骨科加速康复围手术期疼痛、睡眠与焦虑障碍管理专家共识

骨科加速康复围手术期疼痛、睡眠与焦虑障碍管理专家共识围术期全程关怀方案目录第一章第二章第三章术前评估与宣教术前疼痛管理与预防性镇痛术前镇静助眠与抗焦虑用药目录第四章第五章第六章术中管理核心措施术后多模式疼痛管理术后睡眠焦虑延续管理术前评估与宣教1.多维度评估联动：疼痛VAS、PSQI、GAD-7三量表联用可揭示疼痛-睡眠-焦虑恶性循环，需建立跨科室协作机制。干预窗口前移：术前1周开展睡眠认知行为疗法可降低PSQI评分3-5分，减少术后阿片类药物用量30%。个体化镇痛关键：老年患者需根据eGFR调整加巴喷丁剂量，脊柱手术患者建议联合硬膜外镇痛。炎症控制增效：术前CRP>10mg/L患者联用塞来昔布可降低术后24hVAS评分2分，缩短住院日1.5天。卫生经济学权衡：GAD-7≥10分患者术前心理干预可减少ICU转入率，但需平衡人力成本与医疗资源消耗。评估维度评估工具/指标干预措施示例临床意义疼痛评估VAS评分（静息/运动）多模式镇痛方案量化疼痛程度，指导镇痛药物选择睡眠质量PSQI/AIS量表认知行为疗法、助眠药物识别睡眠障碍，预防术后谵妄焦虑状态GAD-7量表心理疏导、抗焦虑药物降低术前应激反应，改善手术耐受性个体化因素年龄、合并症、手术类型风险分层调整方案避免药物不良反应，优化卫生经济学成本炎症控制CRP/IL-6检测抗炎药物、低温疗法减少伤害性刺激，阻断疼痛恶性循环疼痛（VAS评分）、睡眠（日记/PSQI）、焦虑（GAD-7）评估向患者说明将采用COX-2抑制剂为基础，联合神经阻滞及阿片类药物的阶梯化镇痛方案。多模式镇痛讲解疼痛-睡眠-焦虑关联教育康复目标设定微创技术说明强调三者相互影响机制，如疼痛VAS≥4分会干扰睡眠，焦虑加重痛觉敏感度。明确术后静息VAS≤3分、活动VAS可耐受的功能性镇痛目标，预防慢性疼痛转化。介绍损伤控制理念，如无止血带TKA、精准神经阻滞等技术对减轻术后疼痛的意义。手术过程、疼痛性质及管理方法宣教心理疏导减轻恐惧与焦虑家属参与机制药物辅助方案认知行为干预多学科协作对GAD-7筛查阳性患者，联合精神科制定个性化心理干预方案。指导家属参与疼痛日记记录，建立社会支持系统缓解术前恐惧。通过纠正手术效果误解，降低24.1%患者术后继发性失眠的发生风险。对急性焦虑推荐短效苯二氮卓类药物，慢性焦虑采用SSRI/SNRI类药物。术前疼痛管理与预防性镇痛2.术前疼痛（VAS≥4）治疗：COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂优先：对于术前VAS评分≥4分的患者，推荐使用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），因其通过抑制前列腺素合成发挥镇痛作用，同时减少胃肠道不良反应风险，避免非选择性NSAIDs对血小板功能的干扰。神经病理性疼痛联合用药：若患者合并神经病理性疼痛，需联合普瑞巴林、加巴喷丁等药物，以调节中枢敏化，阻断异常疼痛信号传导，降低术后慢性疼痛发生率。抑制中枢敏化机制：COX-2抑制剂可透过血脑屏障，直接作用于中枢神经系统，抑制痛觉敏化，提高痛阈，优于非选择性NSAIDs（如双氯芬酸）在脑脊液中低浓度的局限性。01建议术前3天开始口服塞来昔布200mgbid，术后首剂400mg，后续200mgbid维持6-8周，形成持续性抗炎镇痛，减少术后急性疼痛向慢性疼痛转化。术前3天启动用药02COX-2抑制剂可显著降低术后阿片类药物用量，避免呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，同时不增加围手术期出血风险，适合骨科大手术（如关节置换）。减少阿片类药物依赖03相比传统NSAIDs，选择性COX-2抑制剂对COX-1抑制弱，显著降低应激性溃疡发生率，尤其适合长期用药或胃肠道高风险患者。