中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版)解读

中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版)解读肺血栓栓塞症（PTE）作为呼吸系统常见急危重症，其诊疗水平直接关系患者预后与生命质量。2025年发布的《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南》（以下简称“2025版指南”）在整合近年国际研究进展、结合我国流行病学特征与临床实践的基础上，对PTE的全周期管理进行了系统性更新，涵盖流行病学认知深化、诊断路径优化、治疗策略精准化、预防体系完善及长期管理规范等核心内容，为我国PTE防治提供了更科学的循证依据。一、流行病学与危险因素认知的深化我国PTE流行病学数据在近十年呈现显著变化。基于全国多中心登记研究（CHEST研究）最新数据，PTE年发病率由2015年的71.2/10万升至2023年的98.6/10万，住院患者死亡率从8.7%降至5.2%，这一变化既反映疾病识别能力提升，也得益于诊疗规范的普及。流行病学特征显示，PTE患者中60岁以上人群占比达63.5%，与人口老龄化、合并症（如心脑血管疾病、恶性肿瘤）增多直接相关；外科术后（尤其是骨科大手术、妇科肿瘤手术）、长途旅行（≥4小时）、中心静脉置管等获得性危险因素仍是主要诱因，而遗传性危险因素（如FactorVLeiden突变、蛋白C/S缺乏）在初发无诱因PTE患者中的检出率升至18.2%，提示对年轻、无明确诱因患者需加强血栓易栓症筛查。2025版指南首次提出“动态危险因素评估”理念，强调危险因素并非静态存在，需结合患者病程阶段动态调整。例如，肿瘤患者在化疗期间、术后患者在制动期、妊娠晚期至产后6周等特殊时段，VTE风险呈指数级升高，需针对性加强预防；而对于长期使用新型口服抗凝药（NOACs）的房颤患者，若合并肾功能恶化（eGFR<30ml/min）或急性感染，其出血与血栓风险平衡需重新评估，必要时调整抗凝方案。二、诊断路径的精准化与分层管理诊断流程的核心优化在于“早期识别-分层评估-精准检查”的全链条整合。指南明确将临床概率评估作为诊断起点，推荐使用修订版Wells评分（Wells-2023）替代传统版本，新增“D-二聚体动态变化”与“超声心动图右心负荷指标”作为补充参数，将临床概率分为“低（<4分）、中（4-10分）、高（>10分）”三层，对应不同的诊断策略。对于低临床概率患者，指南强调“D-二聚体检测的高阴性预测值”，若高敏D-二聚体（hs-DD）<500ng/ml（年龄校正值：年龄×10ng/ml）且无近期手术/创伤史，可直接排除PTE，避免过度影像学检查；中临床概率患者需结合hs-DD结果，若hs-DD升高则推荐CT肺动脉造影（CTPA）作为首选影像学检查，若患者存在CTPA禁忌（如造影剂过敏、严重肾功能不全），则选择肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）或床旁超声心动图（重点观察右心室扩大、室间隔左移等右心负荷征象）；高临床概率患者无需等待D-二聚体结果，直接行CTPA或紧急床旁超声（若血流动力学不稳定），同时启动抗凝治疗。值得关注的是，2025版指南对“亚段PTE”的诊断标准进行了细化。既往研究显示，单纯亚段PTE的临床意义存在争议，新版指南提出“有症状的亚段PTE”需结合以下指标综合判断：D-二聚体显著升高（>3倍正常上限）、下肢深静脉超声发现近端DVT、右心功能不全生物标志物（如NT-proBNP、肌钙蛋白）升高，满足2项及以上者需积极干预，避免漏诊潜在高危病例。三、急性期治疗的个体化与多模式选择急性期治疗的核心目标是快速稳定血流动力学、预防早期死亡及血栓复发。2025版指南根据患者血流动力学状态、右心功能及心肌损伤标志物，将PTE分为“高危（休克/低血压）、中高危（血流动力学稳定但右心功能不全或心肌损伤）、中低危（血流动力学稳定且无右心功能不全/心肌损伤）、低危（血流动力学稳定且无右心功能不全/心肌损伤且血栓负荷小）”四型，制定差异化治疗策略。高危PTE：以“快速再灌注”为首要原则，溶栓治疗仍是一线选择。指南更新了溶栓时间窗，将“症状出现后14天内”作为可溶栓的时间范围（原为14天内但强调早期），并细化了溶栓药物剂量：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉滴注（60分钟内）为标准方案，对体重<65kg患者调整为0.8mg/kg（最大50mg），以降低出血风险。对于溶栓禁忌或溶栓失败患者，推荐导管介入治疗（如血栓抽吸、碎栓）或外科肺动脉血栓切除术，强调多学科团队（MDT）在治疗决策中的作用，需在发病48小时内评估手术可行性。