中国老年人临床水化实践指南(2024版)

中国老年人临床水化实践指南(2024版)随着全球人口老龄化进程加速，我国60岁及以上老年人口已超2.8亿，占总人口比例达19.8%。老年人因生理功能退行性改变、多器官系统功能储备下降及慢性病高发，临床液体平衡管理（简称“临床水化”）面临独特挑战。脱水、容量超负荷及电解质紊乱等问题在老年患者中发生率显著高于中青年群体，且与不良预后密切相关。为规范老年患者临床水化实践，降低相关并发症风险，提升整体诊疗质量，结合我国老年人群特征、循证医学证据及临床实践需求，制定本指南。一、老年人生理特点与水化管理特殊性老年人生理功能衰退对水、电解质代谢及液体平衡调节产生多维度影响，是临床水化管理需重点关注的基础依据。（一）肾脏功能减退肾脏是水、电解质代谢的核心器官。老年人肾小球滤过率（GFR）随年龄增长呈线性下降，65岁以上人群GFR年均下降约0.8-1.0ml/(min·1.73m²)，80岁时较30岁可降低约50%。肾小管浓缩功能减退（最大尿渗透压由青年期1200mOsm/kg降至70岁时800mOsm/kg），稀释功能亦受限（最小尿渗透压约300mOsm/kg），导致对水负荷变化的调节能力显著减弱。同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）反应性降低，醛固酮分泌减少，钠潴留与排钠能力均下降，易发生低钠或高钠血症。（二）神经内分泌调节异常老年人口渴中枢敏感性降低，对口渴感知阈值升高。研究显示，健康老年人在脱水状态下血浆渗透压需较青年组升高约10mOsm/kg才会触发口渴反应，导致主动饮水不足。抗利尿激素（ADH）分泌的渗透压调节阈值上移，且在容量不足时ADH释放的容量调节反应延迟，进一步削弱水代谢的神经内分泌调控能力。（三）多系统共病影响老年患者常合并心脑血管疾病（如心力衰竭、高血压）、代谢性疾病（如糖尿病）、慢性肾脏病（CKD）及神经系统疾病（如认知障碍）。心力衰竭患者因心输出量减少激活RAAS，导致水钠潴留；糖尿病患者高血糖引发渗透性利尿；CKD患者肾小球滤过功能下降影响水钠排泄；认知障碍患者因沟通障碍或行为异常难以准确表达口渴需求，均增加液体平衡管理的复杂性。二、老年患者临床水化状态评估准确评估水化状态是制定个体化补液方案的前提，需结合临床症状、体征、实验室指标及辅助检查综合判断。（一）临床症状与体征1.脱水表现：轻度脱水（丢失体液约3%）可表现为口干、皮肤弹性减退（前额或胸骨前皮肤提起后恢复时间＞2秒）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）；中度脱水（丢失体液4%-6%）出现乏力、头晕、心率增快（＞100次/分）、直立性低血压（站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg）；重度脱水（丢失体液＞6%）可伴意识模糊、少尿（＜0.3ml/kg/h）或无尿、皮肤花斑、末梢循环差。2.容量超负荷表现：早期可见下肢凹陷性水肿（按压胫骨前皮肤后恢复时间＞2秒）、颈静脉充盈（坐位时颈静脉怒张超过胸骨角水平3cm）；进展期出现端坐呼吸、肺部湿啰音、肝颈静脉回流征阳性；严重时可发生急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音）或充血性心力衰竭。（二）实验室指标1.血浆渗透压：正常范围280-295mOsm/kg，＜280mOsm/kg提示低渗状态（常见于低钠血症），＞295mOsm/kg提示高渗状态（常见于高钠血症或高血糖）。2.血钠浓度：正常135-145mmol/L。低钠血症（＜135mmol/L）需区分稀释性（如ADH分泌异常综合征）、缺钠性（如利尿剂使用）或转移性（如严重高脂血症）；高钠血症（＞145mmol/L）多因水摄入不足或丢失过多（如腹泻、尿崩症）。3.尿素氮（BUN）/肌酐（Scr）比值：正常约10:1-20:1，＞20:1提示肾前性容量不足（如脱水），＜10:1需考虑蛋白质摄入不足或急性肾小管坏死。4.尿比重与尿渗透压：尿比重＜1.010或尿渗透压＜300mOsm/kg提示肾脏稀释功能异常（如尿崩症）；尿比重＞1.025或尿渗透压＞800mOsm/kg提示肾脏浓缩功能活跃（如脱水）。（三）辅助检查1.超声评估：下腔静脉内径（IVC）及其呼吸变异率可反映容量状态。正常IVC直径（呼气末）约1.5-2.5cm，吸气时塌陷率＞50%提示容量不足；塌陷率＜20%提示容量超负荷。2.生物电阻抗分析（BIA）：通过测量人体不同组织的电阻抗值，可定量评估细胞内液、细胞外液及总体液量，适用于慢性疾病长期随访患者的容量监测。三、老年患者液体需求评估与补液原则（一）基础液体需求量健康老年人基础液体需求量为30-35ml/kg/d（按理想体重计算），其中经口摄入应占60%-70%（约1500-2000ml/d），剩余部分通过食物代谢水补充（约300-500ml/d）。需注意，体重需采用理想体重（IBW）而非实际体重，避免肥胖或消瘦患者评估偏差（IBW计算公式：男性=50kg+0.91×(身高cm-152.4)，女性=45.5kg+0.91×(身高cm-152.4)）。（二）疾病状态下的需求调整1.