宫颈病变指南2025版

宫颈病变指南2025版宫颈病变是女性下生殖道常见的上皮内病变，主要涉及鳞状上皮和腺上皮，其发生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染密切相关。随着分子生物学和临床研究的进展，2025年宫颈病变管理理念进一步向精准化、个体化方向发展，核心目标是通过规范筛查、早期诊断和分层治疗，降低宫颈癌发生风险，同时减少过度医疗。一、宫颈病变的病理学基础与分级宫颈病变的本质是宫颈上皮细胞在HPV持续感染等因素作用下发生的异常增殖和分化障碍。根据2024年世界卫生组织（WHO）最新病理学分类，宫颈病变主要分为鳞状上皮内病变（SIL）和腺上皮内病变（AIS）两大类，其中鳞状上皮内病变是最常见类型。（一）鳞状上皮内病变（SIL）1.低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：对应传统分类中的CIN1（宫颈上皮内瘤变1级），病变局限于上皮下1/3层，细胞异型性较轻。LSIL多由HPV一过性感染引起，约60%的病例可在1-2年内自然消退，仅约10%进展为高级别病变。2.高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：包括CIN2和CIN3，病变累及上皮下2/3层或全层（CIN3），细胞异型性显著，核分裂象增多。HSIL具有明确的癌变倾向，若未及时干预，约20%的病例可在10年内进展为宫颈浸润癌，是宫颈癌预防的关键阶段。（二）腺上皮内病变（AIS）腺上皮内病变起源于宫颈管腺上皮，表现为腺体结构异常和细胞异型性，分为AIS和非典型腺细胞（AGC）。AIS进展为腺癌的风险较高（约30%在10年内进展），且其诊断和治疗更具挑战性，因病变常位于宫颈管深部，传统细胞学筛查易漏诊。二、宫颈病变的筛查策略优化2025年筛查指南强调“风险分层+精准筛查”原则，核心目标是提高检出效率、减少不必要的侵入性检查。（一）初筛方法选择1.高危型HPV（hrHPV）检测：作为首选初筛手段，推荐使用经国家药品监督管理局（NMPA）批准的、能覆盖12种以上高危型HPV（如16、18、31、33等）的检测试剂。hrHPV检测敏感性（约95%）显著高于传统细胞学检查（约60-70%），可提前3-5年发现潜在病变。2.细胞学检查（TCT/LBC）：作为备选或联合筛查手段，适用于HPV检测不可及的地区。联合筛查（HPV+TCT）可进一步提高阳性预测值，但需权衡成本与收益。（二）筛查人群与间隔-起始年龄：无免疫抑制等高危因素的女性，建议从25岁开始初筛（20-24岁女性HPV感染率高但自然消退率亦高，不推荐常规筛查）。-常规人群：25-64岁女性，每5年1次hrHPV检测；若选择联合筛查，每3-5年1次。-高危人群：包括HIV感染者、器官移植受者、长期使用免疫抑制剂者、有宫颈癌家族史或既往HSIL/AIS病史者，建议缩短筛查间隔至每3年1次，或采用联合筛查。-终止年龄：65岁以上女性，若近10年内连续2次hrHPV阴性或最后1次联合筛查阴性，且无HSIL及以上病变史，可终止筛查。（三）阳性结果的分流管理1.hrHPV阳性但TCT阴性：约70%为一过性感染，需结合HPV型别分流。若为HPV16/18型阳性（占宫颈癌病因的70%），直接转诊阴道镜；其他型别阳性，建议12个月后复查hrHPV或联合TCT。2.TCT异常（如ASC-US、LSIL及以上）：无论HPV结果如何，均需转诊阴道镜检查；若为AGC（非典型腺细胞），需额外关注宫颈管取样（如ECC宫颈管搔刮）和影像学评估（如阴道超声）。三、阴道镜检查与组织病理学诊断阴道镜是宫颈病变诊断的“桥梁”，其准确性直接影响后续治疗决策。2025年指南强调规范化操作和质量控制。（一）阴道镜检查指征包括：hrHPV16/18阳性；hrHPV其他型别阳性且TCT异常；TCT结果为LSIL及以上；临床可疑（如接触性出血、宫颈外观异常）；治疗后随访发现异常。（二）操作要点1.检查前准备：避免经期、阴道用药或性生活48小时内；有急性生殖道炎症者需治疗后再行检查。2.醋酸试验与碘试验：3-5%醋酸涂抹宫颈后观察3分钟，异常区域（白色上皮、镶嵌、点状血管）提示可能病变；卢戈氏碘液涂抹后，不着色区（碘阴性区）为潜在病变区域。