保护胃黏膜优势04COX-2抑制剂联合区域阻滞、对乙酰氨基酚等多模式方案，通过不同作用靶点协同增效，实现“最小剂量、最大疗效”目标。多模式镇痛核心组成预防性镇痛：COX-2抑制剂应用010203康复训练早期介入：术前指导患者进行呼吸训练、关节活动度练习，术后结合冷敷、电刺激等物理疗法，减轻炎症反应，促进功能恢复。认知行为疗法（CBT）：针对焦虑障碍患者，通过CBT纠正对手术的过度担忧，改善睡眠质量，降低疼痛感知阈值，减少术后镇痛需求。睡眠障碍综合管理：采用睡眠日记记录入睡时间、觉醒次数，结合放松训练或短期使用镇静药物（如唑吡坦），改善术前失眠，避免术后睡眠紊乱延长康复周期。物理治疗与心理干预辅助术前镇静助眠与抗焦虑用药3.苯二氮䓬类药物（BZD）：如地西泮、阿普唑仑等，通过增强γ-氨基丁酸（GABA）能神经传递发挥镇静作用，适用于短期缓解失眠，但需警惕依赖性和次日残留效应，尤其老年患者应减量使用。非苯二氮䓬类药物（nBZD）：如唑吡坦、扎来普隆，选择性作用于GABA受体亚型，起效快且半衰期短，可减少日间嗜睡风险，推荐用于境遇性失眠或入睡困难患者。其他助眠药物：如褪黑素受体激动剂（雷美替胺）或具有镇静作用的抗抑郁药（如米氮平），适用于对BZD/nBZD不耐受或合并抑郁症状的失眠患者，需个体化调整剂量。失眠治疗：BZD/nBZD类催眠药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：如帕罗西汀、舍曲林，通过增加突触间隙5-HT浓度改善焦虑，需2-4周起效，适用于慢性焦虑障碍，初始用药需关注胃肠道反应和激越现象。5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：如文拉法辛、度洛西汀，双重调节神经递质，对伴躯体症状的焦虑效果显著，需监测血压及心率变化。复方制剂应用：如黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛），通过多巴胺和去甲肾上腺素调节快速缓解轻中度焦虑，但长期使用需评估锥体外系反应风险。药物选择原则：根据焦虑类型（广泛性/急性）、共病情况（如抑郁、疼痛）及患者耐受性选择药物，SSRI/SNRI需持续用药4-6个月以防复发。焦虑治疗：SSRI/SNRI类药物急性焦虑：短效BZD配伍使用如劳拉西泮、咪达唑仑，半衰期短（2-6小时），可快速缓解术前急性焦虑发作，但需严格限制使用时长（7-14天）以避免依赖。短效BZD药物在SSRI起效前，短期联用短效BZD可覆盖治疗空窗期，待SSRI生效后逐步减停BZD，需密切监测镇静过度或呼吸抑制风险。SSRI联合短效BZD若患者焦虑症状严重（如惊恐发作）、合并精神疾病史或常规治疗无效，应及时转介精神科调整方案，避免盲目增加药物剂量。精神科会诊指征术中管理核心措施4.预防性镇痛方案选择COX-2抑制剂联合用药：术前2小时口服塞来昔布400mg或静脉注射帕瑞昔布40mg，选择性抑制炎症介质前列腺素合成，降低外周敏化风险，减少术后阿片类药物需求。阿片类药物精准补充：对中重度疼痛风险患者，联合小剂量瑞芬太尼靶控输注（0.05-0.1μg/kg/min），通过μ受体激动阻断疼痛信号上传，抑制中枢敏化。神经阻滞辅助：在切皮前实施超声引导下区域神经阻滞（如罗哌卡因0.25%10-20ml），阻断伤害性刺激传导，延长镇痛时间窗至8-12小时。全身麻醉复合神经阻滞采用丙泊酚靶控输注（BIS值40-60）维持麻醉深度，联合罗哌卡因神经阻滞，减少全麻药物用量30%-50%，降低术后认知功能障碍风险。优先使用瑞芬太尼（半衰期3-5分钟）替代芬太尼，实现快速苏醒且无蓄积效应，尤其适用于老年或肝肾功能不全患者。