中国脑卒中早期康复治疗指南

中国脑卒中早期康复治疗指南脑卒中作为我国成年人致残、致死的首要病因，其早期康复治疗对改善患者功能预后、降低残疾率及提高生活质量具有关键作用。基于循证医学证据并结合我国临床实际，现从康复时机、评估体系、核心干预措施、并发症管理及多学科协作等方面，系统阐述脑卒中早期康复治疗的规范路径。一、康复时机的科学界定脑卒中早期康复的启动需以病情稳定为前提。根据《中国脑卒中早期康复指南（2022）》，缺血性脑卒中患者若生命体征平稳（血压≤180/100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-24次/分，血氧饱和度≥95%）、无颅内压增高（格拉斯哥昏迷评分≥9分或无明显意识障碍）、未合并严重感染或出血倾向，应于发病后24-48小时内启动康复介入；出血性脑卒中患者则需延长至病情稳定后（通常发病后48-72小时），且需动态评估血肿变化及脑水肿情况。需特别强调，康复介入并非简单的“尽早开始”，而是需在神经科医师与康复医师共同确认患者医学稳定性后，采取渐进式、个体化的康复策略，避免过早或过度干预导致病情波动。二、多维度评估体系的构建早期康复的精准实施依赖于系统、动态的评估流程，主要包括以下核心内容：1.临床状态评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损程度，改良Rankin量表（mRS）评估日常生活能力基线；通过意识状态（GCS评分）、生命体征（血压、心率、呼吸、血氧）及并发症（如发热、感染、心律失常）监测，明确康复风险等级。2.功能障碍评估：运动功能采用Fugl-Meyer量表（FMA）评估上下肢运动协调性及肌力；感觉功能通过针刺觉、温度觉、关节位置觉测试判断感觉缺失类型；认知功能使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查注意力、记忆力及执行功能；吞咽功能采用洼田饮水试验结合电视透视吞咽功能检查（VFSS）明确误吸风险；语言功能通过汉语失语成套测验（ABC）区分失语类型（如Broca失语、Wernicke失语）。3.环境与社会支持评估：评估患者家庭照护能力、居住环境（如有无楼梯、卫生间扶手）及社会资源（如社区康复服务可及性），为制定居家康复计划提供依据。评估需贯穿康复全程，急性期（发病后1-2周）每3天评估1次，恢复期（2周-3个月）每周评估1次，根据结果及时调整康复目标与方案。三、核心干预措施的分层实施（一）运动功能康复运动功能障碍是脑卒中后最常见的致残因素，早期干预需遵循“抑制异常模式、促进正常运动”的原则：-良肢位摆放与体位转移：急性期患者需2小时翻身1次，患侧卧位时患肩前伸、肘伸直、腕背伸，健侧下肢屈髋屈膝；仰卧位时避免患侧肩胛骨后缩，可用软枕垫于患侧肩下；健侧卧位时患侧上肢前伸超过身体中线，下肢屈髋屈膝置于软枕上。同时，指导家属及护理人员进行正确的体位转移训练（如从床到轮椅的滑动转移），避免牵拉患侧上肢导致肩痛或半脱位。-神经发育疗法（NDT）：针对软瘫期（发病后1-3周）患者，采用Bobath技术抑制联合反应与共同运动，通过关键点控制（如上肢肩带、下肢骨盆）诱发分离运动；痉挛期（3周后）应用Rood技术（如冰刺激、快速刷擦）促进低阈值运动单位激活，结合PNF（本体感觉神经肌肉促进技术）通过对角线运动模式改善关节控制能力。-强制性使用运动疗法（CIMT）：适用于患侧上肢存在部分功能（FMA评分≥10分）的患者，通过限制健侧上肢使用（每日6小时以上），结合患侧上肢任务导向训练（如抓握杯子、使用餐具），连续2-3周可显著提高患侧上肢功能（证据等级A级）。-机器人辅助康复：对轻中度运动障碍患者（FMA评分20-50分），可联合使用上肢/下肢康复机器人进行重复性、高精度的被动-主动运动训练，每日30分钟，每周5次，持续4周，可有效改善运动协调性与肌力（中国脑卒中康复指南推荐级别Ⅱa）。（二）认知与语言康复约30%-50%的脑卒中患者合并认知障碍，早期干预可延缓认知衰退进程：-认知训练：针对注意力障碍，采用数字划消、听觉追踪等训练；记忆力障碍通过联想记忆法（如将电话号码与熟悉场景关联）、记忆日志辅助；执行功能障碍则通过拼图、计划任务（如安排一日活动）训练。训练强度为每日30-45分钟，分2-3次完成，需结合患者兴趣选择任务（如喜欢阅读者可设计段落复述训练）。-失语症治疗：Broca失语患者以语言表达训练为主，从单字复述过渡到短句、日常对话；Wernicke失语患者重点纠正错语，通过听理解训练（如“指认物品”）改善语义加工；传导性失语患者强化复述训练，结合书写-口语转换练习。对重度失语患者，可辅以手势语、图片交流板等代偿手段。（三）吞咽与营养管理吞咽障碍发生率约50%，误吸可导致肺炎甚至窒息，需早期介入：-吞咽功能训练：基础训练包括口面部肌肉运动（鼓腮、伸舌）、冰刺激（用冰棉签轻触软腭、咽后壁）促进吞咽反射；摄食训练时选择糊状或软食（如稠粥、果泥），调整进食姿势（半卧位或头前倾45°），每口食量5-10ml，分多次吞咽。