糖皮质激素指南

糖皮质激素指南糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带分泌的甾体类激素，具有广泛的生理和药理作用。其临床应用需基于对作用机制、药代动力学、适应症及风险的精准把握，以下从核心要点展开阐述。一、生理与药理作用机制内源性糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调控，呈现昼夜节律：清晨8时血药浓度达峰值（约16-22μg/dL），午夜降至低谷（约3-5μg/dL）。基础分泌量约为氢化可的松20-30mg/d，应激状态下（如严重感染、创伤）可增至100-300mg/d，以维持代谢平衡和应激反应。药理作用通过基因组效应与非基因组效应共同实现。基因组效应是主要途径：激素与胞质内糖皮质激素受体（GR）结合后，形成活化复合物进入细胞核，与DNA上的糖皮质激素反应元件（GRE）结合，诱导抗炎蛋白（如脂皮素-1）表达，抑制促炎因子（如TNF-α、IL-6）转录；同时通过“反式抑制”机制，与NF-κB、AP-1等转录因子相互作用，阻断炎症级联反应。非基因组效应则依赖膜受体或直接理化作用，起效迅速（数秒至数分钟），如稳定溶酶体膜、抑制钙离子内流，适用于急性重症救治（如过敏性休克）。二、临床应用核心场景（一）风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮（SLE）活动期：中高剂量泼尼松（0.5-1mg/kg/d）为基础治疗，重症（如狼疮肾炎IV型、神经精神狼疮）需甲泼尼龙冲击（500-1000mg/d，连续3天），联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）以减少激素用量。类风湿关节炎（RA）：低剂量（≤10mg/d泼尼松等效量）用于快速控制炎症，联合DMARDs（如甲氨蝶呤）可延缓骨破坏，但需严格限制疗程（通常≤3个月）。（二）呼吸系统疾病支气管哮喘急性发作：口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d，最大60mg/d）或静脉甲泼尼龙（40-80mg/d），疗程5-7天，症状控制后序贯吸入激素，避免长期口服。慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：口服泼尼松30-40mg/d，疗程7-10天，可缩短恢复时间但不建议延长至2周以上，因延长疗程不增加获益且增加感染风险。（三）血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜（ITP）：初始治疗予泼尼松1mg/kg/d，血小板升至安全范围（≥30×10⁹/L）后2-4周开始减量，总疗程一般不超过6个月。急性淋巴细胞白血病（ALL）：诱导缓解方案中常联合长春新碱、柔红霉素使用，泼尼松60mg/m²/d，持续4周，利用其淋巴细胞溶解作用。（四）神经系统疾病脑肿瘤或创伤性脑水肿：地塞米松（16-20mg/d）因抗炎强、水钠潴留轻为首选，需联合甘露醇脱水，症状控制后每3天减量25%，避免反跳。多发性硬化急性发作：甲泼尼龙1g/d冲击3-5天，可缩短发作持续时间。（五）器官移植与皮肤疾病实体器官移植术后：围手术期甲泼尼龙冲击（500-1000mg）预防超急性排斥，维持期泼尼松0.1-0.3mg/kg/d，联合他克莫司、吗替麦考酚酯。重症银屑病（如红皮病型、脓疱型）：甲泼尼龙20-40mg/d控制急性症状，需同时启用阿维A或生物制剂过渡，避免突然停药诱发反跳。三、剂量分级与疗程管理（一）等效剂量换算临床常用糖皮质激素的等效抗炎剂量为：氢化可的松20mg=泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=地塞米松0.75mg=倍他米松0.6mg。需注意，氢化可的松、可的松具有较弱的盐皮质激素活性（保钠排钾），长期使用易致水钠潴留；地塞米松、倍他米松无盐皮质激素活性，但半衰期长（36-54小时），更易导致HPA轴抑制。（二）剂量分级标准-生理替代剂量：氢化可的松20-30mg/d或泼尼松5-7.5mg/d，用于原发性/继发性肾上腺皮质功能减退症，需模拟生理节律给药（2/3剂量清晨8点，1/3下午4点）。-低剂量：泼尼松≤10mg/d（或等效量），用于RA维持治疗、轻症SLE，疗程可延长至3-6个月。-中剂量：泼尼松10-30mg/d（或等效量），用于中重度活动期免疫病（如SLE关节炎、肌炎），疗程通常4-8周。-高剂量：泼尼松>30mg/d（或等效量），用于重症狼疮肾炎、血管炎活动期，疗程一般不超过4周，需密切监测血糖、血压。-冲击剂量：甲泼尼龙500-1000mg/d（或等效量），连续3-5天，用于抢救急性重症（如大咯血、严重过敏反应、视神经脊髓炎），需警惕心律失常、消化道出血等并发症。（三）疗程分类与调整-短程（≤2周）：用于急性感染性炎症（如毛细支气管炎）、过敏性疾病（如急性荨麻疹），可直接停药，无需逐步减量。-中程（2周-3个月）：用于亚急性免疫病（如结节病），症状控制后每3-5天减原剂量的10%，至低剂量后维持。-长程（>3个月）：用于慢性自身免疫病（如系统性血管炎），需采用“先快后慢”原则：初始每5-7天减5-10mg泼尼松，至20mg/d后每10-14天减2.5-5mg，至10mg/d后每2-4周减1-2.5mg，最终以最小有效剂量（通常≤7.5mg/d）维持，同时监测HPA轴功能（如ACTH刺激试验）。