中高危PTE：治疗重点为“平衡血栓清除与出血风险”。指南首次提出“分层抗凝+动态监测”策略：初始抗凝推荐低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）桥接NOACs（如利伐沙班、阿哌沙班），对合并右心功能不全（超声提示右心室/左心室直径比>0.9）或肌钙蛋白升高者，建议在抗凝基础上联用短期（3-5天）新型正性肌力药物（如左西孟旦）改善右心功能，避免盲目溶栓。同时，需每24小时评估血流动力学状态，若出现血压下降（收缩压<90mmHg持续15分钟）或乳酸进行性升高，立即升级为高危PTE治疗方案。中低危及低危PTE：以“规范抗凝+早期活动”为核心。指南明确NOACs可作为首选抗凝药物（推荐等级IA），尤其是利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd）或阿哌沙班（10mgbid×7天后5mgbid），无需常规桥接注射类抗凝药；对肾功能不全患者（eGFR30-50ml/min），推荐达比加群（110mgbid）或减量利伐沙班（10mgqd），并定期监测肌酐清除率。同时强调早期活动（发病后24-48小时内，在疼痛可耐受范围内）可降低下肢DVT进展风险，避免长期卧床导致的肌肉萎缩与血栓延伸。四、预防体系的规范化与全场景覆盖PTE预防的关键在于“风险评估-分层预防-动态调整”的闭环管理。2025版指南推荐使用“中国VTE风险评估模型（China-VTE）”替代单一评分系统，该模型整合了患者基本特征（年龄、BMI）、疾病状态（肿瘤、心衰、呼吸衰竭）、治疗措施（手术类型、制动时间）及实验室指标（D-二聚体、血小板计数），将风险分为“低（0-2分）、中（3-5分）、高（≥6分）”三级，对应不同预防策略。低风险患者：以机械预防为主，推荐分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气加压装置（IPC），无需药物预防；中风险患者：机械预防联合药物预防（如低剂量普通肝素5000Ubid或LMWH4000Uqd）；高风险患者：强化药物预防（LMWH治疗剂量或NOACs预防剂量），对出血风险高的患者（如HAS-BLED评分≥3分），优先选择IPC直至出血风险降低。针对特殊场景的预防策略进一步细化：-外科围手术期：骨科大手术（髋/膝关节置换、髋部骨折手术）需术前12小时启动LMWH（4000Uqd），术后12-24小时（无出血风险）继续使用，总预防时间≥10天；-内科住院患者：对急性感染、急性心衰或呼吸衰竭患者，入院24小时内完成China-VTE评估，中高危患者需药物预防至出院后2-4周；-肿瘤患者：转移性肿瘤或接受化疗（尤其是含铂类方案）患者，VTE风险显著升高，推荐LMWH（如达肝素5000Uqd）或阿哌沙班2.5mgbid长期预防，直至肿瘤缓解；-妊娠及产褥期：妊娠期首选LMWH（剂量根据体重调整），分娩前24小时停用，产后12-24小时重启；产后6周内仍需评估风险，剖宫产或合并妊娠并发症者延长预防至产后6周。五、长期管理的全程化与个体化长期管理的核心目标是“降低复发风险、减少并发症、改善生活质量”。2025版指南提出“抗凝疗程决策树”，综合考虑首次PTE诱因（可逆性/暂时性、手术相关、无诱因）、复发风险（D-二聚体持续升高、血栓易栓症阳性、近端DVT）及出血风险（HAS-BLED评分）。-可逆性诱因PTE（如骨折制动、短期雌激素使用）：抗凝疗程3个月，停药前评估D-二聚体，若正常可安全停药；-手术相关PTE（无其他危险因素）：抗凝3个月，术后6个月复查下肢静脉超声，无残留血栓者可停药；-无诱因PTE：推荐长期抗凝（≥3个月后评估），若D-二聚体持续升高（停药后1个月复查>500ng/ml）或存在血栓易栓症（如抗磷脂抗体阳性），需延长抗凝至无限期；-复发型PTE：无论诱因，均建议长期抗凝，优先选择NOACs（证据等级IA）。随访管理强调“多维度评估”：每3-6个月进行症状评估（活动后气短、胸痛）、6分钟步行试验（6MWT）及生物标志物监测（NT-proBNP、D-二聚体）；每年复查超声心动图（重点观察右心室收缩功能），对有CTEPH高危因素者（如首次PTE后6个月仍有活动后气短、超声提示右心室收缩压>40mmHg），推荐行CTPA或V/Q扫描筛查，早期发现慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。此外，指南特别关注患者教育与生活方式干预：建议戒烟、控制体重（BMI<24kg/m²）、避免长时间静坐（每小时活动5分钟），对长途旅行者（≥4小时）推荐穿戴GCS并间断活动下肢；合并高血压、糖尿病患者需严格控制血压（<140/90mmHg）、血糖（HbA1c<7.0%），以降低血管内皮损伤风险。结语2025