血浆置换指南

血浆置换指南血浆置换是通过体外循环技术分离并去除患者血浆中致病物质，同时补充健康血浆或置换液的治疗方法。其核心在于选择性清除大分子致病因子，如自身抗体、免疫复合物、毒素及代谢产物，从而快速改善病情。以下从作用机制、适用范围、操作规范、风险防控及特殊场景管理等方面系统阐述关键内容。一、作用机制与技术原理血浆置换的本质是“置换”而非单纯“清除”。人体血浆容量约占体重的4%-5%（计算公式：血浆容量=0.07×体重×(1-红细胞压积)），通过血液分离装置将全血分为细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）和血浆成分，弃去含有致病物质的血浆，将细胞成分与补充的置换液回输体内。根据分离原理，主要分为离心式和膜式两种技术：1.离心式血浆分离：利用不同密度成分在离心力场中的分层特性，通过控制转速和流量分离血浆。优点是对细胞损伤小，可同时分离血小板或白细胞；缺点是设备体积大、预充量大（通常需200-300ml），更适用于大体积置换（如每次置换2-3L）。2.膜式血浆分离：基于半透膜筛分原理，膜孔径（0.2-0.6μm）允许血浆通过但截留细胞成分。优点是设备便携、预充量小（50-100ml），适用于儿童或低血容量患者；缺点是可能因膜吸附导致部分有益成分（如免疫球蛋白）丢失，且需注意膜堵塞风险（表现为跨膜压持续升高）。无论采用何种技术，清除效率与致病物质的血浆分布、分子量及置换量直接相关。例如，IgG类抗体分子量约150kD，主要分布于血管内，单次置换1.5倍血浆容量可清除约60%；而分布于血管内外的IgM（分子量900kD），需多次置换（间隔12-24小时）才能达到累积清除效果。二、临床适用范围与评估标准血浆置换的适应症需结合疾病病理机制及循证医学证据。参考国际血浆置换学会（ASFA）指南，主要分为以下四类：（一）一线适应症（A级推荐）1.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：因ADAMTS13酶活性＜10%导致血管性血友病因子（vWF）多聚体异常聚集，引发广泛微血栓。血浆置换通过补充ADAMTS13（新鲜冰冻血浆含该酶）并清除vWF多聚体，是TTP的首选治疗，需每日置换1.5倍血浆容量（目标PLT＞150×10⁹/L且LDH正常后逐步减量）。2.重症肌无力危象：抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导神经肌肉接头传递障碍。置换可快速降低抗体滴度，推荐每次置换1-1.2倍血浆容量，每周3-5次，共5-7次（联合免疫抑制剂可减少复发）。3.吉兰-巴雷综合征（GBS）：抗神经节苷脂抗体损伤周围神经。早期（发病2周内）置换效果最佳，每次1倍血浆容量，连续5次（与静脉注射免疫球蛋白疗效相当，但无容量负荷问题）。（二）二线适应症（B级推荐）1.系统性红斑狼疮（SLE）：适用于常规治疗无效的狼疮脑病、急进性肾炎或血小板减少（PLT＜20×10⁹/L）。置换可清除抗dsDNA抗体、补体复合物，推荐每次1倍血浆容量，每周2-3次（需联合激素及免疫抑制剂）。2.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎：针对危及器官功能的急进性肾炎（血肌酐＞500μmol/L）或肺泡出血。置换联合激素及环磷酰胺可降低死亡风险，建议每日或隔日置换1倍血浆容量，共5-7次。（三）探索性适应症（C级推荐）包括药物/毒物中毒（如百草枯、鱼胆毒素）、家族性高胆固醇血症（清除LDL-C）、肝衰竭（清除胆红素及炎症因子）等。需严格评估获益风险比，例如肝衰竭患者需选择白蛋白置换液（避免FFP加重肝性脑病），且需联合人工肝支持。禁忌症：无绝对禁忌，但需谨慎评估相对禁忌：严重凝血功能障碍（INR＞2.5）、无法建立血管通路（如外周静脉塌陷）、对置换液成分严重过敏（如IgA缺乏者禁用含IgA的FFP）。三、标准化操作流程（一）术前准备1.患者评估：-基础指标：血常规（重点PLT＞50×10⁹/L，避免出血）、凝血功能（PT/APTT＜1.5倍正常上限）、肝肾功能（评估代谢及排泄能力）、血型（ABO/Rh，FFP需同型输注）。-特殊检测：自身抗体（如抗AChR、ANCA）、ADAMTS13活性（TTP）、毒理学筛查（中毒患者）。-容量评估：通过中心静脉压（CVP）或超声评估循环容量，避免置换中出现低血压（目标CVP5-12cmH₂O）。2.设备与耗材：-血浆分离器：根据患者体重选择，成人常用膜面积0.6-1.2m²（儿童0.3-0.6m²），需确认膜材料（如聚砜膜生物相容性好）。