宝职院外科护理技术教案：脓胸病人的护理

情景二十脓胸病人的护理教学要求：1.掌握：脓胸的临床表现、处理原则、护理诊断、护理措施。2.熟悉：脓胸的辅助检查、护理评估。3.了解：脓胸的病因、病理生理、护理目标。教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论，自学。脓胸(empyema)是指脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染。脓胸按致病菌可分为化脓性、结核性和特异性脓胸；按病变波及的范围分为全脓胸和局限脓胸；按病理发展过程分为急性和慢性脓胸。【病因及病机制】1．急性脓胸多为继发性感染，最常见的原发感染灶来自于肺。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次是肺炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌和厌氧菌等。致病菌进入胸膜腔的途径有：①直接由化脓病灶侵入或破入胸腔，或因外伤、手术感染胸膜腔。②经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎等。③血源性播散，败血症或脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔。2．慢性脓胸发病的主要原因有：①急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。②急性脓胸处理不当，如引流太迟，引流管过细，引流位置不当致使排脓不畅，或引流管拔除过早。③脓腔内存留异物，如引流管残端、棉球等。④与脓腔相通或毗邻的感染灶未去除，如食管瘘、膈下脓肿，肋骨骨髓炎等。⑤特殊病原菌存在，如结核杆菌、放线菌等引起的慢性炎症。【病理生理】感染侵犯胸膜后，引起大量胸液渗出。早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。随着病程进展，渗出液转为脓性，脓细胞和纤维蛋白增多．纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。初期纤维素膜附着不牢固，易脱落，以后随着纤维素膜增厚，易于粘连，并有使脓液局限化倾向，肺膨胀受到限制。伴有气管、食管瘘时，脓腔内存留有气体。在急性脓胸的基础上，随着病情发展，毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉积在脏、壁胸膜上形成纤维板，构成脓腔壁。腔内有脓性沉淀物和肉芽组织，纤维板束缚肺组织，限制嘭胀，胸廓受牵拉而内陷，纵隔向患侧移位。【临床表现】急性脓胸常有高热、脉快、呼吸急促、胸闷、咳嗽、胸痛、全身乏力、食欲不振等症状。体格检查时患侧语颤减弱、叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。严重者出现发绀和休克。慢性脓胸病人多有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，可有气促、咳脓痰等表现。检查可见患侧胸廓肋间隙变窄、呼吸音减弱或消失、脊柱侧弯等。【辅助检查】(一)急性脓胸1．x线患侧胸腔显示有积液所致的大片密度增高阴影。2．血常规白细胞计数和中性粒细胞比例升高。3．B超探及胸腔积液的部位和积液量。4．胸膜腔穿刺常可抽出脓液。(二)慢性脓胸1．x线可显示患侧胸廓内陷，肋间隙变窄．纵隔移向患侧，患侧有大片密度增高阴影。2．cT町显示脓腔的范围和部位。3．血常规可出现血红蛋白和红细胞降低。4．生化检查血浆蛋白、白蛋白降低。【处理原则】1．急性脓胸根据原发感染疾病变化，胸闷、气短、全身中毒症状，胸腔内积液体征和胸部x线、B超检查结果可作出诊断。胸膜腔穿刺抽出脓液即可确诊。治疗原则是：①根据脓液细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素；②彻底排净脓液，促进肺早!FI复张；③控制原发感染灶；④全身支持治疗，如补充营养，纠正水和电解质平衡。排除脓液的方法有：尽早、反复实施胸膜腔穿刺抽出脓液；若脓液粘稠、量多或脓气胸者，应及早施行闭式胸腔引流术。2、慢性脓胸根据急性脓胸病史，胸廓内陷、肺膨胀受限，以及胸部X线、CT检查，容易确诊。治疗的原则主要是去除致病原因，消除脓腔；尽力使受压的肺复张，恢复肺功能；改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。常用的手术方式有：①改进引流；②胸膜纤维板剥脱术；③胸廓成形术；④胸膜肺切除术。【护理评估】1、健康史了解病人发病情况及诊治经过，既往有无肺部疾病。2、身体状况急性期病人注意观察中毒症状，胸膜腔积液对呼吸和循环的影响，抗感染治疗、胸腔引流的治疗效果等。慢性期注意病人营养状态，有无贫血，心肺功能状况，胸廓内陷程度，有无脊柱侧弯、上肢运动障碍等。术后了解术式、术中出血量，观察有无血容量不足、呼吸功能障碍、胸壁反常呼吸运动，胸带是否固定良好等。3、心理一社会状况了解病人有何不良心理反应。需要手术治疗者，了解病人对手术带来的胸廓畸形的认知程度如何，术后的心理状态，家属的关心照顾，家庭、社会经济支持等情况。【护理诊断医护合作性问题】1．气体交换受损与胸腔积液压迫肺、胸廓活动受限有关2．体温过高与感染有关3．营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足，消耗增加有关4．疼痛与炎症刺激、手术有关5．焦虑与高热、担心手术等有关【护理目标】1．病人呼吸功能改善。2．胸腔感染得到控制，体温恢复正常。3．疼痛减轻或消失。4．营养状况逐步改善。5．心理状态稳定。【护理措施】1．改善呼吸功能(1)保持胸腔引流管通畅，定时更换敷料，保证引流管周围局部清洁。急性脓胸大量积液引流时，脓液应缓慢引出，同时注意观察呼吸和循环功能变化。(2)病人常取半卧位，以利于呼吸和引流。有支气管胸膜瘘者，根据脓腔部位采取体位，避免脓液流向健侧或发生窒息。(3)术后鼓励病人有效咳嗽、排痰，采用深呼吸及吹气球等方法进行肺功能训练，以增加通气容量。(4)胸廓成形术者，术后定时检查、调整胸带。胸带松紧度适宜才能起到治疗作用，并减少胸壁矛盾运动。2．降温高热病人采用药物或物理方法降温。3．疼痛护理胸廓成形术病人指导作腹式深呼吸，减少胸廓运动，采取镇痛措施。4．改善营养状况营养差的病人合理调配饮食，鼓励病人进高蛋白、高热量和富含维生素的食物。注意纠正贫血、低蛋白血症。5．心理护理急性期的病人发病急，病情重，在严密观察病情变化的同时，注意消除病人的紧张情绪。慢性期的病人一般情况较差，常表现情绪低落、顾虑重重，应使病人了解手术的作用；和意义，建立战胜疾病的信心。l6．健康教育(1)教会急、慢性脓胸病人自我保健的知识和方法，合理安排休息、活动、饮食等，预防上呼吸道感染。出院后应逐步进行增加肺活量的锻炼。(2)指导胸廓成形术病人，在生活、工作中注意保持直立姿势，减少脊柱侧弯和术侧肩下垂的发生。【护理评价】1．病人呼吸功能是否改善。2．体温是否恢复正常。3．疼痛是否减轻。4．营养状况是否改善。5．心理状态是否平稳。6．出院后是否掌握自我保健知识和方法。复习题填空题：1、急性脓胸的致病菌进入胸膜腔的途径有（）、（）、（）、（