急诊科护理质控年度工作总结

汇报人:XXXX2026.01.17急诊科护理质控年度工作总结CONTENTS目录01

年度工作概述与核心成果02

护理质量控制指标完成情况03

质量安全管理体系建设04

急救流程优化与效率提升CONTENTS目录05

团队建设与专业能力提升06

工作中存在的问题与反思07

整改措施与未来工作计划年度工作概述与核心成果01年度工作总体回顾年度工作量完成情况2025年，急诊科共接诊患者4.2万人次，实施危重症抢救586例，抢救成功率提升至98.7%，患者满意度较去年增长4.3个百分点，各项质控指标全面达标。核心工作指标达成情况急救物品完好率、消毒灭菌合格率均达100%，护理技术操作考核合格率100%，护理文件书写合格率从上年的92%提升至98%，门急诊量、收住院人次、急诊抢救量较往年同期均有显著增长。重点工作完成概述围绕医院及护理部工作重点，制定每月护理计划并落实具体措施，成功完成上级部门对我院的护理质量检查、文明医院复查、医院等级复审预审中的现场急救模拟演练及行业万人满意度检查等重要任务，均取得优异成绩。核心工作量完成情况

急诊接诊与抢救工作量全年累计接诊患者12.8万人次，较2024年增长8.7%；急危重症患者4.1万人次，占比32%；抢救成功率达95.1%，较去年提升1.3个百分点。

院前急救与转运工作量120出车3253余次，完成长途医疗护送任务，实现0投诉；院内转运患者过程中，通过优化流程使交接缺陷率下降76%。

护理操作与治疗工作量完成各种输液、注射共计3500余人次，输血67人次，洗胃94人，留置导尿21人，灌肠10人，重危抢救118次，应急演练、保健34次。

质量指标达标情况急救物品完好率100%，消毒灭菌合格率100%，护理技术操作考核合格率100%，护理文件书写合格率100%，患者满意度达95.6%。主要工作成效与亮点急救效率与质量双提升全年接诊患者12.8万人次，较2024年增长8.7%，急危重症患者抢救成功率达95.1%，较去年提升1.3个百分点。急性ST段抬高型心肌梗死患者门-球时间缩短至48分钟，严重创伤患者入院到手术时间控制在75分钟内。护理安全风险有效防控完善三级质控体系，全年排查安全隐患62项，整改率100%。推行“双人核对+智能扫码”用药管理，药物错误率从0.08‰降至0.02‰；转运不良事件发生率从0.15‰降至0.05‰。患者服务体验持续优化实施“共情式沟通”培训，患者投诉量下降40%，满意度达95.6%，较去年提升2.3个百分点。设置临时休息区、提供应急包，收到表扬信56封、锦旗12面，静脉穿刺一次成功率达98.7%。团队能力建设成效显著开展分层培训48次，护士急救操作合格率从92%提升至98%，在市级急诊护理技能竞赛中获团体二等奖。推行“导师制”带教，12名N1级护士通过核心能力考核，5人牵头完成流程优化项目。护理质量控制指标完成情况02急救物品与设备管理指标急救物品完好率

全年急救物品完好率达100%，严格执行班班清点、定期检查制度，确保药品、物品充足且在有效期内，未因物品问题影响抢救工作。抢救设备应急备用状态

抢救设备处于应急备用功能状态，除颤仪、呼吸机等30余台急救设备完好率100%，建立“每日清点、每周维护、每月校准”机制，保障抢救时正常运行。急救设备操作熟练度

科室人员熟练掌握各种抢救仪器操作技术，如心肺复苏术、机械通气、气管插管、电除颤等，全年组织设备操作培训，考核合格率100%。急救药品管理规范

急救药品实行专人负责、班班交接制度，建立“药品双人核对区块链存证”机制，关键药品使用全程可追溯，药品调剂差错率降至0.3‰。护理操作与文书质量指标

基础护理操作合格率严格执行无菌操作和三查七对制度，全年基础护理合格率达100%，一级护理合格率100%，确保各项操作规范到位。

急救技能操作考核合格率定期组织急救技能培训与考核，涵盖心肺复苏、气管插管、电除颤等核心技能，护理技术操作考核合格率100%，提升应急处置能力。

护理文书书写合格率规范护理文书书写，专人负责病案质控，严格执行记录要求。全年护理文件书写合格率达98%，确保记录客观、真实、及时、准确。

特殊操作告知执行率制定并规范TAT注射、洗胃、导尿等特殊操作告知书，严格履行操作前签字流程，执行率100%，增强法制观念与自我保护意识。医院感染控制指标消毒灭菌合格率严格执行医院消毒隔离制度，规范操作流程，全年消毒灭菌合格率达100%，有效预防和控制医院感染。手卫生依从性加强手卫生培训与督查，医护人员手卫生依从性提升至92%，降低经手传播感染的风险。医疗废物处置规范率规范医疗废物分类收集与转运管理，安排专人负责督查，医疗废物处置规范率达100%。多重耐药菌感染控制严格执行多重耐药菌感染患者的隔离与护理措施，加强消毒隔离，全年未发生交叉感染事件。物体表面菌落数控制采用ATP生物检测仪每周监测高频接触表面，物体表面菌落数控制在≤2CFU/cm²，符合院感防控标准。患者满意度与服务质量指标

