危重症患者营养支持策略

危重症患者营养支持策略第一章营养风险评估与筛查的重要性危重症患者营养不良现状30%营养不良发生率危重症患者中营养不良发生率超过30%，部分高危人群甚至高达50%以上2.5倍感染风险增加营养不良患者感染并发症风险显著升高营养风险筛查工具NRS-2002评分系统综合营养状态、疾病严重程度和年龄因素的经典评分工具营养状况评分（0-3分）疾病严重度评分（0-3分）年龄≥70岁加1分总分≥3分提示营养风险NUTRIC评分系统专为危重症患者设计的精准评估工具整合APACHEII评分纳入SOFA评分考虑合并症数量住ICU天数可选IL-6水平NUTRIC评分示意图≥6分高风险阈值（不含IL-6）提示患者处于严重营养风险状态≥5分高风险阈值（含IL-6）炎症指标纳入后的评估标准规范化营养风险筛查流程医护团队使用标准化评分工具对危重症患者进行系统性营养风险评估。通过多学科协作，确保每位患者在入院24小时内完成初步筛查，为后续个体化营养支持方案奠定基础。营养风险筛查的临床意义早期识别在营养不良发生前识别高风险患者，实现预防性干预个体化方案根据风险分层制定针对性营养治疗策略改善预后高风险患者早期营养支持可显著降低病死率和感染率循证医学证据大量研究表明，系统化的营养风险筛查与分层管理能够：降低住院患者病死率达15-25%减少感染并发症发生率20-30%缩短平均住院时间3-5天显著降低医疗成本提升患者生活质量评分第二章营养支持策略与实施科学的营养支持策略需要综合考虑患者病情、代谢状态、器官功能以及治疗目标。本章将详细阐述营养支持的实施原则、途径选择与剂量优化。营养支持的总体目标维持细胞代谢提供充足的能量和营养底物，保障细胞基本代谢功能和器官正常运作，防止分解代谢导致的肌肉蛋白质过度消耗调节代谢紊乱纠正危重症相关的代谢异常，包括高分解状态、糖代谢紊乱、脂质代谢障碍等，恢复代谢平衡增强免疫功能通过优化营养素配比，特别是蛋白质和免疫调节营养素的供给，提升机体免疫力和抗感染能力减少并发症预防和减轻营养不良相关并发症，包括感染、压疮、伤口愈合延迟、器官功能衰竭等营养支持的两大途径肠内营养（EN）首选途径肠内营养是危重症患者的优先选择，具有多重生理优势：维护肠黏膜屏障完整性促进肠道免疫功能降低细菌易位和感染风险更符合生理代谢过程成本效益比更优只要肠道功能允许，应尽早启动肠内营养支持。肠外营养（PN）补充或替代途径在以下情况考虑使用肠外营养：肠道功能严重障碍肠梗阻、肠缺血严重胃肠道出血肠内营养禁忌症EN无法满足60%营养需求超过7-10天肠外营养可作为过渡性支持，待肠道功能恢复后逐步转为肠内营养。早期肠内营养的启动时机1血流动力学评估确认患者循环稳定，无需大剂量血管活性药物维持，组织灌注充足224-48小时窗口期在血流动力学稳定后的24至48小时内启动肠内营养3持续监测调整密切观察患者耐受性，根据反应调整喂养速度和剂量禁忌提示：不建议在休克未纠正、严重低灌注状态、活动性消化道出血或肠缺血期间启动肠内营养。过早启动可能增加肠道并发症风险。早期EN的临床获益维持肠黏膜结构和功能减少细菌易位降低感染性并发症缩短机械通气时间减少ICU住院天数允许性低热卡喂养原则01急性期能量控制疾病初期（前3-7天）能量供给控制在20-25kcal/kg·d，避免过度喂养导致的代谢负担和并发症02逐步递增策略根据患者耐受情况，每日递增能量供给10-20kcal/kg，观察代谢指标和临床反应03稳定期目标达成病情稳定后逐步增加至目标能量30-35kcal/kg·d，满足机体修复和康复需求为什么要控制早期热卡？