缺血性卒中急性期治疗方法及并发症防治诊疗指南

缺血性卒中急性期治疗方法及并发症防治诊疗指南缺血性卒中急性期（发病24小时内）是挽救缺血半暗带、改善预后的关键阶段，治疗需遵循“时间就是大脑”原则，核心目标为快速恢复脑血流、控制神经功能恶化、预防并发症。以下从急性期再灌注治疗、神经保护、全身管理及并发症防治四方面展开阐述。一、急性期再灌注治疗再灌注治疗是改善缺血性卒中预后的基石，包括静脉溶栓（IVT）和血管内治疗（EVT），需严格把握时间窗与适应症。（一）静脉溶栓适应症：年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估）；发病4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）；神经功能缺损持续＞30分钟且未自行显著缓解；NIHSS评分4-25分；CT/MRI排除脑出血及明显早期脑梗死灶（如低密度灶范围＜大脑中动脉供血区1/3）；患者或家属签署知情同意。禁忌症：近3个月内有脑出血、蛛网膜下腔出血、严重头颅外伤或大手术史；近21天内有消化道或泌尿系统出血；近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；血压未控制（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）；血小板＜100×10⁹/L；INR＞1.7或服用华法林且INR＞1.5；48小时内使用过低分子肝素（需检测抗Xa因子活性）；妊娠；已知出血倾向（如血友病）。操作规范：rt-PA（阿替普酶）剂量为0.9mg/kg（最大90mg），其中10%剂量1分钟内静脉推注，剩余90%剂量持续静脉滴注60分钟。尿激酶剂量为100万-150万IU，30分钟内静脉滴注。溶栓过程中需持续监测血压（每15分钟1次）、神经功能（每15分钟评估NIHSS），溶栓后24小时内避免插胃管、导尿等有创操作。注意事项：溶栓后24小时需复查头颅CT/MRI评估出血转化；出血转化风险约6%-8%，其中症状性颅内出血（sICH）发生率约2%-3%，一旦发生需立即停用溶栓药物，急查凝血功能，输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀（纤维蛋白原＜1g/L时），必要时使用止血药物（如氨甲环酸）。（二）血管内治疗适应症：大血管闭塞（LVO）（如颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段、基底动脉等）；发病6小时内（前循环）或24小时内（后循环，需符合DAWN或DEFUSE-3研究标准，即核心梗死体积＜70ml且缺血半暗带体积≥核心体积2倍）；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分（前循环）或≥8分（后循环）；静脉溶栓未再通或不适合静脉溶栓（如禁忌证）。操作流程：需多学科协作（神经介入、影像、麻醉），术前快速完成CTA/MRA明确闭塞部位，评估侧支循环（如ASPECTS评分≥6分）。机械取栓首选支架取栓器（如Solitaire、Trevo），目标再通率（mTICI2b/3级）≥80%。术中需维持收缩压140-160mmHg（避免低灌注），术后24小时内持续监测神经功能及生命体征。术后管理：取栓成功后，若未联合静脉溶栓，术后2小时可启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，双抗90天）；若术中出血风险高（如血管损伤），抗血小板需延迟至24小时后。合并动脉粥样硬化狭窄（＞50%）者，需评估是否支架置入（建议3-6个月后）。二、神经保护与全身管理（一）神经保护治疗目前缺乏明确有效的神经保护药物，但可尝试以下措施：①亚低温（33-35℃）：适用于大面积脑梗死或心肺复苏后昏迷患者，需在发病6小时内启动，持续24-48小时，注意监测凝血功能及感染风险；②依达拉奉右莰醇：发病48小时内使用，剂量1次/日，连续14天，可改善神经功能缺损；③丁苯酞：发病48小时内口服（0.2g，3次/日）或静脉滴注（100ml，2次/日），连续14天，可促进侧支循环开放。（二）血压管理急性期血压控制需平衡脑灌注与出血风险：①静脉溶栓患者：溶栓前血压需降至≤185/110mmHg（可选用拉贝洛尔10-20mg静脉注射或尼卡地平5mg/h静脉泵入）；溶栓后24小时内维持血压≤180/105mmHg；②未溶栓患者：若收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，或合并心力衰竭、主动脉夹层等，需缓慢降压（目标24小时内降低15%-20%）；若收缩压≤220mmHg且无上述合并症，暂不积极降压（避免脑低灌注）；③心源性栓塞（如房颤）患者：血压可维持稍高水平（140-160/80-90mmHg），以保证脑灌注。