中国基层高血压管理指南

中国基层高血压管理指南基层高血压管理是我国慢性病防控的关键环节，直接关系到亿万患者的健康转归与心血管事件风险控制。基层医疗卫生机构作为高血压防控的“前哨”，需通过规范化、个体化的全程管理，实现血压达标、减少并发症、改善生活质量的核心目标。以下从筛查与识别、诊断与评估、干预策略、随访管理及患者教育等方面，系统阐述基层高血压管理的核心要点与实践路径。一、筛查与识别：构建基层防控第一道防线基层高血压筛查的核心是“早发现、早干预”，重点覆盖35岁以上人群及高危个体。基层医务人员需在日常诊疗中落实“35岁首诊测血压”制度，门诊患者首次就诊时常规测量血压；对未确诊者，非同日3次测量（每次2-3遍，间隔1-2分钟），取平均值作为诊断依据。针对高危人群（如家族史阳性、超重/肥胖、长期高盐饮食、饮酒过量、缺乏运动、长期精神紧张者），应每半年至少测量1次血压，并建立健康档案，动态追踪血压变化。筛查过程中需注意规范操作，避免误差：测量前30分钟禁止吸烟、饮酒或喝咖啡，静坐5分钟以上；选择合适袖带（气囊长度覆盖上臂2/3，宽度约为上臂周径40%）；测量时保持坐位，双脚平放，上臂与心脏同高；首诊测量双侧上臂血压，以后测量较高侧；对怀疑白大衣高血压者，建议进行家庭血压监测或24小时动态血压监测（ABPM）。二、诊断与评估：明确分层，精准施策基层高血压诊断需结合诊室血压、家庭自测血压及动态血压数据。我国现行标准为：诊室血压≥140/90mmHg（非同日3次）可确诊；家庭自测血压≥135/85mmHg（连续7天，取后6天均值）或ABPM白天≥135/85mmHg、24小时≥130/80mmHg可作为补充诊断依据。需注意排除继发性高血压可能，若患者出现以下情况应警惕：发病年龄＜30岁、血压＞180/110mmHg、降压治疗效果差、伴发作性头痛/心悸/出汗、夜尿增多/低血钾、腹部血管杂音等，需及时转诊至上级医院进一步排查肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等病因。诊断明确后，需完成心血管风险综合评估，为后续干预提供依据。评估内容包括：（1）血压水平分级（1级：140-159/90-99mmHg；2级：160-179/100-109mmHg；3级：≥180/110mmHg）；（2）合并危险因素（年龄男＞55岁/女＞65岁、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）；（3）靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、血肌酐轻度升高、微量白蛋白尿）；（4）临床并发症（冠心病、脑卒中、慢性肾脏病、视网膜病变）。根据《中国高血压防治指南》，将患者分为低危、中危、高危、很高危四层，其中很高危患者（如合并糖尿病+靶器官损害、有脑卒中病史）需立即启动药物治疗并加强随访，高危患者（如1级高血压+3个以上危险因素）应在生活方式干预基础上1-3个月内评估是否加用药物，中低危患者可先进行3-6个月生活方式干预，若血压未达标则启动药物治疗。三、干预策略：生活方式与药物治疗协同推进（一）生活方式干预：贯穿全程的基础措施生活方式干预是高血压管理的基石，需结合患者个体情况制定个性化方案。1.限盐与膳食调整：目标每日钠盐摄入＜5g（约1啤酒瓶盖），减少酱油、腌制品等高钠食品；推荐高钾饮食（如新鲜蔬菜、水果、豆类），每日蔬菜≥500g、水果≥200g；控制总热量，减少饱和脂肪酸（如动物油、肥肉）及反式脂肪酸（如油炸食品）摄入，增加优质蛋白（鱼、禽、蛋、低脂奶）比例；提倡“DASH饮食”（高纤维、低饱和脂肪），可降低收缩压8-14mmHg。2.规律运动与体重管理：建议每周5-7天中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次30分钟以上，运动时心率控制在（220-年龄）×60%-70%；合并冠心病、脑卒中者需在医生指导下制定运动计划。体重指数（BMI）目标＜24kg/m²，腰围控制在男性＜90cm、女性＜85cm，每减重1kg可使收缩压降低约1mmHg。3.戒烟限酒：明确告知吸烟与血压升高、动脉粥样硬化的直接关联，提供戒烟药物（如尼古丁替代疗法）或转诊至戒烟门诊；饮酒者每日酒精摄入男性＜25g（相当于白酒50ml、葡萄酒100ml、啤酒300ml），女性＜15g，建议逐步减少直至戒酒。4.