糖尿病酮症酸中毒指南精读

糖尿病酮症酸中毒指南精读糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性代谢并发症之一，以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为主要特征，多见于1型糖尿病（T1DM）患者，2型糖尿病（T2DM）在应激状态下也可发生。其病理生理机制复杂，涉及胰岛素绝对或相对不足、升糖激素（如胰高糖素、肾上腺素、皮质醇）升高导致的糖代谢障碍、脂肪分解加速及酮体生成过多，若未及时干预，可进展为严重脱水、电解质紊乱、循环衰竭甚至死亡。以下从病理生理、诱因、临床表现、诊断标准、治疗原则、监测要点及特殊人群管理等方面进行系统阐述。一、病理生理机制DKA的核心是胰岛素缺乏与反调节激素（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素）水平升高的失衡状态。胰岛素不足时，肝脏和肌肉对葡萄糖的摄取利用减少，同时肝糖输出增加（肝糖原分解和糖异生增强），导致血糖显著升高（通常＞13.9mmol/L）。高血糖引起渗透性利尿，大量水分和电解质（钠、钾、镁、磷）随尿排出，导致脱水和电解质紊乱。胰岛素缺乏还会抑制脂肪组织的脂解抑制作用，反调节激素则促进脂肪分解，释放游离脂肪酸（FFA）进入肝脏。肝脏在FFA大量流入且糖酵解受抑制的情况下，通过β氧化生成大量酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）。当酮体生成速度超过外周组织（心肌、骨骼肌、脑）的利用能力时，血酮体水平升高（＞3mmol/L），引发酮症酸中毒。酮体中的酸性物质（乙酰乙酸、β-羟丁酸）消耗体内缓冲系统（碳酸氢盐），导致动脉血pH下降（＜7.3）、血碳酸氢根（HCO3⁻）降低（＜18mmol/L），形成代谢性酸中毒。酸中毒进一步刺激呼吸中枢，引起深大呼吸（Kussmaul呼吸）以排出过多的CO₂，同时抑制胃肠道蠕动，导致恶心、呕吐，加重脱水和电解质丢失。严重脱水可使有效循环血容量减少，肾灌注不足，肾小球滤过率下降，进一步加剧高血糖和酮症（肾脏排糖、排酮能力降低）。若病情持续进展，可出现低血容量性休克、组织灌注不足、乳酸生成增加（合并乳酸性酸中毒），最终导致多器官功能障碍（如脑水肿、急性肾损伤）。二、常见诱因DKA的发生通常由一种或多种诱因触发，约30%-50%的病例与感染相关（如呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、胃肠炎等），其次是胰岛素治疗中断或剂量不足（T1DM患者自行停药或注射错误、T2DM患者因各种原因未规范使用胰岛素）。其他诱因包括：-饮食失控：大量摄入高糖或高脂食物，超出胰岛素覆盖能力；-应激状态：手术、创伤、急性心脑血管事件、妊娠（尤其孕中晚期）、分娩；-药物影响：糖皮质激素、拟交感神经药物（如肾上腺素）、抗精神病药物（可能影响胰岛素敏感性或诱发高血糖）；-未知因素：约10%-20%的病例无明确诱因，可能与胰岛素分泌功能突然恶化（如T1DM“蜜月期”结束）或隐匿性感染有关。三、临床表现DKA的症状发展通常需数小时至数天，可分为早期、进展期和严重期三个阶段：-早期（代偿期）：以糖尿病症状加重为特征，表现为多饮、多尿、口干、乏力、食欲减退，部分患者出现恶心（无呕吐）。此阶段血pH多在7.25-7.30之间，HCO3⁻约15-18mmol/L，酮体轻度升高（血酮3-5mmol/L）。-进展期（失代偿期）：酸中毒加重（pH＜7.25），出现典型酮症表现：恶心、呕吐（可能为喷射性）、腹痛（儿童多见，易误诊为急腹症）、呼吸深快（频率＞20次/分）且呼气有烂苹果味（丙酮气味）。脱水体征逐渐明显：皮肤弹性减退、眼窝凹陷、口干舌燥、心率增快（＞100次/分）、血压正常或偏低。-严重期（衰竭期）：pH＜7.1，HCO3⁻＜10mmol/L，血酮＞8mmol/L，患者出现意识障碍（嗜睡、昏睡甚至昏迷）、严重脱水（尿量减少或无尿）、循环衰竭（血压下降、四肢湿冷、脉搏细弱）。儿童及青少年易发生脑水肿，表现为头痛、呕吐加重、意识突然恶化（如从嗜睡转为昏迷）、瞳孔不等大、呼吸节律异常。