术后恶心呕吐诊疗指南(2025版)

术后恶心呕吐诊疗指南(2025版)术后恶心呕吐（PONV）是外科手术后常见并发症，发生率因患者个体特征、手术类型及麻醉方式差异较大，普通人群发生率约20%-30%，高危人群可达70%-80%。PONV不仅影响患者舒适度，还可能导致伤口裂开、误吸、水电解质紊乱等并发症，延长住院时间。以下从危险因素评估、预防策略、治疗措施及特殊人群管理等方面系统阐述2025版诊疗规范。一、危险因素评估与风险分层准确识别PONV高危患者是制定个体化防治方案的基础。目前推荐采用Apfel简化评分系统结合临床实际调整，具体评估指标及赋值如下：1.女性（1分）：雌激素水平与5-HT3受体敏感性相关，女性发生率较男性高2-3倍；2.非吸烟者（1分）：吸烟通过下调胆碱能受体减少PONV风险；3.术后使用阿片类镇痛药（1分）：阿片类药物直接刺激延髓催吐化学感受区（CTZ）；4.有PONV或晕动病史（1分）：提示中枢催吐通路敏感性增高。总分0-1分为低危（发生率<10%），2分为中危（20%-40%），3分为高危（40%-60%），4分为极高危（>70%）。需注意，儿童（尤其是3-12岁）、腹腔镜手术（尤其是妇科腹腔镜）、长时间手术（>2小时）、吸入麻醉（七氟醚、异氟醚）及高剂量阿片类药物为独立危险因素，需在评分基础上额外加权。二、预防策略：多模式干预为主（一）非药物预防措施1.术前教育：术前24小时向患者及家属解释PONV发生机制及预防措施，减轻焦虑（焦虑可通过自主神经激活加重恶心）；2.麻醉方式选择：优先选择区域麻醉（如硬膜外、神经阻滞），可降低PONV风险约50%；若需全身麻醉，推荐全静脉麻醉（TIVA，丙泊酚维持）替代吸入麻醉，丙泊酚通过抑制CTZ及孤束核发挥止吐作用；3.术中管理：-控制吸入麻醉药浓度（呼气末浓度<0.5MAC）或缩短暴露时间；-限制阿片类药物剂量（如芬太尼<1.5μg/kg），可联合非阿片类镇痛（如非甾体抗炎药、局麻药切口浸润）；-维持正常体温（≥36℃），低体温通过激活应激反应增加PONV风险；-目标导向液体治疗（维持尿量≥0.5ml/kg/h），避免过度补液（可诱发胃肠道水肿）或脱水（激活肾素-血管紧张素系统）；4.术后早期干预：PACU阶段保持头高位（15°-30°），避免被动翻身；术后2小时内尝试少量清水（5-10ml/次），刺激唾液分泌缓解口干诱发的恶心。（二）药物预防：基于风险分层的个体化方案1.低危患者（评分0-1分）：无需常规药物预防，以非药物措施为主；若患者强烈要求（如既往PONV史），可单次口服5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg）；2.中危患者（评分2分）：推荐单药预防，优先选择长效5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼0.25mg静脉注射）或地塞米松（5-10mg静脉注射）。帕洛诺司琼半衰期40小时，对术后24-48小时延迟性呕吐预防更优；地塞米松通过抑制前列腺素合成及炎症因子释放起效，需注意糖尿病患者调整剂量（建议5mg）；3.高危/极高危患者（评分≥3分或存在额外危险因素）：采用2-3种不同作用机制药物联合预防：-基础方案：帕洛诺司琼（0.25mg静脉注射）+地塞米松（5-10mg静脉注射）；-极高危或腹腔镜/妇科手术患者：加用NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mg术前1小时口服，或福沙匹坦150mg静脉注射）。阿瑞匹坦通过阻断P物质与NK-1受体结合，对阿片类诱发的呕吐效果显著；-无法口服患者：东莨菪碱透皮贴剂（1.5mg）术前2小时贴于耳后，持续作用72小时，适用于晕动病史患者（注意老年患者可能出现谵妄）；-儿童患者（1-12岁）：昂丹司琼0.1mg/kg（最大4mg）静脉注射，或地塞米松0.15mg/kg（最大5mg），避免使用阿瑞匹坦（<18岁证据不足）；4.