因国外:●糖尿病肾病●高血压肾病●肾小球肾炎●多囊肾国内:●原发性慢性肾炎●梗阻性肾病●糖尿病肾病●狼疮肾炎●高血压肾病●多囊肾1/18/202631/18/20264病理固缩肾、皮质变薄肾小球硬化肾小管萎缩、肾间质纤维化1/18/20265

ChronicRenalFailure:GrossMorphologyofBisectedKidneySubcapsularsurfaceisgranular.Kidneysaresymmetricallycontracted.1/18/20266ChronicRenalFailure:LightMicroscopy

1/18/20267三、发病机制1/18/20268(一)慢性肾衰进行性恶化的机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说其他:TGF-B↑、过多蛋白尿损害、脂质代谢紊乱等1/18/20269◆健存肾单位学说和矫枉失衡肾单位破坏→健存肾单位代偿→肥大、功能↑→肾单位失代偿→肾衰竭肾衰时一系列病态→调整（矫枉）→新的失衡。例：肾衰时血P↑→甲旁亢（PTH↑）→血P↓→纤维性骨炎、神经系统毒性1/18/202610◆肾小球高滤过肾小球高灌注、高滤过、高压力（三高）→肾小球肥大、硬化→肾小球内血小板集聚、微血栓形成→蛋白尿致肾小管间质损害1/18/202611（二）尿毒症各种症状的发生机制水、电解质、酸碱失衡尿毒素毒素

★小分子含氮物质（胍类、尿素）

★中分子毒性物质（PTH、多肽）

★大分子毒性物质（溶菌酶）1/18/202612

临床表现

水、电解质、酸碱失衡

▲钠、水失衡

▲高钾、低钾

▲代酸

▲低钙、高磷

▲高镁1/18/202613临床表现各系统症状

★心血管：高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化

★呼吸：尿毒症肺炎1/18/202614临床表现血液系统

贫血→EPO↓→铁、叶酸↓→失血

出血倾向

WBC异常1/18/202615临床表现神经、肌肉系统

◆乏力、失眠

◆性格改变、抑郁◆兴奋性增加

◆精神异常

◆周围神经病变

◆肌肉无力1/18/202616临床症状▲胃肠道症状最早期表现食欲不振、恶心、呕吐厌食消化道出血消化性溃疡1/18/202617临床症状▲肾性骨营养不良○纤维性骨炎：继发性甲旁亢所致○骨性软化症：1，25-（OH）2D3不足○骨质疏松：代谢性酸中毒，骨钙动员○骨硬化症：长期透析患者○表现为：骨酸痛、行走不便、自发骨折1/18/202618临床症状■皮肤症状：搔痒（钙盐沉积、PTH↑）尿毒症面容■内分泌失调：降解延长，分泌失调■易于并发感染：肺、尿路感染■代谢失调等：体温过低；糖耐量减低；高尿酸血症；血脂异常；

TG↑、LDH↓1/18/202619诊断◆基础病的诊断

LN、肾结核等经治疗后，肾衰可抑转

1/18/202620诊断◆寻找促使肾衰竭恶化的因素：

★血容量不足

★感染

★尿路梗阻

★心力衰竭、严重心律失常

★肾毒性药物

★急性应激状态

★高血压

★高血钙、高血磷、转移性钙化1/18/202621诊断◆肾功能分期：

SBUNSCrGFR临床症状代偿期<9<178>50(－)(mmol/L)(µmmol/L)(ml/min)失代偿期9~20178~44525~50(±)(氮质血症期)肾功能衰竭期>20>445<25(+)(尿毒症期)1/18/202622鉴别诊断急性肾功能衰竭：要与慢性肾脏病基础上的急性肾衰(acuteonchronic)⊙既往无肾脏病史⊙双肾增大⊙无明显贫血、尿毒症性心血管病变、骨病、低蛋白血症等⊙指甲肌酐正常？1/18/202623治疗（一）治疗原发病纠正恶化因素1/18/202624（二）延缓慢性肾衰进展▲饮食治疗▲必需氨基酸的应用▲控制全身和/或肾小球内压力▲其他：調脂等▲中医中药：大黄等1/18/202625饮食治疗限制蛋白饮食：好处：BUN↓、尿毒症状减轻、P↓、酸中毒减轻方法：Ccr10-20ml/min0.6g/kg/D

Ccr>20ml/min每日加5克

Ccr<5ml/min每日共20克食物：限制植物蛋白，60%以上必须是优质蛋白1/18/202626饮食治疗高热量摄入：125.6J/kg(30kcal/kg)/D，以碳水化合物、脂肪为主。钠：水肿、高血压、少尿者限盐钾：视尿量定低磷：<600mg/D心衰、水肿、尿少者，严格限水。1/18/202627必需氨基酸（EAA）的应用每日蛋白小于20克>3周→营养不良须加EAA或ɑ-酮酸降低BUN，改善营养不良，改善尿毒症症状1/18/202628控制全身和/或肾小球内高压ACEI：Enalapril、BenazaprilAⅡR拮抗剂：代文、科素亚1/18/202629(三）并发症的治疗□水、电解质失调钠、水失调高钾代酸：CO2CP<13.5mmol/L,补碱

钙、磷：碳酸钙、氢氧化铝凝胶、骨化三醇1/18/202630（三）并发症治疗□心血管和肺并发症◆高血压：限水利尿、透析、ACEI◆心包炎：加强透析◆心衰：透析超滤，强心利尿◆尿毒症肺炎：透析1/18/202631（三）并发症治疗□血液系统◆贫血：Hb小于60g/L时少量输血补充叶酸、铁剂使用EPO1/18/202632（三）并发症治疗□肾性骨营养不良活性D3的使用纠正钙、磷失调甲状旁腺次全切除□控制感染□神经精神和肌肉系统□对症治疗：皮肤瘙痒1/18/202633（四）透析疗法血液透析1/18/202634ofvascularaccess.Arteriovenousfistula

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