需注意非典型表现：老年患者可能以意识障碍为首发症状，掩盖“三多一少”表现；部分T2DM患者因存在一定胰岛素分泌能力，血糖升高程度可能低于T1DM（甚至＜13.9mmol/L，称为“正常血糖性DKA”，多见于使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]的患者）；妊娠合并DKA时，恶心呕吐可能被误认为妊娠反应，需结合实验室检查鉴别。四、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准（基于2023年美国糖尿病协会[ADA]指南）1.高血糖：随机血糖＞13.9mmol/L（部分SGLT2i相关DKA可＜11.1mmol/L）；2.酮症：血β-羟丁酸≥3mmol/L（或尿酮体阳性，+++及以上）；3.代谢性酸中毒：动脉血pH＜7.3，或静脉血HCO3⁻＜18mmol/L（静脉血pH较动脉血低0.03-0.05，可替代动脉血检测）。需同时满足以上三项，或在无法检测血酮时，结合尿酮阳性及酸中毒证据诊断。（二）鉴别诊断1.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年T2DM患者，以严重高血糖（＞33.3mmol/L）、高血浆渗透压（＞320mOsm/kg）、无明显酮症（血酮＜3mmol/L）为特征，酸中毒轻微（pH＞7.3）；2.乳酸性酸中毒：常有明确诱因（如服用二甲双胍且合并肾功能不全、休克、缺氧），血乳酸＞5mmol/L，阴离子间隙增大（＞16mmol/L），血酮正常或轻度升高；3.饥饿性酮症：见于长期禁食或过度节食者，血糖正常或偏低（＜5.6mmol/L），血酮轻度升高（＜3mmol/L），无酸中毒（pH正常）；4.酒精性酮症：有大量饮酒史，血糖正常或偏低，血酮以β-羟丁酸为主，可能合并代谢性酸中毒（因酒精代谢产生乙酸）；5.脑血管意外：可出现意识障碍，但无酮症及高血糖（除非合并糖尿病），头颅CT/MRI可明确。五、治疗原则与具体措施DKA的治疗需遵循“补液优先、小剂量胰岛素、纠正电解质紊乱、处理诱因”的原则，目标是纠正脱水、降低血糖及血酮、恢复酸碱平衡、预防并发症。（一）补液治疗（关键措施）脱水是DKA的核心病理环节，成人患者失水量通常为体重的5%-10%（约4-6L）。补液的目的是恢复有效循环血容量、改善组织灌注（促进胰岛素起效）、降低血糖及血酮浓度、纠正肾前性肾功能不全。-补液量与速度：初始2小时内输注1-2L等渗生理盐水（0.9%NaCl），第3-6小时输注1L（约250ml/h），之后根据脱水纠正情况调整（每4-6小时500-1000ml）。24小时总补液量一般为4-6L，心肾功能不全者需减少速度并监测中心静脉压（CVP）。-液体选择：-初始阶段（血糖＞13.9mmol/L）：等渗生理盐水（避免低渗液导致脑水肿）；-当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液（或5%葡萄糖生理盐水）+胰岛素（胰岛素与葡萄糖比例通常为1U:2-4g），以维持血糖在8-12mmol/L，避免低血糖及脑水肿（脑细胞内外渗透压快速变化）；-严重高钠血症（血钠＞150mmol/L）或高渗状态（血浆渗透压＞320mOsm/kg）时，可谨慎使用0.45%低渗盐水（需密切监测血钠，每小时下降不超过2mmol/L）。（二）胰岛素治疗（抑制酮体生成、促进葡萄糖利用）采用小剂量持续静脉输注方案，避免大剂量胰岛素导致的低血糖、低血钾及脑水肿风险。-初始剂量：0.1U/kg/h（如70kg患者为7U/h），可先静脉推注0.1U/kg（7U）作为负荷剂量（仅在血糖＞22.2mmol/L或血酮＞8mmol/L时推荐）；-调整依据：每1-2小时监测血糖，目标血糖下降速度为3.9-6.1mmol/L/h。若2小时后血糖下降＜30%（如初始血糖20mmol/L，2小时后应＜14mmol/L），需将胰岛素剂量加倍（0.2U/kg/h）；-转换时机：当血酮＜0.6mmol/L、pH＞7.3、HCO3⁻≥18mmol/L时，可过渡为皮下胰岛素治疗（需在停止静脉胰岛素前30分钟给予首剂皮下注射，避免血糖反跳）。（三）纠正电解质紊乱（重点是补钾）DKA患者总体钾丢失约3-5mmol/kg（成人约200-400mmol），但初始血钾可能正常或升高（因酸中毒时细胞内钾外移、脱水导致血液浓缩）。随着补液和胰岛素治疗，血钾会迅速下降（胰岛素促进钾进入细胞，补液稀释血钾，酸中毒纠正后钾向细胞内转移），需积极补钾以预防心律失常、肌无力及呼吸肌麻痹。