中山大内科学课件：心律失常

心律失常广州医学院第二附属医院第一节、概述1、定义：心脏电活动失出正常的规律性。2、发生机理(1)冲动形成异常正常起搏点冲动异常—窦律失常代偿性—逸搏、逸搏心律潜在起搏点起搏主动性—早搏、无自律性细胞起搏异位激动触发激动(后除极)儿茶酚↑、低钾、洋地黄中毒、高钙阵速、扑颤阵速、扑颤(2)冲动传导异常：传导阻滞(遇不应期)折返激动(折返三条件)

旁路传导(预激)

3、心律失常诊断(1)病史：症状(心悸)特点—感受(停、速、乱)

诱因(烟、酒、咖啡、刺激)起止方式(突然；逐渐)

频度程度(缺血、心衰伴随症)(2)体征：心率：↑>100bpm;↓<60bpm

心律：规则；不规则心音强度：早搏→心音强；房室分离→大炮音颈静脉波：房室分离→巨大a波(3)辅助检查：①心电图：确诊心律失常的依据。常规心电图：最常用，心律失常阵发者可能漏诊；动态心电图(Holter)：适于阵发者；可评价症状与心律失常关系；迷走刺激运动心电图:明确心律失常与运动关系；食管心电图:清楚显示P波,有助复杂心律失常诊断；②信号平均技术:检测心室晚电位,预测室速和猝死;③临床电生理检查：食管电生理：诊断应用：

窦房结功能测定(窦房结恢复时间，窦房传导时间)；

房室结不应期测定；房室结双径路确定；旁路确定及判断预后；治疗应用：超速起搏终止室上速；窦缓或窦停时起搏；心内电生理：诊断应用:

窦房结功能测定;明确传导阻滞部位及阵速机制和药效；治疗应用:射频消融根治快速心律失常。一、窦性心律失常1、窦性心动过速临床表现：渐发渐止的心悸；检查心率快而规则。心电图特点:①符合窦律;②HR100~150(儿童可达200)bpm。临床意义：①生理性：烟、酒、茶、咖啡；运动；激动。②病理性：高动力循环(甲亢、贫血、发热等)；病理性应激(低血容、休克、心衰);③医源性：拟交感、抗迷走药。处理：祛除诱因；治疗病因；对症处理：β阻滞剂、洋地黄等减慢心率。第二节、临床常见心律失常的心电图特点、临床意义及相应处理2、窦性心动过缓临床表现：心输出量↓→缺血症；检查心率慢而多不齐。心电图特点:①符合窦律;②HR<60bpm，多伴不齐。临床意义：①生理性：爱好运动的健康人；睡眠。②病理性：低代谢状态(甲减、低温等)；中枢抑制(颅高压、严重缺氧);迷走高亢(胃肠病，阻塞性黄疸)处理：纠治病因；对症处理(拟交感、抗迷走药；起搏)。3、病态窦房结综合征临床表现：心动过缓表现为主，可间有异位心动过速表现。心电图特点:①单纯窦房结病变型:严重窦缓(HR<40bpm可确诊,>40bpm需经电生理检查及测固有心率)；窦房阻滞:突然出现长间歇内无窦P;长间歇为窦性周期倍数窦性停搏:突然出现长间歇内无窦P;长间歇非窦性周期倍数。窦性停搏二度二型窦房阻滞②双结病变型：心率很慢(<40bpm)时无结性逸搏；

心率不快(<100bpm)时出现AVB。③慢—快综合征:①型基础上发作房速,房扑,房颤。临床意义：①多种原因致窦房结损害：淀粉变，粘液变，纤维变，浸润变，炎性变，缺血变等；②医源性：β阻滞剂、钙阻滞剂、第三类抗心律失常药；③迷走张力过高：血管迷走性晕厥。处理：①尽量纠治可治疗的病因；②无症状者仅定期随访(本病进展很缓慢)；③有症状者有肯定效果的是起搏治疗(最好双腔起搏)；④有症状无条件起搏者：可用拟交感或抗迷走药增快心动过缓者的心率；慢—快综合征者心动过速发作危险性不大，慎用洋地黄及抗心律失常药。二、房性心律失常1、房性早搏临床表现：间有心停顿感；心听诊有早搏特点。心电图特点:后有室上性QRS,P′R≥PR

提早出现P′波后有变形QRS,P′R≥PR

后无相关QRS

代偿间歇不完全临床意义：①功能性:刺激(烟,酒,茶,咖啡,激动)引起；②器质性:有明显症状,为房速房扑房颤先兆。房早处理：祛除诱因；

器质性者用二、四类抗心律失常药或洋地黄。2、房性心动过速临床表现：突发突止的心悸；无下传阻滞时心律快而规则。心电图特点:(1)自律性房速(2)折返性房速连续出现快而规则的室上性型QRS波,频率为160～220bpm;