患者满意度总体情况2025年急诊科患者满意度达95.6%，较去年提升2.3个百分点，全年收到患者感谢信56封、锦旗12面。

关键服务质量指标护理响应速度评分9.2分，操作舒适度评分9.1分，解释清晰度评分9.0分（满分10分），静脉穿刺一次成功率98.7%。

服务优化措施成效推行"共情式沟通"培训，投诉量较去年下降40%；设置临时休息区、提供应急包等便民措施，特殊患者个性化服务获好评。质量安全管理体系建设03核心制度修订与完善

01急危重症管理制度优化围绕医院等级提升复审要求，修订急诊危重症管理制度，明确急危重症患者接诊、救治、转运全流程规范，强化多学科协作机制，保障救治高效性与连续性。

02护理技术规范更新完善急诊护理技术操作流程，涵盖心肺复苏、气管插管配合、电除颤等12项核心急救技能，新增AI辅助分诊、损伤控制性复苏等新兴技术操作指引，提升技术操作标准化水平。

03风险防控标识体系创新推行"三元色标识"管理，红色标识高危险药物与污染区、黄色标识中危险药物与半污染区、绿色标识低危险药物与清洁区，如补液室分区、EICU消毒抹布分类，有效降低护理风险。

04操作告知文书规范化制定并规范TAT注射皮试登记本、洗胃、缝合、导尿等特殊操作告知书，明确操作风险与注意事项，严格执行操作前患者或家属签字流程，全年特殊操作告知率达100%。风险防控机制实施情况

用药安全风险防控推行"双人核对+智能扫码"双保险机制，严格执行高警示药品管理制度，全年药物错误率降至0.02‰，较上年下降75%。

患者身份识别风险防控对意识不清、无主患者采用"腕带+二维码"双重标识，严格执行至少两种身份识别方式，全年未发生身份识别错误事件。

患者转运安全风险防控制定《转运风险评估表》，根据评分动态调整陪同人员，为高风险患者配备便携监护仪和急救药品包，转运不良事件发生率从0.15‰降至0.05‰。

不良事件上报与改进机制建立"不良事件非惩罚性上报"机制，全年收集有效上报案例23例，通过根本原因分析制定改进措施18项，如优化采血操作流程使标本溶血率从3.2%降至0.8%。不良事件上报与处理流程非惩罚性上报机制建立鼓励护士主动上报潜在风险，全年收集有效上报案例23例，通过根因分析（RCA）制定改进措施18项，营造安全文化氛围。不良事件分类统计与分析本年度共上报护理不良事件5件，其中服务方面2件，针刺伤1件，药名书写错误1件，其他1件，为针对性改进提供数据支撑。根本原因分析与流程改进针对“夜间静脉采血标本溶血率高”问题，分析发现原因为护士单手操作止血带导致挤压过度，通过培训“双手协同操作法”并配备采血辅助架，溶血率从3.2%降至0.8%。整改措施跟踪与效果评估对上报的不良事件科室均组织讨论并制定改进措施，落实专人跟踪整改效果，确保问题闭环管理，全年未发生因整改不到位导致的重复不良事件。质控检查与持续改进措施

多维度质控检查机制建立护理质量每日巡查、每周通报、每月复盘机制，重点督查护理文书书写、操作规范执行、急救设备完好率等情况，全年累计开展质量检查180余次，发现并整改问题45项，整改完成率100%。

不良事件分析与改进建立“不良事件非惩罚性上报”机制，全年收集有效上报案例23例，通过根本原因分析（RCA）制定改进措施18项。例如，针对“夜间静脉采血标本溶血率高”问题，通过培训“双手协同操作法”并配备采血辅助架，溶血率从3.2%降至0.8%。