-补钾指征：-血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h时，立即开始补钾；-血钾＜3.3mmol/L时，需优先补钾（10-20mmol/h），暂停胰岛素（避免低钾加重），直至血钾＞3.3mmol/L；-血钾＞5.2mmol/L或无尿时，暂缓补钾，每2小时监测血钾。-补钾方式：静脉补钾为主（10-20mmol/L液体，即10%氯化钾10-20ml加入500ml液体中），每日总量40-80mmol（相当于氯化钾3-6g）。口服补钾（如氯化钾缓释片）可作为辅助，避免静脉补钾速度过快（≤20mmol/h）。-其他电解质：约30%患者存在低磷血症（胰岛素促进磷进入细胞），严重低磷（＜0.32mmol/L）可导致肌无力、溶血，需补充磷酸钾（0.08-0.16mmol/kg，稀释后缓慢输注）；低镁血症（＜0.7mmol/L）可影响钾的吸收，需同时补镁（如硫酸镁1-2g静脉输注）。（四）纠正酸中毒（需谨慎）轻中度酸中毒（pH≥7.1）通过补液和胰岛素治疗可自行纠正，无需额外补碱。过度补碱（如碳酸氢钠）可能导致：-脑脊液酸中毒加重（CO₂透过血脑屏障快于HCO3⁻，血pH升高后呼吸抑制，CO₂潴留）；-低钾血症（pH升高促进钾向细胞内转移）；-氧离曲线左移（血红蛋白与氧亲和力增加，组织供氧减少）；-脑水肿风险增加（细胞内外渗透压变化）。仅在严重酸中毒（pH＜7.0）或合并高钾血症时考虑补碱：5%碳酸氢钠100-200ml（稀释为1.4%等渗液）静脉输注，30-60分钟内完成，之后复查血气，pH＞7.0时停止。（五）处理诱因与并发症1.控制感染：约50%的DKA由感染诱发，需尽早留取标本（血培养、痰培养、尿培养），经验性使用广谱抗生素（如头孢类+喹诺酮类），根据药敏结果调整；2.脑水肿：多见于儿童（发生率0.5%-1%），表现为意识状态恶化（如昏迷程度加深）、头痛、呕吐、视乳头水肿、心率减慢、呼吸不规则。一旦怀疑，立即给予20%甘露醇0.5-1g/kg静脉输注（15-30分钟内），可重复使用；过度通气（维持PCO₂25-30mmHg）可作为辅助；3.低血糖：胰岛素剂量过大或补液不足时发生，表现为心悸、出汗、手抖，严重者意识障碍。需立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml，调整胰岛素剂量（降低0.05U/kg/h），并将葡萄糖输注速度增加至10-15g/h；4.急性肾损伤：多因严重脱水导致肾前性灌注不足，补液后多可恢复。若持续少尿/无尿，需排除肾性损伤（如横纹肌溶解），监测血肌酐、尿素氮，必要时行血液净化治疗；5.心律失常：低钾或高钾均可诱发，需持续心电监护，纠正电解质紊乱（低钾时补钾，高钾时用胰岛素+葡萄糖、钙剂、β₂受体激动剂或透析）。六、监测要点DKA患者需在重症监护室（ICU）或急诊抢救室密切监测，具体频率如下：-生命体征：每15-30分钟记录血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度（直至稳定后每1-2小时）；-血糖：每1小时检测（指尖血或静脉血），目标下降速度3.9-6.1mmol/L/h；-血酮（β-羟丁酸）：每2小时检测，目标下降速度0.5-1.0mmol/L/h；-血气分析及电解质：初始每2小时检测，稳定后每4-6小时（直至pH＞7.3、HCO3⁻≥18mmol/L、血钾正常）；-尿量：留置导尿管，每小时记录尿量（目标＞0.5ml/kg/h）；-其他：中心静脉压（CVP，心肾功能不全者）、血乳酸（怀疑合并乳酸性酸中毒时）、血常规、肝肾功能（每日1次）。七、特殊人群管理1.儿童及青少年：T1DM占比高，更易发生脑水肿（与补液速度过快、血糖下降过急有关）。补液速度需调整（初始1小时10-20ml/kg，之后4-6ml/kg/h），避免24小时补液量超过1.5倍维持量（维持量计算公式：体重≤10kg为100ml/kg，11-20kg为1000ml+50ml/kg×超10kg部分，＞20kg为1500ml+20ml/kg×超20kg部分）；胰岛素剂量需严格控制（0.05-0.1U/kg/h），避免血糖下降＞5.6mmol/L/h。2.妊娠合并DKA：多发生于孕中晚期（胎盘分泌的激素拮抗胰岛素作用），需更严格控制血糖（目标4.4-6.7mmol/L）以减少胎儿畸形、流产风险。补液避免使用含乳酸钠的林格液（可能加重酸中毒），监测胎儿心率（每30分钟1次），必要时请产科会诊。3.老年患者：常合并心脑血管疾病、肾功能不全，补液需谨慎