3.转化区（TZ）评估：根据病变是否完全可见，将转化区分为3型（Ⅰ型：完全可见；Ⅱ型：部分可见；Ⅲ型：不可见）。Ⅲ型转化区需重点关注宫颈管内病变，必要时行ECC。4.活检取材：在醋酸白最明显、碘阴性的区域多点取材（至少4点），若肉眼可见病灶，需取病灶中心及边缘；对于宫颈管异常（如AIS），需同时行ECC。（三）组织病理学报告解读病理结果需明确病变级别（LSIL/HSIL/AIS）、是否累腺、切缘状态（治疗后标本）等。对于不典型病例（如细胞学与组织学不符），建议加做免疫组化（p16/Ki-67双染）：p16弥漫阳性且Ki-67阳性细胞超过上皮1/3层提示HSIL，可避免CIN2的过度诊断或漏诊。四、宫颈病变的分层治疗治疗决策需综合病变级别、范围、患者年龄、生育需求及随访依从性，遵循“治疗过度比治疗不足更有害”的原则。（一）LSIL（CIN1）的管理LSIL以观察为主，仅在以下情况考虑干预：-病变持续2年未消退（约10%病例）；-合并HPV16/18持续感染；-患者焦虑且强烈要求治疗。观察期间每6-12个月复查HPV+TCT，若进展为HSIL则升级治疗。（二）HSIL（CIN2/CIN3）的治疗HSIL是治疗的主要对象，目标是彻底清除病变，同时保留宫颈功能（尤其对生育期女性）。1.手术治疗：-宫颈环形电切术（LEEP）：为首选术式，适用于大部分HSIL。优点是操作简便、止血效果好，可提供完整病理标本（需确保切缘阴性）。术后可能出现宫颈管狭窄（发生率约5%），但多数不影响生育。-冷刀锥切（CKC）：适用于LEEP切缘阳性、病变范围广（如累及宫颈管）或疑似早期浸润癌（需明确浸润深度）。CKC对宫颈结构损伤较大，术后妊娠早产风险略高于LEEP（约增加2-3%）。2.消融治疗：包括冷冻、激光、微波等，适用于病变表浅（转化区Ⅰ型）、无宫颈管累及且无生育需求的患者。消融治疗无法获得病理标本，需严格把握指征（治疗前必须排除浸润癌）。（三）AIS的处理AIS进展为腺癌风险高，且常合并多中心病变（约20%合并阴道腺病），治疗更激进：-有生育需求者：可行宫颈锥切术（LEEP或CKC），需确保切缘阴性（包括宫颈管切缘），术后每3-6个月复查TCT+HPV+阴道镜（重点观察宫颈管）；-无生育需求者：推荐筋膜外全子宫切除术，若合并HPV16/18感染或切缘阳性，需评估是否扩大手术范围（如保留卵巢）。五、治疗后随访与长期管理治疗后随访的核心是早期发现残留或复发病变（约5-10%的HSIL治疗后2年内复发）。（一）随访方案-术后6个月：首次复查HPV+TCT；若均阴性，12个月后再次复查；若持续阴性，回归常规筛查；-术后6个月HPV阳性或TCT异常：转诊阴道镜+活检（必要时再次锥切）；-对于AIS或切缘阳性患者：随访间隔缩短至每3个月1次，持续2年，之后每年1次。（二）特殊情况处理1.妊娠合并宫颈病变：妊娠期HSIL可观察至产后6周（因孕期激素影响可能导致病变升级，但产后多消退），仅在高度怀疑浸润癌时行诊断性锥切（孕14-28周进行，减少流产风险）。2.绝经后女性：因宫颈萎缩、转化区上移，筛查更依赖HPV检测和宫颈管取样（ECC），治疗时需注意手术范围（避免过度切除导致宫颈管粘连）。六、宫颈病变的一级预防：HPV疫苗与健康教育2025年HPV疫苗接种策略进一步优化，目标是通过“应接尽接”降低HPV感染率，从源头减少宫颈病变发生。（一）疫苗选择与接种-二价疫苗（覆盖HPV16/18）：对宫颈癌的预防效果达70%，适用于9-45岁女性；-四价疫苗（额外覆盖6/11型）：可预防90%的生殖器疣，适用年龄同二价；-九价疫苗（覆盖9种高危型）：对宫颈癌的预防效果提升至92%，适用年龄扩展至9-45岁（部分地区推荐至55岁）。-接种时机：最佳接种年龄为9-14岁（青春期前，未发生性行为时免疫应答最强），已婚或已感染HPV女性仍可接种（对未感染型别仍有保护作用）。（二）健康教育重点-安全性行为：正确使用安全套可降低HPV传播风险（但无法完全阻断，因HPV可感染外阴、肛周等部位）；-戒烟：吸烟是宫颈病变进展的协同因素（尼古丁代谢产物可抑制局部免疫）；-增强免疫力：均衡饮食、规律作息、适度运动（如每周150分钟中等强度运动）可促进HPV清除；-