发热：体温每升高1℃，基础需求量增加10%-15%（约500ml/d）。2.腹泻：每丢失1g稀便（含水量约90%）需补充1-1.5ml液体，同时注意补充电解质（每升稀便约含钠50-100mmol、钾20-40mmol）。3.心力衰竭：需限制液体入量（通常＜1500ml/d），保持出入量负平衡（约-300至-500ml/d），严重心衰（射血分数＜35%）可降至1000-1200ml/d。4.慢性肾脏病（CKD3-5期）：液体入量=前1日尿量+500ml（非透析患者）；血液透析患者需控制间期体重增长＜干体重的3%-5%（通常＜2-3kg）。5.糖尿病高渗状态：初始补液以等渗盐水（0.9%NaCl）为主，每2小时评估血钠及渗透压，当血钠＜155mmol/L且渗透压＜320mOsm/kg时可换用低渗盐水（0.45%NaCl）。（三）补液途径选择1.口服补液：为首选途径，适用于意识清楚、无吞咽障碍的患者。推荐使用口服补液盐（ORS）Ⅲ（含钠75mmol/L、钾20mmol/L、葡萄糖75mmol/L），渗透压245mOsm/kg，较传统ORS更符合老年人肠道吸收特点。2.鼻胃管/空肠管补液：适用于吞咽困难（如脑卒中后）或意识障碍但胃肠功能正常的患者。需注意分次输注（每次100-200ml，间隔2-3小时），避免胃潴留及误吸风险。3.静脉补液：仅用于中重度脱水、无法经胃肠补液或需快速纠正电解质紊乱的患者。老年人静脉补液速度需严格控制，一般不超过100ml/h（心功能不全者＜50ml/h），避免容量超负荷。（四）液体类型选择1.晶体液：等渗盐水（0.9%NaCl）适用于低血容量性休克、严重低钠血症；乳酸林格液（含钠130mmol/L、钾4mmol/L、钙1.5mmol/L、乳酸根28mmol/L）更接近细胞外液成分，适用于创伤或术后患者；低渗盐水（0.45%NaCl）用于高钠血症或高渗性脱水，但需警惕快速输注导致脑水肿风险。2.胶体液：白蛋白（5%或20%）适用于严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）伴容量不足者，需注意与晶体液配合使用（通常1g白蛋白补充12-15ml晶体液）；羟乙基淀粉（HES）因增加AKI风险，老年人需谨慎使用（推荐剂量＜30ml/kg/d）。3.特殊溶液：高渗盐水（3%NaCl）仅用于严重症状性低钠血症（血钠＜120mmol/L伴意识障碍），输注速度≤0.5mmol/L/h，24小时血钠升高不超过10mmol/L，避免渗透性脱髓鞘综合征；葡萄糖溶液（5%或10%）主要用于补充能量，需监测血糖（老年人建议使用5%葡萄糖，合并糖尿病者加用胰岛素）。四、老年患者水化状态动态监测与并发症预防（一）监测频率1.住院患者：轻度水化异常者每4-6小时监测生命体征（心率、血压、呼吸频率）、尿量及体重；中重度异常者每1-2小时监测，必要时持续心电监护。2.门诊/社区患者：慢性水化异常（如CKD、心衰）需每周测量体重（建议晨起空腹、排尿后）、记录24小时出入量，每2-4周复查血电解质、BUN及Scr。（二）并发症预防1.低钠血症：避免过度使用利尿剂（尤其是噻嗪类），慢性低钠血症纠正速度＜0.5mmol/L/h，24小时不超过8mmol/L；急性低钠血症（＜48小时）可适当加快（≤1mmol/L/h），但需警惕脑水肿。2.高钠血症：优先经口或鼻胃管补充水分，静脉补液时避免低渗液快速输注（如0.45%NaCl输注速度＜100ml/h），血钠下降速度＜0.5mmol/L/h，24小时不超过10mmol/L。3.容量超负荷：严格控制输液速度，心衰患者可联合使用利尿剂（如呋塞米20-40mg静脉注射），监测脑钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）（BNP＞400pg/ml或NT-proBNP＞2000pg/ml提示容量超负荷）。五、特殊老年人群的水化管理要点（一）认知障碍患者阿尔茨海默病、血管性痴呆等患者因记忆及沟通能力下降，常无法主动表达口渴需求。照护者需建立规律饮水计划（如每1-2小时提醒饮水50-100ml），避免一次性大量饮水（＞200ml）；使用带刻度的水杯，记录每日饮水量；合并吞咽障碍者需评估吞咽功能（如洼田饮水试验），必要时调整液体稠度（使用增稠剂）或改为鼻饲。（二）长期卧床患者长期卧床导致抗利尿激素分泌昼夜节律紊乱，夜间尿量增加（夜尿症），易发生脱水。需增加日间液体摄入（60%-70%的总量在白天饮用），夜间适当限制（避免睡前2小时大量饮水）；定期评估皮肤弹性、黏膜湿润度，监测晨尿比重（理想值1.010-1.020）。（三）术后老年患者术后早期因麻醉、疼痛及应激反应，ADH分泌增加，易发生水潴留。建议术后24-48小时内限制液体入量（＜2000ml/d），优先使用平衡盐溶液；术后48小时后根据尿量（＞0.5ml/kg/h）及血钠调整补液量，避免过度补液导致切口水肿或肺部感染。六、多学科协作与患者教育临床水化管理需整合医生、护士、营养师及照护者的力量，建立个体化管理团队：-医生负责制定补液方案，调整药物（如利尿剂、降糖药）；-护士负责执行补液计划，监测生命体征及出入量；-营养师评估营养状态，指导经口饮食中的液体摄入（如汤类、水果的含水量）；-照护者参与日常饮水管理，记录出入量并反馈异常症状（如水肿、乏力