PDCA循环提升护理质量通过PDCA循环改进，将平均急诊停留时间从205分钟压缩至168分钟，其中内科系统患者缩短42分钟。创新“护理质量看板”制度，每日晨会通报前24小时指标数据，对偏离阈值项目启动根因分析。急救流程优化与效率提升04预检分诊流程优化智能分诊系统应用引入AI辅助分诊系统，整合患者生命体征、症状描述及既往病史数据建立风险预警模型，试运行三个月后，III级以上急危重症患者识别准确率从82%提升至95.6%，候诊时间缩短18分钟。分级诊疗五色管理实施实施"急诊分级诊疗五色管理"，对红色、橙色急危重症患者开辟"零等待"通道，配置专属护理组长全程跟踪，使心肌梗死患者Door-to-Balloon时间控制在72分钟内，较国家标准缩短18分钟。分诊流程标准化建设修订完善急诊患者就诊流程，要求所有急诊就诊病人进行登记、分诊、排号，加强护士责任心，提高分诊护士分诊准确率，及时发现并处理急危重症病人，显著改善诊室就诊秩序。急危重症救治绿色通道建设

多学科协作机制优化建立胸痛、卒中、创伤等重点病种多学科协作团队，明确各环节职责与时限，如急性心肌梗死患者门-球时间（D2B）控制在72分钟内，较国家标准缩短18分钟。全年组织多学科协作演练8次，提升团队应急处置效率。

急救流程标准化与提速修订完善心搏骤停、急性心梗、脑出血等10类常见急症标准化救治路径，优化预检分诊、检查、治疗等环节衔接。通过流程再造，严重创伤患者从入院到手术（D2O）时间控制在75分钟内，较上年缩短20分钟。

绿色通道标识与优先保障推行“急诊分级诊疗五色管理”，对红色、橙色急危重症患者开辟“零等待”通道，配置专属护理组长全程跟踪。在候诊区设置信息公示屏，透明化等待进程，确保优先救治落实到位。

区域协同与信息共享与社区卫生服务中心建立“急诊-社区急救联盟”，开发“急救信息共享平台”，实现患者转诊信息无缝对接。更新发布区域“急救地图”，公开AED点位与社区急救站信息，提升院前急救与院内救治衔接效率。多学科协作机制运行效果01五大中心协同救治成效围绕胸痛、卒中、创伤等五大中心建设，优化“黄金一小时”救治链，急性心肌梗死患者门-球时间中位数缩短至42分钟，卒中静脉溶栓时间控制在48分钟内，严重创伤患者死亡率持续下降。02多学科紧急会诊响应效率建立“十分钟多学科紧急会诊”机制，由急诊科主导联合外科系列科室快速决策，全年成功救治包括高处坠落致多发伤在内的复杂病例，提升危重患者综合救治能力。03医技科室联动效率提升与放射科、检验科等深度协同，确立“急诊绝对优先”原则，CT检查预约时间、常规急诊血液检测报告时间显著压缩，保障急危重症患者快速诊断与治疗。04区域急救联动网络初步构建与社区卫生服务中心建立“急诊-社区急救联盟”，开展标准化急救培训，开发信息共享平台实现转诊信息无缝对接，提升区域整体急救响应效率。团队建设与专业能力提升05分层培训与考核体系

新入职护士规范化培训制定新入科护士三个月培训计划，内容涵盖急诊流程、院前急救、急救仪器使用及理论学习，确保其快速掌握急诊工作核心技能。

在岗护士专项技能提升每月组织急救技能实操培训，如心肺复苏、气管插管配合、除颤仪使用等，全年累计培训200余人次，提升护士应急处置能力。

“师带徒”结对培养模式安排8名经验丰富的骨干护士与12名年轻护士结对，通过一对一指导、案例讲解，帮助年轻护士快速成长，年内6名年轻护士可独立处理常见急症。

定期考核与效果评估通过晨间提问、季度技能考核、年度竞赛等方式检验培训效果，护理技术操作考核合格率达100%，急救技能操作准确率显著提升。新护士与实习生带教工作

新护士系统化培训计划制定为期3个月的岗前培训计划，重点强化急救技能、流程规范及仪器使用，通过理论学习、操作考核及临床带教，帮助新护士快速掌握急诊工作要点，独立处理常见急症。

“师带徒”个性化培养模式安排经验丰富的骨干护士与年轻护士结对，通过一对一指导、案例讲解和实操示范，针对性提升年轻护士的应急处置能力，年内6名年轻护士实现独立上岗。

实习生规范化带教管理实施“放手不放眼”带教原则，制定详细实习计划，每周开展小讲课和技能培训，出科前进行理论与操作考核，确保实习生掌握急诊基础护理知识与技能，提升临床实践能力。