QRS前可见或无法辨认非逆行P’波(无法辨认时通称室上性)；

程序电刺激能诱发或终止发作，迷走刺激可致AVB但不终止发作。(3)紊乱性房速临床意义：①器质性:COPD、冠心病、各种原因的心衰→(1)(3)型；②洋地黄中毒、低钾→(1)(3)型；③心房解剖缺陷或手术疤痕→(2)型。处理：(1)型：纠治病因为主；室率不快不处理；室率>140bpm时先试用Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药及洋地黄，无效者再试Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类，药无效考虑作射频消融。(2)型：按AVNRT处理。(3)型：COPD最常见，以供氧、抗炎为主；停心脏兴奋药(拟交感药、茶碱类);补充钾、镁可能有效；上述无效时可试用Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药。3、心房扑动临床表现:心跳急促的心悸感,合并预激者严重缺血、心衰;

检查时多心率快而乱，但也可规则且HR不快；迷走刺激减慢、运动加快室率,但停后恢复；心电图特点:①窦性P波消失，代之以形态、大小、间距都基本一致的锯齿波(F波)，其频率250～350bpm；(若形态、大小、间距有差异且频率>300bpm,称不纯性房扑。)②QRS呈室上性型，依F波下传心室的比例固定或不固定，R-R规则或不规则。

临床意义：①器质性:多为持续性或转为房颤，各种器质性心脏病均可见，但以心房大者更多见。②非心脏病原因：甲亢、酒精中毒等；③特发性：发生于无器质性心脏病者。处理：纠治病因；

电干预：效果优于用药；同步复律最有效,合并预激者首选;也可超速起搏；用药：Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药及较大量洋地黄减慢室率；上述药基础上用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类可能复律,心衰宜Ⅲ；

根治：射频消融，合并预激者尽早实施。4、心房颤动临床表现:

多有心跳急而乱的心悸感,室率过快者可有心衰、心绞痛;

检查：有三“不一”，若心律变规则考虑合并三度AVB、

恢复窦律、转为房速或固定比例下传的房扑；并发症表现：体循环栓塞，以脑栓塞多见。心电图特点:①

窦性P波消失，代之以形态、大小、间距都极不一致的颤动波(f波)，其频率350～600bpm；

②QRS呈室上性型，伴室内差异传导可增宽变形，R-R绝对不规则。

临床意义：①器质性:多为持续性,各器质性心脏病均可见,也以心房大者更多;②非心脏病原因：正常人应激(激动、手术、酒精中毒)；③特发性(孤立性)：见于无器质性心脏病者，

有学者认为是慢—快综合征过度期表现。处理：①纠治病因，祛除诱因；②急性房颤(初发且持续时间在24~48小时)处理：目标：减慢室率。措施：首选洋地黄静注，无心衰者可考虑静注Ⅱ、Ⅳ类；合并预激者，有心衰选Ⅲ类，无心衰选Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类；药无效应立即同步电复律，有预激者积极消融旁道。

③慢性房颤阵发性(能自行终止者):持续性(不能自行终止)：初发者可试用Ⅰc、Ⅲ类或索他洛尔口服复律；

非初发或复律无效者以洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类控制室率；

永久性(药物也不能终止):以洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类控制室率；④并发症预防：适于慢性和永久房颤。药：华法林。⑤介入性干预：适于室率快而药无效者。射频消融根治：迷宫术，效果不肯定。

房室结改良术：射频消融房室结，发生三度AVB则双腔起搏。三、交界性心律失常1、交界性早搏：无需治疗。2、交界性逸搏与逸搏心律:3非阵发性交界性心动过速临床表现:原发病表现。心电图特点:属代偿性起搏，治疗原则为提高窦律。临床意义：最常见于洋地黄中毒；心肌急性损伤：AMI、心肌炎、心手术后。处理：仅治疗原发病，本型心律失常无需用药。4、与房室交界区相关的折返性心动过速(1)房室结折返性心动过速(AVNRT)临床表现:典型突发突止的心跳急促样心悸，可伴缺血、心衰症；检查心率快而规则，迷走刺激可减慢室率或终止发作。心电图特点:以发作开始的P’R延长和电生理的跳跃性PR延长为主。①

连续出现快而规则的室上性型QRS波，频率为160～220bpm；②QRS后可见或无法辨认逆行P'波(无法辨认时通称室上性阵发性心动过速)；③

若见发作开始，则可见第一个P'-R明显延长;④

电生理检查有跳跃现象并诱发发作。

临床意义:患者通常无器质性心脏病，目前认为属先天性。处理：①终止发作:先试用迷走刺激；无效即静脉推药：无心衰首选腺苷或维拉帕米,有心衰首选洋地黄;上述药无效可考虑Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类、索他洛尔、升压药等。

