临床输血指南

临床输血指南临床输血是通过输注血液或血液成分治疗疾病的重要手段，其安全性与有效性直接关系患者预后。科学规范的输血实践需遵循循证医学原则，结合患者病理生理状态、实验室指标及临床需求，系统开展从评估到监测的全流程管理。以下从输血前评估、血型检测与交叉配血、血液成分选择、输血操作规范、输血反应处理、特殊人群输血管理及质量控制等方面进行详细阐述。一、输血前评估与指征把握输血前需进行全面临床评估，核心目标是判断输血的必要性，避免非必要输血带来的风险。评估内容包括：1.临床症状与疾病状态：重点关注患者是否存在缺氧相关症状（如心悸、气促、头晕）、活动性出血（显性或隐性）及基础疾病对贫血的耐受能力（如冠心病患者Hb＜80g/L时更易出现心肌缺血）。2.实验室指标：血红蛋白（Hb）水平是重要参考，但需结合血细胞比容（Hct）、血小板计数（PLT）、凝血功能（PT/APTT、纤维蛋白原）综合判断。一般成人非手术患者Hb＞100g/L不建议输血；Hb70-100g/L时根据临床症状决定；Hb＜70g/L通常需输注红细胞。手术患者需结合术中出血量、循环状态调整，如急性失血＞30%血容量时需紧急输血。3.输血史与特殊风险：详细询问患者既往输血史（包括输血反应类型）、妊娠史（尤其是Rh阴性女性）、过敏史（如IgA缺乏症），以识别潜在的同种免疫或过敏风险。4.多学科协作：临床医生需与输血科、麻醉科（手术患者）、重症医学科（危重症患者）共同讨论，制定个体化输血方案。例如，急性白血病患者血小板＜10×10⁹/L时需预防性输注血小板，而慢性再生障碍性贫血患者可放宽至＜20×10⁹/L且无出血倾向。二、血型检测与交叉配血规范准确的血型鉴定与交叉配血是保障输血安全的基础，需严格遵循标准化操作流程。1.ABO与RhD血型鉴定：采用正反定型法，正定型（患者红细胞与抗A、抗B血清反应）与反定型（患者血清与A1、B型红细胞反应）结果需一致。RhD血型鉴定需使用抗D试剂，对弱D型需进一步确认（如间接抗球蛋白试验），避免将RhD阳性误判为阴性。2.不规则抗体筛查：所有需输血患者均应进行抗体筛查（抗人球蛋白法或固相凝集法），重点检测IgG类不规则抗体（如抗-E、抗-K）。若筛查阳性，需进行抗体鉴定（使用谱细胞确定抗体特异性），并选择缺乏相应抗原的血液制品。3.交叉配血试验：主侧配血（患者血清+供者红细胞）与次侧配血（供者血清+患者红细胞）需同时进行。常规采用盐水法（检测IgM抗体）和抗球蛋白法（检测IgG抗体）联合试验，确保无凝集或溶血。紧急情况下（如创伤大出血）可先输注O型RhD阴性红细胞（女性未育者优先），但需同步完成血型鉴定与交叉配血。三、血液成分的选择与剂量计算根据患者需求选择合适的血液成分，既能提高疗效，又能减少不良反应。1.红细胞制剂：-悬浮红细胞：最常用，适用于慢性贫血（如缺铁性贫血）、急性失血（Hb＜70g/L）。剂量计算：成人每输注1U（200ml全血制备）可提升Hb约5g/L，儿童按10-15ml/kg计算。-洗涤红细胞：去除99%血浆蛋白及白细胞，适用于IgA缺乏、反复输血过敏患者。-去白红细胞：过滤去除白细胞（残留＜5×10⁶），可降低非溶血性发热反应、同种免疫风险，推荐用于多次输血或准备器官移植患者。2.血小板制剂：-单采血小板：1个治疗量（约2.5×10¹¹血小板）可提升成人PLT约20-30×10⁹/L，适用于血小板减少伴出血（如ITP、白血病化疗后）。-浓缩血小板：由全血制备，1U含约2-5×10¹⁰血小板，因效价低已逐渐被单采血小板替代。-特殊要求：免疫性血小板减少患者（如ITP）需输注ABO同型血小板；新生儿同种免疫性血小板减少需输注母亲血小板（经洗涤）。3.血浆与冷沉淀：-新鲜冰冻血浆（FFP）：保存了全部凝血因子（包括不稳定因子Ⅴ、Ⅷ），适用于凝血因子缺乏（如肝病、DIC）。剂量按10-15ml/kg计算，需ABO同型输注。-普通冰冻血浆（FP）：保存期更长（1年），但因子Ⅴ、Ⅷ活性降低，适用于稳定期凝血因子补充。-冷沉淀：富含纤维蛋白原、因子Ⅷ、vWF，每袋（20-30ml）含纤维蛋白原≥150mg，适用于纤维蛋白原缺乏（＜1.0g/L）、血友病A（无重组因子Ⅷ时）。4.其他成分：辐照血液制品（γ射线或X射线照射）可预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD），适用于免疫缺陷患者（如淋巴瘤、造血干细胞移植受者）；年轻红细胞（网织红细胞＞80%）可延长存活时间，用于地中海贫血患者减少输血次数。四、输血操作与监测流程规范的操作流程是确保输血安全的关键环节，需严格执行“三查八对”。1.输血前核对：双人核对患者信息（姓名、住院号、血型）与血袋信息（血型、血袋号、有效期、血液外观），确认交叉配血结果相合，检查血袋无破损、无凝块（红细胞制剂）或无沉淀（血浆制剂）。