中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2024

中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2024中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南作为我国胃癌临床实践的重要参考依据，始终以循证医学为基础，结合国内临床实际与国际研究进展，旨在为胃癌患者提供规范化、个体化的全程管理方案。2024版指南在延续“多学科协作（MDT）”“精准医疗”“全程管理”核心理念的基础上，进一步整合了近年来胃癌诊疗领域的突破性研究成果，尤其在分子分型指导下的靶向治疗、免疫治疗优化，以及围手术期治疗策略调整等方面进行了重点更新，为临床决策提供了更精准的循证支持。一、胃癌诊疗的核心原则与流行病学背景胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，据最新统计数据显示，其发病率与死亡率均居恶性肿瘤前列，且早期诊断率仍有待提升。由于胃癌生物学行为复杂、异质性强，2024版指南强调“早发现、早诊断、早治疗”的三级预防策略，同时倡导从“单一治疗”向“全程管理”转变，覆盖预防、筛查、诊断、治疗及随访的全周期。核心原则包括：基于MDT的多学科协作诊疗模式，整合外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等多学科资源；基于分子分型的精准治疗，通过生物标志物检测指导靶向及免疫治疗选择；基于疗效与安全性平衡的个体化方案，充分考虑患者年龄、体能状态（PS评分）、合并症及治疗意愿。二、规范化诊断体系的更新（一）临床评估与影像学检查早期胃癌多无特异性症状，部分患者可表现为上腹痛、腹胀、食欲减退等非典型症状；进展期胃癌则可能出现体重下降、呕血、黑便、腹部包块等。临床评估需结合症状、体征及实验室检查（如肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72-4），但需注意肿瘤标志物升高对早期胃癌的诊断价值有限，主要用于疗效监测与复发预警。影像学检查方面，2024版指南进一步明确了不同检查手段的适用场景：-胃镜及超声胃镜（EUS）是早期胃癌诊断的金标准，推荐所有疑似病例首先接受胃镜检查。放大内镜联合窄带成像（NBI）技术可显著提高黏膜病变的细节识别能力，有助于判断病变性质及浸润深度；EUS则可准确评估肿瘤浸润深度（T分期）及胃周淋巴结转移情况（N分期），为内镜下治疗或手术方案选择提供依据。-增强CT是局部进展期及转移性胃癌分期的核心手段，推荐采用多期扫描（动脉期、静脉期、延迟期），重点评估肿瘤与周围组织的关系、淋巴结转移（短径≥8mm提示转移可能）及远处转移（如肝、腹膜、卵巢等）。-MRI在肝转移灶的鉴别诊断（尤其小病灶）及腹膜转移评估中具有优势，推荐用于CT难以明确的病例；PET-CT主要用于评估肿瘤代谢活性、检测隐匿性转移及疗效评价，建议在常规检查无法明确分期时选择性使用。（二）病理学诊断与分子检测病理学诊断是胃癌分型与治疗决策的基础。2024版指南强调规范化取材与手术标本需沿大弯侧切开，按5mm间隔连续切片；内镜活检标本应至少取6-8块，避免挤压以保持组织完整性。病理报告需包含肿瘤部位、大小、组织学类型（如肠型、弥漫型、混合型，Lauren分型）、分化程度、浸润深度（T分期）、淋巴结转移数目（N分期）、脉管/神经侵犯、切缘状态（R0/R1/R2）等关键信息。分子检测方面，指南明确以下生物标志物为必检项目：-HER2状态：推荐采用免疫组化（IHC）联合荧光原位杂交（FISH）检测，IHC3+或FISH阳性定义为HER2阳性，是抗HER2靶向治疗的核心依据。-PD-L1表达：通过CPS（肿瘤细胞及免疫细胞阳性比例评分）评估，CPS≥5提示可能从免疫联合化疗中获益，推荐使用22C3或SP263检测试剂。-MSI/MMR状态：检测方法包括PCR（检测MSI）或IHC（检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达），MSI-H/dMMR型患者对免疫单药治疗敏感，且预后较好。-TMB（肿瘤突变负荷）：高TMB（≥10Mut/Mb）患者可能从免疫治疗中获益，可作为MSI/MMR检测的补充。三、分层治疗策略的优化（一）早期胃癌（T1N0M0）早期胃癌的治疗目标是根治性切除，同时最大限度保留胃功能。2024版指南根据肿瘤大小、部位、浸润深度及组织学类型，细化了内镜下治疗（EMR/ESD）与手术治疗的适应症：-内镜下治疗：适用于分化型腺癌、无溃疡、直径≤2cm的黏膜内癌（T1a），或直径≤3cm的分化型黏膜内癌（伴溃疡）；ESD因可完整切除较大病灶（≤4cm）且降低局部复发率，推荐作为首选。术后需严格评估切缘及垂直浸润深度，若存在高危因素（如切缘阳性、脉管侵犯、浸润至黏膜下层浅层），需追加外科手术。-手术治疗：对于内镜下治疗不可行或不符合适应症的病例（如未分化型腺癌、浸润至黏膜下层深层），推荐腹腔镜或开腹胃部分切除术（胃楔形切除或近端/远端胃大部切除），淋巴结清扫范围为D1+（清扫第1站淋巴结），不建议扩大清扫。（二）局部进展期胃癌（T2-T4aN+M0）局部进展期胃癌的治疗强调“新辅助治疗-手术-辅助治疗”的全程管理，以提高R0切除率、降低复发风险。1.