特殊药物调整：-合并QT间期延长（如低钾血症、服用抗心律失常药）：避免使用氟哌利多（推荐剂量<1.25mg，需监测ECG）；-妊娠早期（<12周）：避免地塞米松（可能增加唇裂风险），优先选择昂丹司琼（B类妊娠药物）；-肝功能不全（Child-PughB级以上）：帕洛诺司琼需减量50%（0.125mg），阿瑞匹坦禁用（经CYP3A4代谢，加重肝负担）。三、治疗措施：阶梯式干预结合病因排查（一）轻度PONV（1-2次呕吐/24小时，无脱水）立即评估是否存在诱因（如胃胀气、阿片类药物过量），优先处理可逆因素（胃肠减压、减少阿片类剂量）。药物选择：-5-HT3受体拮抗剂（如格拉司琼1mg静脉注射）；-或多巴胺D2受体拮抗剂（甲氧氯普胺10mg静脉注射，注意锥体外系反应）；-生姜提取物（1g口服），证据支持其对轻度恶心有效（RR=0.68，95%CI0.52-0.89）。（二）中度PONV（3-5次呕吐/24小时，伴口干、尿少）在轻度干预基础上，联合两种不同机制药物：-帕洛诺司琼（0.25mg静脉注射）+地塞米松（5mg静脉注射）；-或阿瑞匹坦（80mg口服，术后8小时）+东莨菪碱贴剂；-静脉补液（林格液500-1000ml）纠正脱水，监测电解质（重点血钾、血钠）。（三）重度PONV（≥6次呕吐/24小时，或伴呕血、意识改变）1.紧急处理：保持气道通畅（侧卧位），静脉注射昂丹司琼8mg（负荷剂量），同时给予氟哌利多1mg（缓慢静脉注射，监测ECG）；2.病因排查：完善腹部超声/立位腹平片排除肠梗阻，检测血β-HCG（排除妊娠），查电解质（重点低钠血症）及血糖（低血糖可诱发恶心）；3.强化治疗：-静脉输注丙泊酚（10-20mg缓慢注射），通过抑制皮层下中枢快速止吐；-持续静脉泵入昂丹司琼（1mg/h），维持血药浓度；-必要时请消化内科会诊，排除胃轻瘫（可加用莫沙必利5mg口服，3次/日）。（四）难治性PONV（经3种以上药物治疗仍无效）1.神经调节治疗：经皮电刺激内关穴（频率2-10Hz，强度2-5mA），每次30分钟，有效率约60%；2.新型药物尝试：奥氮平（2.5-5mg口服），通过阻断5-HT2、多巴胺D2及组胺H1受体起效，注意嗜睡副作用；3.营养支持：暂停经口进食，给予肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），维持能量需求（25-30kcal/kg/d）。四、特殊人群管理要点1.儿童患者（<18岁）：-危险因素：年龄3-12岁、斜视手术、扁桃体切除术；-预防：地塞米松0.15mg/kg（最大5mg）+昂丹司琼0.1mg/kg（最大4mg），避免氟哌利多（<2岁禁用，2-12岁慎用）；-治疗：生姜提取物（500mg口服）需家长监督，避免误吸；重度呕吐需警惕电解质紊乱（尤其是低镁血症），补充硫酸镁0.1-0.2mmol/kg。2.孕妇（尤其是妊娠中晚期）：-预防：优先选择昂丹司琼（B类），地塞米松仅在妊娠≥12周且利大于弊时使用（如严重呕吐需快速控制）；-治疗：避免使用东莨菪碱（可能抑制胎儿呼吸），可考虑针灸内关穴（无胎儿风险）。3.老年患者（≥65岁）：-危险因素：肾功能减退（药物清除率下降）、合并帕金森病（多巴胺受体敏感性改变）；-预防：帕洛诺司琼需减量（0.125mg），避免东莨菪碱（增加谵妄风险）；-治疗：密切监测QT间期（氟哌利多剂量<0.625mg），优先选择非药物措施（如音乐疗法、穴位按摩）。4.肿瘤患者（接受化疗/放疗）：-危险因素：既往化疗相关呕吐（CRNV）史提示中枢敏化；-预防：推荐三药联合（帕洛诺司琼+地塞米松+阿瑞匹坦），剂量同高危人群；-治疗：若合并阿片类药物，加用纳洛酮（0.1mg静脉注射）拮抗外周μ受体（避免影响镇痛）。五、监测与随访1.术后24小时监测：PACU阶段每30分钟记录呕吐次数、性质（胃内容物/胆汁）及伴随症状（头痛、腹痛）；病房阶段每2小时评估1次，重点观察尿量（<0.5ml/kg/h提示脱水）、心率（>100次/分可能为低血容量）；2.实验室检查：术后6小时查电解质（血钾<3.5mmol/L需静脉补钾）、血气分析（BE<-5提示代谢性酸中毒）；3.出院随访：出院前发放PONV自