培训效果评估与持续改进通过定期考核、跟岗评价及反馈机制，动态跟踪新护士和实习生的学习进展，针对薄弱环节调整培训内容，全年新护士培训考核合格率达100%，实习生满意度显著提升。应急演练与技能竞赛开展情况多场景应急演练组织实施全年组织开展批量伤员救治、突发公共卫生事件处置等各类应急演练12次，通过模拟真实场景提升团队快速响应与协同作战能力，在2次突发批量伤员救治中高效完成分诊、救治、转运工作。急救技能专项培训与考核围绕心肺复苏、气管插管、电除颤等核心急救技能，全年开展专项培训46场次，采用"情景模拟+VR实训"模式，季度技能考核与随机抽查结果显示，团队心肺复苏按压准确率达98%，除颤仪首次使用时间控制在1.5分钟内。技能竞赛与学术交流成果积极组织团队参与各级技能竞赛，在年度省级急诊护理技能大赛中荣获团体一等奖，3名护士获得"技术能手"称号；同时开展科内急救案例讨论与跨科室协作演练8次，促进技能提升与经验共享。工作中存在的问题与反思06人力资源配置问题分析高峰时段人力紧张就诊高峰时段（如午间、夜间）护士人均负责患者数达8-10人，超出标准配置（5-6人），导致部分基础护理落实不到位，存在疲劳作业风险。年轻护士应急能力不足N1级护士（1-3年）在复杂病情观察（如脓毒症早期识别）、多器官功能衰竭护理等方面经验欠缺，全年因观察不及时导致的不良事件中60%涉及该群体。人力结构与需求不匹配急诊科护理人员年轻化，高年资护士占比低，在应对急危重症抢救、突发事件处置时，缺乏足够经验丰富的骨干力量支撑，影响团队整体应急效能。年轻护士应急能力短板临床经验不足影响病情判断年轻护士对脓毒症、多器官功能衰竭等复杂疾病早期识别能力较弱，全年因观察不及时导致的不良事件中，60%涉及N1级护士。急救仪器操作熟练度欠缺部分年轻护士对呼吸机、除颤仪等抢救设备的应急操作不够熟练，关键时刻跟进不及时，影响抢救效率与效果。应急演练针对性与参与度不足现有应急演练场景设置不够贴近临床复杂情况，年轻护士在模拟真实急救场景时，综合处置能力和心理素质有待提升。沟通协调与应变灵活性欠缺在突发公共事件或接诊患者较多时，年轻护士与患者家属沟通技巧不足，对病情解释和安抚工作不到位，易引发误解。设备老化与信息化建设滞后

高周转率设备老化问题部分高周转率急救设备趋于老化，故障率有所上升，影响急救工作的连续性和效率。

备用设备储备不足备用设备储备数量不足，在设备故障或高峰期使用时，难以满足急救需求，存在救治延误风险。

信息化系统功能不完善现有护理记录系统与电子病历、监护仪数据未完全打通，护士重复录入工作量大，影响工作效率。多学科协作效率待提升

医技科室响应延迟问题与检验、影像科室的急查结果反馈存在平均15分钟延迟，影响抢救决策效率，需建立更紧密的联动机制。

多学科会诊启动流程繁琐严重创伤等复杂病例多学科会诊响应时间较长，尚未完全实现“十分钟紧急会诊”目标，需优化启动与协作流程。

信息共享机制不健全与社区卫生服务中心的急救转诊衔接不畅，患者关键信息传递不全，影响后续处置效率，需构建统一的信息共享平台。整改措施与未来工作计划07人力资源优化方案

动态弹性排班制度基于历史就诊数据，在高峰时段增配备班人力，备班库由N3级以上护士组成，确保10分钟内到岗支援，缓解就诊压力。

分层培养与导师制实施“导师制”一对一带教，N1级护士每月安排2次高年资护士跟岗指导，N2级护士每季度完成1次多学科病例讨论，提升不同层级护士能力。

护理任务分级管理将基础护理交由培训后的护理员承担，护士聚焦病情观察、急救操作等核心任务，预计减少护士非核心工作时间30%。

人文关怀与职业支持建立常态化医护人员人文关怀机制，设置休息区，引入EAP员工援助计划，每季度开展心理讲座，防范职业倦怠，稳定护理队伍。能力提升专项培训计划

01分层培训体系构建针对N1级护士制定3个月岗前培训计划，强化急救技能与流程规范；N2-N3级护士每月开展1次急救技能实操培训，涵盖心肺复苏、气管插管配合等核心技能；N4级护士承担培训讲师职责，全年累计培训200余人次。

02创新培训模式应用推行“师带徒”培养模式，安排8名骨干护士与12名年轻护士结对，通过一对一指导帮助快速成长，年内6名年轻护士能独立处理常见急症；引入“情景模拟+VR实训”模式，还原车祸复合伤等复杂场景，提