-营养支持：对经口进食不足（＜50%日常需求）或存在中重度误吸风险（洼田饮水试验≥3级）的患者，需早期（发病后72小时内）放置鼻胃管或经皮内镜下胃造瘘（PEG），目标能量摄入为25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，同时监测电解质与白蛋白水平，避免营养不良影响康复进程。（四）心肺功能与体能训练脑卒中患者常因长期卧床出现心肺功能下降，早期体能训练可降低深静脉血栓（DVT）风险并改善整体功能：-呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩），每日3次，每次10分钟，促进肺扩张；对存在呼吸肌无力者，使用呼吸训练器进行阻力训练，逐渐增加吹气球、爬楼梯等活动。-有氧训练：生命体征稳定后即可开始床上被动/主动关节活动（ROM）训练，每日2次，每次每个关节10-15次；能坐起后进行坐立位平衡训练（从静态平衡到动态平衡），逐步过渡到站立训练（使用起立床，每日30分钟，角度从30°渐增至90°）；步行训练需在患者能独立站立1分钟以上、患侧下肢肌力≥3级时开始，初期使用四脚拐或平行杠辅助，步速控制在0.3-0.5m/s，避免过度疲劳。（五）痉挛与疼痛管理痉挛发生率约30%-40%，可导致关节挛缩与运动功能受限：-药物干预：轻度痉挛（改良Ashworth量表≤2级）首选物理治疗；中重度痉挛（≥3级）可口服巴氯芬（起始剂量5mg，每日3次，渐增至20mg每日3次）或替扎尼定（2mg起始，每日3次），需监测肝肾功能。-物理因子治疗：低频电刺激（如功能性电刺激FES）通过抑制脊髓前角细胞过度兴奋缓解痉挛；蜡疗（温度45-50℃）可降低肌肉张力，每日20分钟；超声波治疗（1MHz，0.5-1.0W/cm²）作用于痉挛肌群，改善局部血液循环。-牵伸技术：每日进行3次静态牵伸（每个肌群保持30秒，重复5次），重点针对小腿三头肌（足背屈牵伸）、髋内收肌（分腿牵伸）及肘屈肌（伸肘牵伸），避免暴力牵拉导致肌肉损伤。四、常见并发症的预防与处理1.肩手综合征（SHS）：表现为患侧肩痛、手肿、皮肤温度升高，发生率约12%-20%。预防关键在于避免患侧上肢长时间下垂或受压，早期进行肩周关节活动（前屈、外展不超过90°）；已发生者可采用压力治疗（弹性手套）、局部冰敷（每次15分钟，每日3次），配合口服非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg，每日2次）。2.深静脉血栓（DVT）：卧床患者DVT发生率高达40%-70%，需联合机械预防（间歇充气加压装置，每日使用6-8小时）与药物预防（低分子肝素4000IU，皮下注射，每日1次），直至患者能独立行走。3.压疮：通过Braden量表评估压疮风险（≤18分需预防），使用气垫床，每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥；已发生压疮者根据分期处理（Ⅰ期：减压+透明贴；Ⅱ期：清创+水胶体敷料；Ⅲ/Ⅳ期：外科会诊）。4.肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽（双手按压腹部辅助），每日拍背2次（从下往上、由外向内）；对长期卧床者，定期进行胸部X线检查，合并感染时根据痰培养结果选择抗生素。五、多学科协作模式的实施脑卒中早期康复需建立以康复医师为核心，涵盖神经科医师、康复治疗师（PT/OT/ST）、护士、心理治疗师及营养师的多学科团队（MDT）。具体协作流程如下：-入院24小时内：神经科医师完成病情评估，康复医师主导制定初始康复目标（如1周内实现独立坐起），治疗师进行功能基线评估。-每日晨会：团队成员汇报患者病情变化（如是否出现新的神经缺损症状、并发症），调整康复方案（如因痉挛加重需增加牵伸频率）。-每周总结：重新评估康复目标完成情况（如FMA评分是否提高5分），若进展不足需分析原因（如训练强度不够或存在认知障碍影响配合），必要时请心理治疗师介入改善患者依从性。-出院前3天：制定居家康复计划（如每日训练项目、时间、注意事项），并与社区康复机构对接，确保康复连续性。六、注意事项1.个体化原则：康复方案需根据患者年龄、卒中类型（缺血性/出血性）、病灶部位（皮层/皮层下）及合并症（如糖尿病、冠心病）进行调整，例如糖尿病患者需严格控制训练后血糖（避免低于5.0mmol/L），冠心病患者需监测心率（不超过静息心率+20次/分）。2.循序渐进：训练强度需从低负荷开始（如肌力训练初始阻力为最大肌力的30%），逐步增加至60%-70%，避免过度疲劳导致肌肉损伤或情绪低落。3.安全性监测：训练过程中需密切观察患者反应，如出现胸痛、头晕、血压≥200/110mmHg或血氧饱和度＜90%，应立即停止训练并采取相应处理措施。4.