宝职院外科护理技术教案：肺癌病人的护理

情景十八肺癌病人的护理教学要求：1.掌握：肺癌病人的临床表现、处理原则、护理诊断、护理措施。2.熟悉：肺癌病人的辅助检查、护理评估。3.了解：肺癌病人的病因、病理生理、护理目标。教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论，自学。肺癌(1ungcancer)大多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。目前在我国肺癌是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，在欧美某些国家和我国大城市中，发病率已跃居男性各种肿瘤的首位。肺癌病人以男性居多，男女之比约为3～5：1，目前女性肺癌的发病率增长要快于男性。发病年龄多在40岁以上。【病因及发病机制】肺癌的病因至今尚未完全明确，但发病与下列因素密切相关：1．吸烟流行病学调查结果显示，随着烟草消费量的明显增长，肺癌发病率也与日俱增。烟草燃烧时释放许多致癌物质。吸烟与鳞癌、小细胞肺癌的发生关系更为密切。2．工业粉尘某些工业部门和矿区职工，肺癌发病率较高，这可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射性物质等有关。3．大气污染城市居民肺癌的发病率高于农村，可能与市区的大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。家庭炊烟的小环境污染也是致癌因素之一。4．人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。近年来分之生物学方面的研究表明，P53基因、rim23一H。基因等与肺癌的发生有密切关系。【病理生理】肺癌起源于支气管粘膜上皮，癌肿可向支气管腔内外、邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。1998年7月国际肺癌研究协会(I。ASI￡)与WH()对肺癌病理分类进行修改，按细胧类型将肺癌分为九类：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、多型性，肉瘤样或台肉瘤成分癌、类癌、唾液腺型癌、未分类癌。临床上最常见为下列四种：1、鳞状细胞癌(鳞癌)在肺癌中最常见，男性占多数。大多起源于较大的支气管。癌肿生长速度较缓慢，病程较长。通常先经淋巴转移．血行转移发生较晚。2．小细胞癌(未分化小细胞癌)发病率低于鳞癌，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行的广泛转移。3．腺癌女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，该型肿瘤生长缓慢，淋巴转移发生较晚，但有些癌肿灶较小时即发生血行转移。4、大细胞癌此型肺癌少见，约半数起源于大支气管。大细胞癌分化程度低，易发生血行转移。此外，少数病例是不同类型的癌组织并存的混合型肺癌。【临床表现】肺癌的症状与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官以及有无转移等情况有关。早期周围型肺癌发生于细小支气管粘膜上皮，往往没有任何症状。早期中心型肺癌起源于较大的支气管，病人可出现间断性咳嗽，痰中带血丝等症状。当癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽(干咳)，抗感染、止咳治疗效果不佳。另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，而大量咯血很少见。当较大的支气管不同程度阻塞时，可出现胸闷、气短、发热、胸痛和喘鸣等症状。晚期肺癌除了食欲不振、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的症状。例如：胸痛、呼吸困难、胸腔积液、声音嘶哑、咽下困难等。少数病人由于癌肿产生内分泌物质．出现肺部以外非转移性症状，如骨关节综合征、库欣综合征、重症肌无力及男性乳腺增大等。这些症状在切除肺癌后可能消失。【辅助检查】1．X线是诊断肺癌的一个重要手段。早期中心型肺癌X线可以无异常改变，当癌肿阻塞支气管后出现肺不张、肺炎征象。x线片可辨认直径大于O．5cm的周围型肺癌。2．cT与MRI容易发现微小病灶和x线检查不易发现隐蔽区(如肺尖、膈上、脊柱旁、心脏后、纵隔等处)的病变。3．痰细胞学检查中心型肺癌．特别是伴有血痰者．痰中易发现癌细胞。4．纤维支气管镜检查对中心型肺癌诊断非常有价值。可直观到肿瘤及管腔外受压狭窄等，同时可咬取病变组织、刷取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物进行检查。5．经胸壁肺穿刺检查主要适用于周围型肺癌。在胸部X线或cT监视下穿刺容易确定病灶的位置。6．正电子发射断层扫描(PET)对于鉴别肺内肿块的良恶性、纵隔淋巴结肿大是否转移有帮助。【治疗原则】根据刺激性咳嗽、血痰、胸闷、气短、发热、胸痛和喘鸣等症状，对怀疑肺癌者进行肺部辅助检查来确立诊断。胸部x线、cT、痰细胞学、纤维支气管镜检查是诊断肺癌常用的手段。晚期肺癌除了食欲不振、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移肺癌的症状。治疗方法主要有三种：手术疗法、放射疗法和化学疗法。①手术疗法适于肺癌病灶较小，局限在支气管肺内，尚未发现远处转移者。一般需切除病变所在的肺叶或整个一侧肺及其局部区域的淋巴结。②放射疗法是消灭局部肺癌病灶的一种手段，主要用于手术后残留病灶的处理或配合化疗。晚期病例放疗可减轻局部症状。③化学疗法对于分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌．疗效较好。对晚期肺癌可减轻症状及延缓病情进展。目前，对肺癌多采用手术与放疗或化疗结合的综合疗法。[护理评估】1．术前评估(1)健康史：询问病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限、数量等。家族中有无肺部疾病、肺癌病人。有无身体其他部位肿瘤病史或手术治疗史。有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎等。(2)身体状况：术前观察病人有无咳嗽、咳痰，有无继发肺炎、呼吸困难、发绀、杵状指(趾)。病人营养状况如何，有无贫血、低蛋白血症。了解病人心肺功能状况。(3)心理一社会状况：病人对肺癌的认识程度，对手术有何顾虑。