新辅助治疗：-化疗仍是基础方案，推荐FLOT（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）、SOX（奥沙利铂+替吉奥）、XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）等方案，疗程通常为3-4周期。多项研究证实，FLOT方案在提高病理完全缓解（pCR）率及无病生存期（DFS）方面更具优势，尤其适用于年轻、体能状态良好的患者。-免疫联合化疗成为新增推荐：对于PD-L1CPS≥5的患者，可考虑在新辅助化疗基础上联用PD-1抑制剂（如替雷利珠单抗、信迪利单抗），最新II期研究显示，该方案可将pCR率提升至25%-30%，但需密切监测免疫相关不良反应（irAEs）。2.手术治疗：标准术式为D2淋巴结清扫（清扫第1、2站淋巴结），推荐腹腔镜或机器人辅助手术（证据等级1A），其在创伤控制、术后恢复方面优于开腹手术，但需由经验丰富的外科团队实施。对于肿瘤侵犯周围器官（如肝左叶、横结肠）的T4b期患者，在评估可切除性后，可行联合器官切除术（如联合肝部分切除或结肠切除），但需严格把握适应症，避免过度治疗。3.辅助治疗：-术后病理分期为II期或III期的患者（无论新辅助治疗是否接受），均需接受辅助化疗。推荐方案包括CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）、SOX（奥沙利铂+替吉奥），疗程为6-8周期；对于无法耐受联合化疗的患者，可考虑替吉奥或卡培他滨单药辅助（证据等级1B）。-免疫辅助治疗取得突破：KEYNOTE-585研究显示，PD-1抑制剂帕博利珠单抗联合化疗用于III期胃癌术后辅助治疗，可显著延长无病生存期（DFS），基于此，2024版指南将“PD-1抑制剂+化疗”作为PD-L1CPS≥10患者的II级推荐（2A类证据）。（三）转移性胃癌（M1）转移性胃癌的治疗以延长生存期、改善生活质量为目标，需根据分子分型、体能状态及治疗线数制定个体化方案。1.一线治疗：-HER2阳性患者：曲妥珠单抗联合化疗（如FLOT、CAPOX）仍为标准方案（证据等级1A）。近年研究提示，双靶向治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）可能进一步提高缓解率，但需权衡安全性；对于无法耐受静脉化疗的患者，可考虑曲妥珠单抗联合口服替吉奥（证据等级2B）。-HER2阴性患者：根据PD-L1表达分层：-PD-L1CPS≥5：推荐免疫联合化疗（如替雷利珠单抗+XELOX、信迪利单抗+SOX），III期研究显示该方案中位总生存期（OS）可延长至14-16个月（vs化疗组11-13个月）。-PD-L1CPS<5或检测不可行：化疗单药（如替吉奥、卡培他滨）或联合方案（如XELOX、FOLFOX），需结合患者PS评分选择。-MSI-H/dMMR或高TMB患者：无论PD-L1状态，均可考虑免疫单药治疗（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗），其客观缓解率（ORR）可达40%-50%，且疗效持久。2.二线及后线治疗：-二线治疗首选方案为紫杉醇或伊立替康单药化疗（证据等级1A），或联合抗血管生成药物（如雷莫芦单抗）；对于一线未使用免疫治疗且PD-L1CPS≥5的患者，可跨线使用PD-1抑制剂联合化疗（证据等级2B）。-三线及以上治疗：阿帕替尼（小分子抗血管生成药物）作为我国获批的三线治疗药物，推荐用于PS评分0-2分的患者（证据等级1B）；Claudin18.2阳性患者可尝试Zolbetuximab（Claudin18.2靶向单抗）联合化疗（证据等级2A）；鼓励患者参加临床试验，探索新型靶向药物（如HER3ADC、MET抑制剂）或细胞治疗（如CAR-T）的应用。四、支持治疗与全程管理支持治疗是胃癌诊疗的重要组成部分，贯穿治疗全程。2024版指南强调“预防为主、早期干预”的理念：-营养支持：约50%的胃癌患者存在营养不良，推荐使用PG-SGA量表进行动态评估。对于无法经口进食或摄入不足（<60%目标量）的患者，优先选择肠内营养（鼻胃管/空肠管），必要时补充肠外营养；围手术期患者需在术前7-10天改善营养状态，以降低术后并发症风险。-疼痛管理：遵循WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛首选非甾体抗炎药（如塞来昔布），中度疼痛使用弱阿片类药物（如曲马多），重度疼痛采用强阿片类药物（如吗啡、羟考酮），并注意处理便秘、恶心等不良反应；对于骨转移或神经病理性疼痛，可联合双膦酸盐或加巴喷丁。-症状控制：针对恶心呕吐（首选5-HT3受体拮抗剂）、乏力（纠正贫血/电解质紊乱，必要时使用精神兴奋剂）、焦虑抑郁（心理疏导联合SSRIs类药物）等症状，需多学科协作制定个体化方案。五、随访与复发监测胃癌患者术后复发高峰集中在2年内，5年生存率与复发监测的及时性密切相关。2024版指南推荐随访方案如下：-术后2年内：每3-6个月随访1次，内容包括病史采集、体格检查、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）检测、胃镜（每年1次）及全腹增强CT（每6个月1次）；-术后2-5年：每6-12个月随访1次，重点监测影像学及肿瘤标志物；-术后5年以上：每年随访1次，关注第二原发癌（如食管癌、结