（三）血糖管理高血糖（＞10mmol/L）需胰岛素控制（目标7.8-10mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L），因低血糖可加重脑损伤。监测频率：每1-2小时1次，稳定后每4小时1次。（四）体温管理发热（＞37.5℃）需积极降温（物理降温为主，必要时对乙酰氨基酚1g口服），目标体温≤37.5℃，因体温每升高1℃，脑代谢率增加8%，加重缺血损伤。三、并发症防治（一）脑水肿与颅内高压高危人群：大面积脑梗死（梗死体积＞80ml）、发病24-72小时内。临床表现：头痛、呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大（小脑梗死可突发呼吸骤停）。防治措施：①床头抬高30°（避免颈部受压）；②脱水治疗：20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次，肾功能不全者慎用）或20%高渗盐水（3%氯化钠100ml，每6-12小时1次）；③过度换气（目标PaCO₂30-35mmHg）：仅用于脑疝先兆患者；④去骨瓣减压术：适用于恶性大脑中动脉梗死（年龄＜60岁、发病48小时内、中线移位＞5mm），可降低死亡率但需权衡长期功能预后。（二）癫痫类型：早发性癫痫（发病7天内）多为局灶性发作，与缺血灶周围神经元异常放电有关；迟发性癫痫（发病7天后）可能与胶质增生、瘢痕形成有关。处理原则：早发性癫痫单次发作无需长期抗癫痫治疗；24小时内≥2次发作或癫痫持续状态（SE）需静脉注射地西泮（10-20mg，5mg/min）或左乙拉西坦（1000-2000mg静脉注射），后续口服丙戊酸钠（500-1000mg/d）或左乙拉西坦（1000-2000mg/d）维持3-6个月；迟发性癫痫需长期抗癫痫治疗（至少2年）。（三）深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）高危因素：肢体瘫痪（肌力≤3级）、卧床＞3天、年龄＞70岁、肿瘤病史。预防措施：①机械预防：间歇充气加压装置（IPC）或弹力袜（GCS），需24小时持续使用；②药物预防：低分子肝素（LMWH）4000-5000IU皮下注射，1次/日（出血高风险者延迟至发病48小时后）；③早期活动：病情稳定后24-48小时内开始被动肢体活动。诊断与处理：怀疑DVT时查D-二聚体+下肢血管超声，确诊后予治疗剂量LMWH（1mg/kg，2次/日），抗凝3-6个月；PE需立即抗凝（同DVT），大面积PE需考虑溶栓或取栓。（四）肺炎常见类型：吸入性肺炎（占70%）、坠积性肺炎。预防措施：①吞咽功能评估：发病24小时内完成洼田饮水试验（≥3级提示吞咽困难），需留置鼻胃管或鼻空肠管；②体位管理：半卧位（床头抬高30°-45°），避免平卧位进食；③口腔护理：氯己定含漱液清洁口腔，2次/日；④误吸高危患者：避免经口喂食，改用糊状或增稠食物。治疗：根据痰培养+药敏选择抗生素（社区获得性肺炎首选阿莫西林克拉维酸钾，医院获得性肺炎首选头孢哌酮舒巴坦），疗程7-10天。（五）尿路感染高危因素：留置导尿（每增加1天感染风险增加5%）、女性、糖尿病。预防措施：尽量避免导尿（可采用间歇性清洁导尿），必须留置时选择无菌密闭式导尿包，每日清洁会阴部，48小时后评估拔管必要性。治疗：无症状菌尿无需抗生素；有症状（发热、尿痛、白细胞尿）者根据尿培养选择抗生素（如左氧氟沙星0.5g，1次/日），疗程3-5天。（六）吞咽困难与营养支持评估方法：洼田饮水试验（1级：5秒内饮完无呛咳；2级：5秒内饮完有呛咳；3级：分2次饮完无呛咳；4级：分2次饮完有呛咳；5级：频繁呛咳无法饮完）。3-5级需鼻饲，1-2级可尝试经口进食（从糊状食物开始）。营养目标：热量30-35kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d（合并感染时增至2g/kg/d）。肠内营养（EN）优先（如能全力1000-1500ml/d），肠内不耐受时予肠外营养（PN）补充（葡萄糖:脂肪乳=2:1，氨基酸0.8-1.2g/kg/d）。四、多学科协作与早期康复急性期需神经科、影像科、康复科、营养科、心理科协作：①发病24小时内完成康复评估（如Fugl-Meyer评分），病情稳定后24-48小时内启动康复训练（良肢位摆放、被动关节活动、呼吸训练）；②3-7天内增加主动