了解家属对病人的关心程度、家庭的经济承受能力等。2．术后评估了解肺切除术式、术中失血、补液等情况。观察生命体征变化、胸腔引流液多少，注意有无血容量不足、心肺功能不全及潜在并发症等。了解病人术后所担心的问题，是否配合早期活动和康复训练，对出院后的继续治疗是否清楚。【护理诊断及医护合作问题】1．气体交换受损与肺不张、切除肺组织、胸腔积液有关2．清理呼吸道无效与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关3．心输出量减少与心功能不全或出血有关4．焦虑与久咳不愈、咯血及担心预后有关5．疼痛与手术、癌症晚期有关6．潜在并发症：肺不张、急性肺水肿、心律失常7．知识缺乏：缺乏肺癌治疗、护理、康复知识【护理目标】1．病人呼吸道功能恢复正常。2．有效循环血量和心脏功能维持正常。3．顾虑消除，接受其诊断与治疗。4．疼痛缓解。5．护士及时发现和处理并发症。6．了解肺癌知识，术后配合各种综合治疗。【护理措施】(一)术前护理1．戒烟病人术前应戒烟，咳痰量多者记录痰量。2、用药护理伴有慢性支气管炎、肺内感染、肺气肿的病人，结合痰液及咽部分泌物细菌培养，应用抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂等药物。3、稳定情绪随时观察病人的情绪变化，多与病人交流，给予发问的机会和心理上的支持，以减轻焦虑情绪和对手术的担心。4．腹式呼吸与有效咳嗽训练(1)腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸。病人采用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起，屏气1～2秒，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出。开始训练时，护理人员可同病人一起练习。护士将双手放在腹部肋弓之下，病人吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升。以后让病人自己练习，并逐渐除去手的辅助作用。术前每天均应坚持训练数次。(2)咳嗽训练时，病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口型呈半开状态，吸气后屏气3～5秒后用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。对术后胸痛、呼吸肌疲劳的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。咳嗽后要休息片刻以恢复体力。(二)术后护理1、安排合适体位麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位，肺叶切除病人可取侧卧位，一侧全肺切除病人，避免完全侧卧，以防止纵隔移位压迫健侧肺，可采取1／4侧卧位。2、观察生命体征术后密切检测血压、心率、呼吸等变化，注意有无血容量不足和心功能不全的发生。3、呼吸道护理(1)术后带气管插管返回病房的病人，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。观察呼吸深度、频率、动脉血氧饱和度是否正常。(2)对于术前心肺功能差，术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。机械通气时，应及时清除呼吸道分泌物。吸痰操作宜轻柔敏捷，每次吸痰不超过15秒，吸痰前吸氧浓度调至70％以上。(3)鼓励并协助深呼吸及咳嗽，每l～2小时叩背排痰1次。术后早期由护士协助完成，方法如下：①护士站在病人健侧，双手抱在伤口部位以支托固定胸部伤口。固定胸部时．手掌张开，手指并拢。指导病人先慢慢轻咳，再用力将痰咳出。②护士站在病人患侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下支托胸部协助。当病人咳嗽时，护士的头在病人身后，可保护自己避免被咳出的分泌物溅到。(4)雾化吸人疗法。痰液粘稠时可采用超声雾化吸入，在吸入液体中加入抗生素、激素效果更佳。4．闭式胸腔引流护理定时观察胸腔引流是否通畅．术后早期特别注意观察引流量。当病人翻身时·注意保护引流管避免牵拉、受压或外脱。5.术后上肢功能康复训练适时早期活动可促进呼吸运动、防止肺不张和患侧肩关节僵硬及手臂挛缩。6．术后并发症预防及护理(1)肺不张与肺部感染：该并发症大多发生于手术后48小时内，预防的主要措施是术后早期协助病人深呼吸、咳痰及床上运动，避免限制呼吸的胸廓固定和绑扎。发生肺不张或感染后，协助病人排痰，雾化吸入，或用支气管镜吸痰。(2)急性肺水肿：肺切除术后特别是伴有心、肾功能不全的病人，避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿的发生。一旦出现急性肺水肿，应立即减慢输液速度，迅速采取利尿、强心等治疗措施。(3)心律失常：高龄、冠心病患者胸部手术后心律失常发生率较高，对这样的病人术后要及时去除并发心律失常的诱因，严重的心律失常应用抗心律失常药物治疗。(三)放射治疗肺部并发症的护理照射量越大或照射体积越大，越容易产生放射性肺损伤。肺损伤早期为放射性肺炎阶段，后期为肺纤维化阶段。放射性肺损伤一旦发现，应减小剂量或停止照射，同时应用抗生素预防或控制肺内感染。对于有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、矽肺以及肺功能障碍的肺癌病人，选择放射疗法应慎重。(四)肺癌末期病人护理末期病人可出现肺不张、大量胸腔积液、骨转移等，表现为胸闷、气短、或持续性疼痛，此时，除给予相应的治疗及护理措施外，注意从细微方面改善病人的呼吸状况：①使病人获得一个身心安静、空气流通的环境；②减少衣服和被子的压迫；③限制病人过多谈话；④吸氧；⑤止痛。【健康教育】1、术后需要化疗或放疗时，应使病人理解治疗意义，并按时接受治疗。2．出院返家后数星期内，活动量逐渐增加，以不出现心悸、气短、乏力等症状为标准。3．病人必须知道预防呼吸道感染的重要性。术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触，万一发生呼吸道感染，应尽早返院就医。了解吸烟的危害，鼓励戒烟。4．若出现伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状时，应返院治疗。【护理评价】1．病人气体交换是否恢复正常。2．术后呼吸道是否通畅。3．有效循环血量和心功能是否正常。4．术后疼痛是否有效缓解。5．护士是否及时发现术后并发症，并积极处理。6．是否知道各种疗法的重要性