药物无效考虑电干预：同步电击复律，食管超速调搏。②预防复发：药物预防：终止发作有效电生理有效的药长期口服维持；根治预防：射频消融。(2)房室折返性心动过速顺折返(利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速)临床表现:同AVNRT。心电图特点:无发作开始的P’R延长和电生理的跳跃性PR延长。临床意义:处理：同AVNRT。逆折返(占AVRT5%)临床表现:室率快，心室收缩不协调而易致缺血、心衰症。心电图特点:QRS增宽、畸形，易与室速混淆；本型无房室分离依据，未发作时有预激表现。临床意义:同AVNRT。处理：禁用抑制房室传导的药(如洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类)；宜选Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类、索他洛尔；

情况紧急或药物无效则电复律；宜尽早射频消融根治。四、室性心律失常1、室性早搏临床表现:间发心停顿感样心悸，非常频发者可有缺血、心衰症；检查有典型早搏的特点，早搏常引起颈静脉a波。心电图特点:①

提早出现宽大畸型的QRS波；②

早搏波前无相关P'波；③

代偿间歇完全

临床意义:①功能性(生理性):健康人由疲劳、烟、酒、茶、咖啡诱发；②心肌受机械刺激：二尖瓣脱垂，心导管操作；③急性病表现：急性心肌缺血(心绞痛、AMI)：

警惕下列危险性室早：频发，多源，成对，成串，RonT；④慢性心脏病：各种心脏病均可发生,心梗后及心肌病并发者有猝死危险,EF↓则更危。处理：功能性及机械性者一般不用药，症重者可试Ⅱ、Ⅰc、Ⅲ类；急性心肌缺血者首选利多卡因，AMI伴心率快选Ⅱ类；慢性者不求控制室早，而求改善预后，选Ⅱ、Ⅲ类。2、室性心动过速临床表现:非持续性者(发作<30秒，能自行终止)仅有心跳急促感，持续性者(发作>30秒，需用药或电复律才终止)常有缺血及心衰症；检查心律快而大致规则,可能有房室分离征(S1强度变化,颈静脉a波)。心电图特点:(1)单形性室速①

连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波，频率为150～200bpm；②

可见房室分离依据：窦性P波按其固有频率出现在QRS内或其前后的不同部位；室性融合波及心室夺获。

(2)特殊类型室速：①非阵发性室速(加速性室性自主心律)：②尖端扭转型室速(TdP),也称多形性室速：临床意义:①各种器质性心脏病：冠心病最常见，有过心梗者更多；②心脏受机械性刺激：二尖瓣脱垂,心导管操作,心脏手术；③心肌炎症、损伤：心肌再灌注，风湿热，心肌炎等；④医源性:药物中毒，抗心律失常药副作用；⑥先天性:QT间期延长综合征,致心律失常性右室发育不良;特发性:在无器质性心脏病者发生。处理：原则：无器质性心脏病且无症状的非持续性室速不用药；持续性室速无论有无器质性心脏病均应予以治疗；有器质性心脏病无论何种室速均应积极予以治疗。

措施：(1)终止发作:①常见的单形性室速：首选利多卡因；无效时可试普鲁卡因胺,Ⅰc,索他洛尔；情况紧急且非洋地黄中毒首选电复律。

②加速性室性自主心律：一般只作提高窦律处理。

③尖端扭转型室速(TdP)：针对性用抗心律失常药:心率慢为诱因用异丙、阿托品或起搏；非心率慢的先天性型用Ⅱ类；无效可试利多卡因、本妥英钠；紧急则首选电复律。(2)预防复发：先努力纠正诱因(心动过缓,低钾低镁，抗心律失常药),治疗病因；可针对性口服抗心律失常药维持疗效：冠心病(尤其梗塞后)首选Ⅱ类，无效可试Ⅲ类；特发持续性室速首选Ⅳ类Ⅳ类，无效可试Ⅰc类；药物无效且顽固发作：考虑起搏、射频消融、装植入式心脏转律除颤器。3、心室扑动与心室颤动临床表现:心脏骤停三主征：突然意识丧失，大动脉搏动消失，心音消失。心电图特点:临床意义:①缺血性心脏病的常见表现；②室速(尤其是TDP)的发展结局；③多数心脏病的终末表现。处理：见心脏骤停与心脏性猝死。五、心脏传导阻滞1、房室传导阻滞(AVB)：临床表现：症状：一度AVB常无症状，二度常有漏搏样心悸感，三度常有心输出量降低所致的缺血症；

体征：一度心音低，二度心漏搏，三度心音变。心电图特点：共同点：窦性P波规则出现。一度：P-R延长>0.20秒；二度：Ⅰ型:P-R渐长→一个P波后脱漏QRS→P-R又由短变长→周而复始。Ⅱ型:P波后脱漏QRS，但无P-R渐长。三度:室上性型QRS(交界性逸搏)或宽大畸形QRS(室性逸搏)也规则出现，但与P波完全无关(P-R绝对不等)且P-P<R-R。

临床意义:①生理性：迷走张力增高；②心肌病变：缺血：冠心病；炎症：病毒性,风湿性,中毒性,感染性(Lyme及Chagas病);

变性：粘液变：甲减；退行变：Lev病：心脏纤维支架钙化及硬化

Lenegre病：心传导系原发性硬化