危重症早期，患者处于高分解代谢状态，机体对营养的利用能力下降。过度喂养可能导致：高血糖和胰岛素抵抗加重肝脂肪变性CO₂产生增加，影响呼吸功能免疫功能受抑制感染风险上升允许性低热卡喂养在满足基本需求的同时，避免了过度营养的潜在危害。蛋白质供给目标标准推荐剂量危重症患者蛋白质需求显著增加，推荐供给量为1.2-2.0g/kg·d。高分解代谢患者可适当提高至2.0-2.5g/kg·d。蛋白质摄入与患者预后密切相关，充足的蛋白质供给能够：减少肌肉蛋白质分解促进伤口愈合改善免疫功能降低感染率缩短康复时间特殊人群调整肥胖患者（BMI≥30）：按理想体重或调整体重计算蛋白质需求，避免按实际体重计算导致的过量供给。肾功能不全患者：在保证营养的前提下，适度限制蛋白质摄入，通常1.0-1.2g/kg·d，优先选用高生物价蛋白质。老年患者：考虑到肌肉衰减和蛋白质合成能力下降，建议蛋白质摄入量偏向上限，达到1.5-2.0g/kg·d。能量与蛋白质估算方法简易估算公式法能量需求25-30kcal/kg·d根据患者体重快速估算每日能量需求，适用于床旁初步评估蛋白质需求1.2-2.0g/kg·d按体重比例计算蛋白质供给量，满足合成代谢需求对于60kg患者，每日能量需求约1500-1800kcal，蛋白质需求72-120g。间接测热法（IC）间接测热法通过测量患者氧耗量（VO₂）和二氧化碳产生量（VCO₂），精确计算静息能量消耗（REE）。准确性高，误差小于5%可动态评估代谢状态变化适用于肥胖、营养不良等特殊人群推荐用于长期机械通气患者条件允许时，IC是能量需求评估的金标准。肠内营养配方选择标准整蛋白配方首选方案适用于大多数危重症患者，营养素配比均衡，易于消化吸收，成本效益比优。蛋白质来源为完整蛋白，适合胃肠功能基本正常的患者。短肽配方胃肠不耐受时蛋白质经过预消化为短肽和氨基酸，更易吸收。适用于胰腺功能不全、胃肠道术后、吸收不良综合征患者。可改善腹泻、腹胀等不耐受症状。糖尿病特异性配方应激性高血糖患者特点：低碳水化合物（33-40%）、高单不饱和脂肪酸、富含纤维素。有助于控制血糖波动，减少胰岛素用量，改善糖代谢紊乱。配方选择应基于患者胃肠功能、代谢状态和疾病特点。必要时可联合使用不同配方，实现营养素优化组合。肠外营养适应症1肠道功能严重障碍包括肠梗阻、短肠综合征、肠缺血、重症急性胰腺炎、炎症性肠病急性期等情况，肠道无法耐受肠内营养时2肠内营养绝对禁忌消化道穿孔、活动性消化道出血、肠道缺血坏死、完全性肠梗阻等情况下，必须采用肠外营养途径3肠内营养不足经过充分尝试，肠内营养仍无法满足60%目标能量需求，且持续时间超过7-10天，需补充肠外营养4高代谢高分解状态严重创伤、大面积烧伤、脓毒症等极高代谢状态，单纯肠内营养难以满足营养需求时，可考虑联合肠外营养使用原则：肠外营养应作为肠内营养的补充或临时替代，而非首选。一旦肠道功能恢复或改善，应尽快过渡到肠内营养。肠内与肠外营养联合应用初始阶段：联合支持当肠内营养无法满足全部需求时，采用部分肠内营养+部分肠外营养的联合模式。即使小剂量肠内营养（trophicfeeding）也能维持肠道功能。过渡阶段：逐步转换随着患者胃肠功能恢复，逐步增加肠内营养比例，相应减少肠外营养供给。