2.输血速度控制：起始速度宜慢（1-2ml/min），观察15分钟无反应后可调整至5-10ml/min（成人）。儿童、老年人及心功能不全患者需减慢至1-3ml/min，避免循环超负荷。血小板输注速度需快（80-100滴/分），以保证疗效。3.输血时间限制：全血及红细胞制剂需在离开血库后4小时内输完（室温放置超过30分钟未输注需重新评估）；血小板需在20分钟内开始输注，30分钟内完成；血浆应在融化后6小时内输完（未用完需废弃）。4.输血过程监测：输注前、输注15分钟、输注结束后30分钟测量患者生命体征（血压、心率、体温）。密切观察有无皮疹、呼吸困难、腰背痛、酱油色尿等输血反应征象。5.输血后处理：输注完毕后血袋需保存24小时（以备核查），记录输血时间、成分、剂量及患者反应。护士需在输血记录单上签字，归入病历。五、输血反应的识别与处理输血反应可发生于输注中或输注后24小时内，需快速识别并采取针对性措施。1.急性溶血性输血反应（AHTR）：多因ABO血型不合引起，表现为寒战、高热、腰背痛、血红蛋白尿、低血压。处理措施：立即停止输血，更换输液器，保持静脉通路；抽取患者血样（抗凝与非抗凝）送输血科复核血型、交叉配血及直接抗球蛋白试验；检测血浆游离血红蛋白、血清胆红素、尿常规；碱化尿液（静脉滴注碳酸氢钠），维持尿量＞100ml/h（必要时使用利尿剂）；严重者需血液净化治疗。2.非溶血性发热反应（FNHTR）：最常见，由白细胞抗体或致热原引起，表现为输注后1-2小时内体温升高≥1℃，伴寒战。处理：暂停输血，监测生命体征；物理降温（避免使用阿司匹林，以防加重出血）；严重者可予抗组胺药（如异丙嗪）或糖皮质激素（如地塞米松）。3.过敏反应：轻度表现为荨麻疹、瘙痒；重度可出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克。处理：轻度反应减慢输血速度，予抗组胺药（如氯雷他定）；重度立即停止输血，皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg），静脉输注糖皮质激素（如甲泼尼龙），必要时气管插管。有严重过敏史者需输注洗涤红细胞。4.循环超负荷（TACO）：多见于心功能不全、老年或儿童患者，表现为呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿啰音。处理：立即减慢或停止输血，取半卧位，高流量吸氧；静脉注射利尿剂（如呋塞米20-40mg）；必要时予强心剂（如毛花苷丙）。5.细菌污染反应：少见但死亡率高，表现为高热（＞39℃）、休克、DIC。处理：立即停止输血，抽取患者血及剩余血液做细菌培养；经验性使用广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌）；抗休克治疗（补液、血管活性药物）。六、特殊人群的输血管理不同人群因生理特点或疾病状态，需调整输血策略。1.儿童患者：新生儿输血需严格控制剂量（5-10ml/kg红细胞），避免高钾血症（使用洗涤红细胞或新鲜红细胞）；婴儿换血疗法（如新生儿溶血病）需选择ABO同型、RhD阴性（母亲RhD阴性时）的红细胞与AB型血浆。2.孕妇与哺乳期女性：孕妇输血以维持Hb≥70g/L（妊娠中晚期）或≥80g/L（合并心脏病）为目标，避免输注全血（增加循环负荷）；RhD阴性孕妇需输注RhD阴性红细胞，产后72小时内注射抗D免疫球蛋白预防同种免疫。哺乳期女性输血后无需停止哺乳（血液成分不通过乳汁分泌）。3.老年患者：常合并心脑血管疾病，需严格控制输血量（单次≤200ml红细胞），输血速度＜1ml/min·kg，监测中心静脉压（CVP）预防心衰。4.大出血患者：严重创伤或手术出血（＞30%血容量）需启动大量输血方案（MTP），按红细胞:血浆:血小板=1:1:1比例输注（如10U红细胞+1000ml血浆+1个治疗量血小板），同时监测凝血功能（血栓弹力图TEG指导），补充纤维蛋白原（冷沉淀或纤维蛋白原制剂）。5.免疫缺陷患者：如HIV感染者、接受放化疗的肿瘤患者，需输注辐照血液制品（剂量25-30Gy），防止TA-GVHD；避免输注新鲜血（增加感染风险）。七、输血质量控制与追溯体系1.输血科质量控制：定期校准血型鉴定仪、血小板计数仪等设备；使用合格试剂（批批检），开展室内质控（每日检测标准品）与室间质评（每年参加省级以上质评）；建立血液接收、保存、发放记录（2℃-6℃保存红细胞，20℃-24℃震荡保存血小板）。2.临床科室质量控制：输血申请单需填写完整（诊断、Hb/PLT值、输血史），避免“备血”代替“申请”；输血过程记录需详细（时间、速度、反应），禁止