心理与睡眠调整：通过认知行为干预（如正念冥想、放松训练）缓解焦虑、抑郁情绪；保证每日7-8小时睡眠，对合并睡眠呼吸暂停（打鼾、白天嗜睡）者，建议多导睡眠监测并干预（如侧卧位、持续气道正压通气）。（二）药物治疗：个体化、规范化选择基层药物治疗需遵循“小剂量起始、优先长效、联合用药、个体化”原则，目标是2-4周内血压达标（一般患者＜140/90mmHg，糖尿病/慢性肾病患者＜130/80mmHg，老年患者＜150/90mmHg且可耐受时降至＜140/90mmHg）。1.常用药物选择：基层首选5类一线药物：-钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平、硝苯地平控释片，适用于老年、单纯收缩期高血压、合并稳定性心绞痛患者，常见副作用为踝部水肿、面部潮红；-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利、贝那普利，适用于合并糖尿病、慢性肾病（尿蛋白＜1g/d）、心力衰竭患者，需注意干咳（发生率约10%-20%）及高血钾风险；-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦，作用与ACEI类似但干咳发生率低，适用于不能耐受ACEI者；-利尿剂：如氢氯噻嗪（小剂量12.5-25mg/日）、吲达帕胺，适用于老年、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭患者，需监测血钾（长期使用可能导致低血钾）；-β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔，适用于合并快速性心律失常、心绞痛患者，慎用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者。2.联合用药策略：单药治疗未达标（血压仍＞目标值20/10mmHg）或高危/很高危患者，建议起始联合治疗。基层推荐优化联合方案：CCB+ACEI/ARB（协同降压、保护靶器官）、CCB+利尿剂（增强降压效果）、ACEI/ARB+利尿剂（减少利尿剂引起的低血钾）。避免ACEI与ARB联用（增加高血钾和肾损伤风险）。3.特殊人群调整：老年患者优先长效CCB或小剂量利尿剂，避免过度降压导致头晕、跌倒；糖尿病患者首选ACEI/ARB，若需联合可加用CCB或利尿剂；慢性肾病（血肌酐＜265μmol/L）患者用ACEI/ARB延缓肾功能进展，血肌酐≥265μmol/L时需转诊；妊娠高血压禁用ACEI/ARB，可选用拉贝洛尔、甲基多巴。四、随访管理：动态监测，全程把控基层随访是确保血压长期达标的关键环节，需根据患者风险分层制定差异化随访计划。（一）随访频率：初始治疗或血压未达标者，每2-4周随访1次，直至达标；血压达标且稳定者，每3个月至少随访1次；很高危或复杂患者（如合并多并发症、药物不良反应）需增加至每月1次。（二）随访内容：1.血压监测：每次随访规范测量诊室血压，鼓励患者记录家庭自测血压（每天早晚各1次，每次2-3遍，连续7天），重点关注清晨血压（6:00-10:00）；2.治疗评估：询问药物依从性（如漏服原因、副作用），调整剂量或更换药物；评估生活方式干预执行情况（如盐摄入、运动频率），针对性强化指导；3.并发症监测：每年至少检测1次空腹血糖、血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白）、血肌酐、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），有条件者检测心电图（筛查左室肥厚）、颈动脉超声（评估斑块）；4.转诊管理：对血压持续未达标（≥3种药物联用仍＞140/90mmHg）、怀疑继发性高血压、出现胸痛/头痛/视力模糊等急症症状者，及时转诊至上级医院，转诊后1周内追踪随访结果，确保管理连续性。五、患者教育：提升自我管理能力基层医务人员需通过“一对一”访谈、健康讲座、图文手册等多种形式，帮助患者建立“血压可防可控”的认知，重点强化以下内容：-疾病认知：解释高血压与脑卒中、心肌梗死、肾衰竭的关联，强调“无症状不代表无风险”；-用药指导：说明药物名称、剂量、服用时间（如长效药清晨服用，利尿剂避免睡前用），强调“血压达标后仍需长期服药，不可自行停药”；-自我监测：教会家庭血压测量方法（使用经认证的电子血压计，测量前静坐5分钟，袖带与心脏同高），记录血压日志并定期反馈；-生活方式技巧：提供限盐小工具（如定量盐勺）、运动计划模板（如“每周5