四、不良反应防控体系（一）代谢紊乱-糖代谢：约20%-30%患者出现高血糖，机制为促进肝糖异生、抑制外周组织糖利用。需监测空腹及餐后2小时血糖，必要时加用二甲双胍或胰岛素（优先基础胰岛素，避免增加体重）。-脂代谢：激活脂肪酶导致中心性肥胖（向心性），低密度脂蛋白（LDL）升高。建议低脂饮食，定期检测血脂，必要时予他汀类药物（注意与激素联用可能增加肌病风险）。-蛋白代谢：抑制成骨细胞胶原合成，促进肌肉分解（尤其近端肢体）。需补充优质蛋白（1.2-1.5g/kg/d），避免剧烈运动以防肌病。-电解质：盐皮质激素活性较强的激素（如氢化可的松）可致低钾血症（发生率约5%），需定期监测血钾，必要时口服补钾（10%氯化钾溶液10-20mltid）。（二）骨骼系统损害-骨质疏松：激素使用3个月即可出现骨量丢失（腰椎骨密度下降约2%），年骨折风险增加2-3倍。预防措施包括：补充钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d），长期使用（>3个月）或剂量≥5mg/d泼尼松时，加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）；女性绝经后患者可考虑雌激素替代（需评估血栓风险）。-股骨头坏死：发生率约5%-15%，与累积剂量相关（>2000mg泼尼松等效量风险显著升高）。高危患者（长期使用、酗酒、高凝状态）需定期行MRI筛查（每6-12个月），早期可予高压氧治疗，晚期需手术干预。（三）心血管系统影响-高血压：发生率约15%-30%，机制为水钠潴留、RAAS激活。建议低盐饮食（<5g/d），优先选择ACEI/ARB类降压药（同时保护肾脏），避免使用利尿剂（加重低钾）。-动脉粥样硬化：促进炎症因子释放、氧化应激，加速斑块形成。需控制血压（<130/80mmHg）、LDL-C（<1.8mmol/L），戒烟并定期行颈动脉超声检查。（四）消化系统并发症-消化道溃疡：激素单用致溃疡风险约5%，与NSAIDs联用时升至30%。预防需用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/d），避免空腹服药，出现黑便、腹痛时立即检测粪便潜血，必要时行胃镜检查。（五）神经精神异常-发生率约5%-15%，表现为失眠（最常见）、焦虑、抑郁（剂量>40mg/d时风险增加），严重者可出现躁狂、精神病（罕见）。处理原则：调整给药时间（避免下午/夜间用药），轻度症状予认知行为治疗，中重度需联用SSRI类抗抑郁药（如舍曲林50mg/d），必要时减少激素剂量。（六）免疫抑制与感染-激素可抑制中性粒细胞趋化、巨噬细胞吞噬功能，增加细菌（如肺炎链球菌）、病毒（如带状疱疹）、真菌（如念珠菌）感染风险，剂量>20mg/d泼尼松时风险显著升高。预防措施：避免接触感染源，接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），活动期结核患者需联用抗结核药（激素不影响异烟肼、利福平等疗效）。五、特殊人群使用策略（一）儿童患者儿童对激素敏感，长期使用（>3个月）可抑制生长发育（年身高增长减少1-2cm）。优先选择吸入/局部给药（如哮喘用布地奈德气雾剂），口服时采用隔日疗法（如泼尼松2mg/kg，隔日晨服）以减少HPA轴抑制。定期监测身高（每3个月）、骨龄（每6个月），必要时联用生长激素（需内分泌科评估）。（二）妊娠与哺乳期-妊娠早期（1-12周）：胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶可将泼尼松转化为无活性产物，对胎儿影响较小（地塞米松、倍他米松可通过胎盘，需避免）。SLE孕妇活动期可予泼尼松≤20mg/d，重症需甲泼尼龙冲击（不超过1000mg/d×3天）。-哺乳期：泼尼松在乳汁中浓度为母体血药浓度的10%，单次剂量≤20mg时无需暂停哺乳，建议服药后4小时再哺乳以减少婴儿暴露。（三）老年患者老年人多合并骨质疏松、糖尿病、高血压，需严格限制激素剂量（优先≤10mg/d泼尼松），缩短疗程。用药前评估基础疾病（如青光眼患者慎用，因激素可升高眼压），定期监测骨密度（每6个月）、血糖（每周2次）、血压（每日1次）。（四）慢性感染患者结核潜伏感染（PPD阳性）：使用激素前需预防性抗结核治疗（异烟肼300mg/d+维生素B650mg/d，疗程3-6个月）。慢性乙肝病毒携带者（HBV-DNA≤2000IU/ml）：需联用核苷类似物（如恩替卡韦0.5mg/d），避免肝炎活动。六、用药监测与停药管理（一）治疗期监测-基础指标：治疗前检测血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、骨密度（长期使用时）、胸片（排除结核）。-治疗中：每周监测血压、血糖（尤其是使用>30mg/d泼尼松时），每2周监测血钾（使用氢化可的松时），每3个月复查骨密度、血脂，长期使用（>6个月）需检测24小时尿游离皮质醇（评估HPA轴抑制程度）。（二）停药期管理-短期使用（≤2周）：无HPA轴抑制，可直接停药。-长期使用（>3个月）或累积剂量>1000mg泼尼松：需逐步减量，同时监测晨起皮质醇（8Am）：若≥10μg/dL且ACTH刺激试验（250μgcosyntropin静注，30分钟后皮质醇≥20μg/dL）正常，可安全停药；若皮质醇<10μg/dL，需继续小剂量维持（如氢化可的松10-15mg/d），直至HPA轴恢复（通常需6-12个月）。（三）应激状态处理长期使用激素患者遇手术、严重感染等应激时，需增加