监测患者耐受性，确保营养总量达标。目标阶段：完全肠内当肠内营养能够满足80-100%营养需求且患者耐受良好时，逐步减少并最终停用肠外营养，完全转为肠内途径。联合应用的优势维持肠道功能：即使少量肠内营养也能保护肠黏膜屏障保证营养充足：肠外营养补充不足部分，避免营养债累积促进功能恢复：肠道刺激有助于消化功能逐步恢复降低并发症：减少完全肠外营养相关的感染、肝损伤等风险平稳过渡：为最终完全肠内营养创造条件肠内营养输注系统规范的肠内营养输注需要标准化的管道系统和精密的输注泵设备。正确的操作技术包括管道放置确认、输注速度控制、定期冲洗维护以及无菌操作等环节，确保营养液安全有效地输送给患者。第三章营养支持并发症预防与管理营养支持治疗过程中可能出现多种并发症，包括胃肠道不耐受、代谢紊乱、感染等。及早识别、预防和妥善处理这些并发症是确保营养支持安全有效的关键。肠内营养常见并发症腹泻发生率15-30%，可能与配方、速度、药物、感染等多因素相关误吸严重并发症，可导致吸入性肺炎，高危患者需特别警惕高胃残余量反映胃排空延迟，可能增加误吸和呕吐风险腹胀常见不适症状，可能影响呼吸功能和营养摄入并发症的影响这些并发症不仅影响患者舒适度，还可能导致：营养支持中断或减量营养目标无法达成住院时间延长医疗成本增加患者预后恶化因此，预防和早期干预至关重要。腹泻的评估与管理01使用Hart腹泻评分法综合评估粪便量、稠度和频率，客观判断腹泻严重程度，指导治疗决策02识别腹泻原因鉴别配方不耐受、输注速度过快、抗生素相关性腹泻、艰难梭菌感染等不同病因03调整营养配方考虑更换为短肽配方或添加可溶性纤维素（如果胶、瓜尔胶），改善肠道功能04规范抗菌药物使用避免不必要的抗生素使用，预防抗菌药物相关性腹泻和艰难梭菌感染腹泻管理的具体措施降低输注速度：从目标速度减至50%，逐步回升稀释配方浓度：临时降低浓度，待耐受后恢复益生菌补充：使用益生菌制剂恢复肠道菌群平衡止泻药物：必要时使用洛哌丁胺等药物对症治疗监测电解质：腹泻可导致水电解质紊乱，需及时纠正误吸风险与防范高危因素识别高龄患者：吞咽反射减弱，咳嗽能力下降机械通气：气管插管影响喉部保护机制意识障碍：镇静或昏迷患者无法自主保护气道吞咽困难：神经肌肉疾病、卒中后遗症胃排空延迟：增加反流和误吸风险体位管理采取半卧位，床头抬高30°-45°，是预防误吸的最有效措施之一。喂养期间及喂养后至少30分钟保持此体位。避免平卧位喂养，除非有医学禁忌症。气囊压力管理气管导管气囊压力应维持在25-30cmH₂O，既能防止分泌物沿气囊下漏进入气道，又不会过度压迫气管黏膜造成损伤。建议每班次测量并记录气囊压力，使用专用压力计精确监测。胃残余量（GRV）监测监测策略更新最新指南不建议常规监测GRV，因为：GRV与误吸风险相关性较弱频繁监测可能不必要地中断喂养导致营养供给不足增加护理工作量推荐方案：仅在出现明显不耐受症状（呕吐、腹胀、反流）时进行监测。床边胃超声的应用床边胃超声是评估胃排空功能的无创新技术。可动态观察胃窦面积变化，判断胃内容物量和排空速度，比传统抽吸法更准确、更少干扰喂养。超声评估还能识别胃潴留的原因，如胃轻瘫、幽门梗阻等。GRV阈值调整若确需监测GRV，传统的150-200ml阈值已被认为过于保守。当前建议：GRV<500ml且无其他不耐受症状时，可继续喂养单次GRV>500ml或反复>250ml，需评估原因并调整策略结合临床症状综合判断，避免单纯依赖GRV值肠内营养耐受性提升措施低剂量起始喂养初始以10-20ml/h的低速率开始，观察2-4小时无不耐受后逐步递增。