-置换液：首选新鲜冰冻血浆（FFP，含凝血因子及补体，适用于TTP、DIC）；其次为5%白蛋白（适用于肝衰、过敏体质，需补充钙剂）；低血容量患者可加用晶体液（如生理盐水，占置换液20%-30%）。-抗凝方案：普通肝素（首剂50-100U/kg，维持5-10U/(kg·h)，监测APTT延长1.5-2倍）；出血高风险者改用枸橼酸抗凝（局部枸橼酸浓度4%-6%，需监测离子钙，维持0.9-1.2mmol/L）。（二）术中操作1.血管通路：首选双腔中心静脉导管（股静脉或颈内静脉），血流量维持100-200ml/min（儿童50-100ml/min）。外周静脉需使用大口径留置针（16-18G），避免血流不足导致分离器堵塞。2.参数设置：-血浆分离速度：离心式为血流量的15%-25%（如血流量200ml/min，分离速度30-50ml/min）；膜式为血流量的20%-30%（需控制跨膜压＜200mmHg，避免溶血）。-置换量：首次置换1倍血浆容量（约40-50ml/kg），后续根据病情调整（如TTP需1.5倍）。总置换量不超过患者血浆容量的1.5倍/次（避免电解质紊乱）。3.监测要点：-生命体征：每15分钟记录血压、心率（目标收缩压＞90mmHg，心率＜120次/分）；出现低血压时，暂停分离并快速输注晶体液（250-500ml）。-血气与电解质：每小时检测K⁺、Ca²⁺（枸橼酸抗凝易致低钙，表现为口周麻木、手足搐搦，需静脉推注10%葡萄糖酸钙1-2g）。-设备报警处理：跨膜压升高（＞200mmHg）提示膜堵塞，需降低血流量或更换分离器；静脉压升高（＞250mmHg）可能为管路扭曲或血栓，需检查管路并推注肝素盐水。（三）术后管理1.即刻处理：-回血：用生理盐水回输管路内残留血液（约50-100ml），避免细胞成分丢失。-穿刺点护理：压迫止血10-15分钟（使用无菌敷料，24小时内避免沾水）。2.疗效评估：-实验室指标：术后2小时复查致病因子（如抗dsDNA抗体滴度下降30%-50%为有效）、PLT（TTP患者术后24小时PLT应上升）。-临床症状：重症肌无力患者术后48小时内肌力应改善（如抬头时间延长）；GBS患者呼吸肌无力缓解（血氧饱和度稳定）。3.后续治疗：-免疫调节：置换后24小时内启动激素（如甲泼尼龙1mg/kg）或免疫抑制剂（如环磷酰胺2mg/kg），防止致病物质反弹（抗体半衰期约21天，需持续抑制产生）。-支持治疗：低蛋白血症患者补充白蛋白（维持＞30g/L）；凝血功能异常者输注冷沉淀（纤维蛋白原＜1.5g/L时）。四、并发症识别与处理（一）血流动力学不稳定（发生率约15%-20%）机制：置换导致有效循环血量减少（尤其置换液补充不足时）或枸橼酸引起血管扩张。表现：血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、头晕、冷汗。处理：立即减慢血流速度（50-100ml/min），快速输注生理盐水250-500ml；若无效，静脉推注去甲肾上腺素（0.5-1μg/min）。（二）过敏反应（发生率约5%-10%）机制：FFP中的白细胞碎片、IgA（对IgA缺乏者）或白蛋白中的痕量污染物引发Ⅰ型超敏反应。表现：荨麻疹、瘙痒（轻度）；喉头水肿、支气管痉挛（重度）。处理：轻度反应予氯雷他定10mg口服或地塞米松5mg静脉注射；重度反应立即停止置换，皮下注射肾上腺素0.3-0.5mg（1:1000），保持气道通畅。（三）凝血功能异常（发生率约8%-15%）机制：FFP输注不足（导致凝血因子缺乏）或枸橼酸过量（与Ca²⁺结合抑制凝血）。表现：穿刺点渗血、牙龈出血、瘀斑；实验室提示PT/APTT延长＞1.5倍。处理：检测离子钙（目标1.0-1.2mmol/L），静脉补充10%葡萄糖酸钙1-2g；若PT延长，输注FFP10-15ml/kg（补充凝血因子）。（四）感染（发生率约2%-5%）机制：中心静脉导管护理不当（如换药不及时）或置换液污染（罕见）。表现：发热（＞38.5℃）、穿刺点红肿渗液、血培养阳性（常见革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌）。处理：立即拔除导管（送培养），经验性使用万古霉素1gq12h（覆盖MRSA），后续根据药敏调整。五、特殊人群管理要点（一）儿童患者儿童血浆容量小（约70-80ml/kg），需选择小膜面积分离器（0.3-0.6m²），控制置换量为1-1.2倍血浆容量（避免低血容量）。抗凝首选枸橼酸（减少肝素导致的PLT减少），置换液以白蛋白为主（FFP可能增加病毒感染风险）。（二）妊娠患者妊娠中晚期血浆容量增加约50%（达5-6L），置换量需调整为1.2-1.5倍血浆容量（避免胎儿缺氧）。避免使用FFP（可能激活补体），首选白蛋白置换液。监测胎儿心率（目标110-160次/分），出现胎动减少时暂停操作。