术中静脉注射地塞米松5-10mg，通过抑制NF-κB通路减轻炎症反应，协同增强NSAIDs镇痛效果。采用α2受体激动剂右美托咪定（0.5μg/kg/h）维持循环稳定，同时减少术后寒战及躁动发生率。短效阿片类药物选择抗炎药物整合血流动力学管理优化麻醉方式与药物要点三微创技术应用优先选择关节镜、经皮内固定等术式，缩小切口长度，降低肌肉剥离范围，减少软组织损伤相关炎性因子释放。要点一要点二精准止血与氨甲环酸术中局部喷洒氨甲环酸1g，抑制纤溶酶原激活，减少出血量及血肿形成，避免血肿压迫引发的继发性疼痛。骨膜与神经保护使用钝性分离技术处理骨膜，避免电灼热损伤周围神经；术中实时神经电生理监测，预防医源性神经损伤导致的慢性疼痛。要点三减少手术创伤及组织干扰术后多模式疼痛管理5.COX-2抑制剂创新机制艾瑞昔布作为中国原研COX-2抑制剂，通过"适度抑制COX-2"的特性，在关节外科手术中实现镇痛效果与安全性的平衡。其联合神经阻滞可减少30%以上阿片类药物用量，显著降低传统NSAIDs的消化道出血和肝肾毒性风险，尤其适合老年及胃肠道高危患者。阿片类药物阶梯使用中重度疼痛推荐采用弱阿片类药物（如曲马多）联合对乙酰氨基酚或NSAIDs的阶梯方案。通过术前口服、术中靶控输注瑞芬太尼实现超前镇痛，术后转换为缓释剂型，配合疼痛评估动态调整剂量，可减少呼吸抑制和成瘾性风险。药物镇痛（COX-2抑制剂/阿片类）要点三超声引导精准阻滞：采用超声引导下臂丛神经阻滞（如桡骨远端骨折手术），将罗哌卡因等长效局麻药精准送达目标神经，单次阻滞可维持8-12小时镇痛，较传统静脉镇痛泵减少50%阿片用量。需注意避免血管内注射和神经损伤等技术并发症。要点一要点二局部浸润增效技术：在深筋膜、骨膜及皮下分层注射布比卡因脂质体，特别对骨科内固定物置入部位的锐痛抑制效果显著。联合切口冷敷可延长镇痛时间至72小时，覆盖急性疼痛高峰期。多节点联合阻断：针对髋膝关节置换等大手术，采用"腰丛+坐骨神经阻滞"联合关节腔浸润的"鸡尾酒疗法"，通过阻断疼痛传导通路的多个节点，实现全围术期无痛化，促进早期功能锻炼。要点三区域神经阻滞技术应用按时评估与个体化调整方案采用NRS评分每4小时评估疼痛强度，根据评分阶梯调整药物组合。对于NRS≥4分者，增加短效阿片类药物（如羟考酮）解救剂量；NRS≤3分则逐步降阶梯，优先保留COX-2抑制剂基础用药。动态疼痛评分体系高龄或肝肾功能不全者禁用非选择性NSAIDs，优选艾瑞昔布等COX-2抑制剂；有阿片类药物滥用史患者采用神经阻滞为主、辅助艾司氯胺酮的多模式方案。需警惕神经阻滞后反跳痛，提前口服加巴喷丁预防。风险分层管理术后睡眠焦虑延续管理6.睡眠障碍：环境优化与药物调整保持病房温度在24-26摄氏度，使用遮光眼罩和耳塞减少光线及噪音干扰，床头抬高15-20度以减轻术后肿胀不适。床垫硬度需适中，必要时可垫软枕支撑肢体。环境优化非甾体抗炎药（如塞来昔布胶囊）用于缓解疼痛性失眠；短期助眠药物（如右佐匹克隆片）需严格评估后使用，避免依赖。抗生素（如左氧氟沙星）等可能影响睡眠的药物应调整给药时间。药物调整白天保证充足日照以调节褪黑素分泌，夜间避免蓝光暴露。渐进式康复训练结合定时作息，帮助恢复生物钟稳定性。生理节律重建认知行为疗法通过疼痛日记记录和正向思维训练，纠正患者对术后康复的灾难化认知，减少过度关注疼痛的行为模式。每周3次、每次30分钟的结构化干预效果显著。音乐疗法选择α波频段（8-14Hz）轻音乐，音量控制在40分贝以下，睡前播放20-30分钟可降低皮质醇水平，缓解应激状态。正念呼吸训练指导患者进行腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），每日2次，每次10分钟，降低交感神经兴奋性。家属参与干预培训家属掌握非语言安抚技巧，避免在患者面前讨论手术并发症，营造安全感的康复环境。焦虑管理：认知行