急于达到目标速度可能导致胃肠道不适和喂养中断。每次递增10-20ml/h，直至达到目标喂养速率。促胃肠动力药物对于胃排空延迟患者，可使用：甲氧氯普胺：10mg，每日3-4次，促进胃排空红霉素：小剂量（250mg，每日2-3次）作为促动力剂使用，效果优于甲氧氯普胺两药可联合使用以增强效果。幽门后喂养将喂养管放置在十二指肠或空肠，绕过胃部，可显著降低误吸风险和改善喂养耐受性。适用于高误吸风险、严重胃排空延迟或反复胃潴留的患者。可通过内镜、X线引导或螺旋鼻空肠管放置。再喂养综合征（RS）预防什么是再喂养综合征？再喂养综合征是严重营养不良患者在重新启动营养支持时，出现的代谢紊乱综合征，主要表现为低磷血症、低钾血症、低镁血症和维生素B1缺乏。高危人群长期禁食或摄入不足（>7-10天）明显体重下降（近3-6月内>10%）神经性厌食、慢性酒精中毒恶性肿瘤化疗期间基线电解质异常（磷<3mg/dL）1营养启动前检测并纠正电解质异常，尤其是磷、钾、镁。补充维生素B1（硫胺素）200-300mg/d2营养启动期从目标能量的25-50%开始，缓慢递增。高危患者初始能量控制在10-15kcal/kg·d3监测期前3-7天每日监测电解质（磷、钾、镁）、心电图、液体平衡。发现异常立即纠正4稳定期逐步达到目标能量，继续监测至电解质稳定。通常需7-10天完成过渡血糖管理与营养支持应激性高血糖的普遍性危重症患者由于应激反应、炎症介质释放、激素水平改变等因素,普遍存在胰岛素抵抗和高血糖。即使既往无糖尿病史的患者也可能出现血糖升高。高血糖与感染、伤口愈合延迟、死亡率增加密切相关。血糖控制目标与策略推荐目标血糖范围：140-180mg/dL（7.8-10.0mmol/L）严格血糖控制（110-150mg/dL）可改善预后，但需警惕低血糖风险。采用胰岛素持续静脉输注，根据血糖监测结果动态调整。血糖管理要点持续监测：急性期每1-2小时监测血糖，稳定后可延长至4-6小时胰岛素方案：优选持续静脉输注，便于精确调整营养配方调整：高血糖患者选用糖尿病专用配方避免低血糖：血糖<70mg/dL立即处理，调整胰岛素用量多学科协作：营养师、内分泌医师共同参与管理营养支持治疗流程示意营养风险筛查入院24小时内完成NRS-2002或NUTRIC评分，识别高风险患者全面营养评估体格检查、生化指标、人体测量、病史采集，确定营养状态和需求制定营养方案确定能量、蛋白质目标，选择营养途径（EN优先）和配方类型实施营养支持按计划启动并逐步达到目标喂养，保证操作规范和安全监测与调整动态评估耐受性、营养指标、并发症，及时优化方案并发症管理早期识别和处理胃肠道不耐受、代谢紊乱、感染等问题典型案例分享患者基本信息68岁男性，重症肺炎合并急性呼吸衰竭，机械通气治疗。NUTRIC评分7分，提示高营养风险。1入院第1天完成营养风险筛查，启动肠内营养（20ml/h起始）2第3-5天逐步增加至目标速率60ml/h，能量达1800kcal/d，蛋白质110g/d3第7天营养目标达成，血清白蛋白开始回升，炎症指标下降4第10天成功撤离呼吸机，转入普通病房30%住院时间缩短相比同类患者平均缩短30%2天机械通气时间较预期减少2天0次并发症发生无吸入性肺炎、压疮等并发症"早期规范的营养支持结合蛋白质充足