（2025）国家基层糖尿病防治管理指南解读

国家基层糖尿病防治管理指南（2025）解读糖尿病防治的权威解读与实践指南目录第一章第二章第三章引言与修订背景管理对象与资源配置诊断与筛查规范目录第四章第五章第六章药物与非药物干预并发症管理要点防治体系保障引言与修订背景1.指南修订背景与核心目标我国糖尿病患病率持续攀升，基层医疗机构面临患者基数庞大、并发症管理压力增加的严峻挑战，亟需更新指南以应对当前防治需求。疾病负担加剧响应《健康中国行动（2019—2030年）》要求，指南修订旨在落实“糖尿病知晓率达60%”“规范管理率达70%”等具体目标，推动基层防治标准化。政策导向明确随着西格列他钠等新型药物获批及筛查技术优化，指南需整合最新循证证据，为基层提供科学、可操作的诊疗规范。技术迭代需求筛查覆盖率不足约半数糖尿病患者未确诊，基层需加强高危人群主动筛查（如指尖血糖检测），并完善OGTT、HbA1c等确诊流程。诊疗同质化难题基层医疗机构在分型诊断（如区分T1DM与T2DM）、并发症评估（眼底、足部检查）方面存在技术差异，需强化培训与质控。医防融合待深化基层需整合健康教育、筛查、治疗与随访，建立“筛-诊-管”闭环，但资源分配与多部门协作机制仍需优化。新药应用拓展西格列他钠等创新药物纳入指南，为基层提供个体化治疗选择（如32mg/48mg剂量差异），需加强用药规范培训。基层糖尿病防治挑战与新进展逆转关键窗口期糖尿病前期（如FPG5.6-6.9mmol/L）通过生活方式干预可显著延缓或预防T2DM发生，基层需优先开展饮食运动指导。代谢综合管理干预需兼顾血糖、血脂、血压等多重代谢指标，基层可通过“三高共管”模式降低心血管事件风险。社区支持体系依托家庭医生签约服务，建立糖尿病前期人群定期随访制度，提供动态监测与行为干预，提升干预依从性。糖尿病前期干预策略重要性管理对象与资源配置2.适用范围界定（基层机构类型）社区卫生服务中心（站）：作为城市基层糖尿病防治的核心单位，需配备标准化诊疗设备和专职糖尿病医师，承担辖区居民筛查、随访及健康教育职能，与上级医院建立双向转诊机制。乡镇卫生院与村卫生室：重点覆盖农村地区糖尿病患者，通过家庭医生团队开展定期血糖监测和并发症筛查，利用移动医疗设备解决偏远地区检测难题。门诊部与诊所：作为补充力量，需接受统一培训并纳入区域糖尿病管理网络，重点参与高危人群早期筛查和患者规范化用药指导。新确诊2型糖尿病患者实施强化管理方案，包括每月1次面对面随访、并发症系统评估（眼底、肾功能等），并制定个性化控糖目标（如HbA1c＜7%）。稳定期患者每3个月复查血糖代谢指标，通过远程监测或家庭医生签约服务简化随访流程，侧重生活方式干预和用药依从性教育。高危人群（糖尿病前期）开展每半年1次的OGTT筛查，提供饮食运动干预课程，建立健康档案跟踪代谢指标变化。特殊人群（妊娠糖尿病/老年患者）妊娠期需专案管理并联合产科监测，老年患者侧重低血糖风险防范和综合共病管理（如血压、血脂同步控制）。管理人群分类与差异化策略资源配置梯度差异：社区卫生中心需覆盖基础诊疗+并发症初筛，村卫生室仅保留核心监测设备，专科门诊则强化精准检测能力。血糖监测技术分层：基层机构以便携式血糖仪为主，专科门诊引入连续监测系统实现动态管理，反映诊疗精度差异。并发症防治重点：专科门诊标配眼底/足部检查设备，基层机构通过128Hz音叉等简易工具实现神经病变初筛。药品储备逻辑：乡镇卫生院需保障10种以上糖尿病用药，村级由上级机构动态调配，体现分级诊疗药品供应体系。信息化建设方向：指南鼓励基层配备数据直传设备，为远程医疗和慢病管理平台建设奠定基础。设备类型社区卫生服务中心/乡镇卫生院社区卫生服务站/村卫生室糖尿病专科门诊基础检测设备身高体重计、血压计等身高体重计、血压计等多参数生理监测仪血糖监测设备便携式血糖仪便携式血糖仪连续血糖监测系统糖化血红蛋白检测可选HbA1c检测仪不配备HbA1c分析仪（必备）并发症筛查设备可选眼底镜不配备眼底镜+振动觉检查仪药品储备糖尿病用药≥10种按需配送专科用药全覆盖基层必备设备与药物配置要求诊断与筛查规范3.糖尿病及前期诊断标准更新空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L仍为糖尿病诊断核心标准，但对老年或妊娠期人群可能采用差异化阈值（如FPG≥6.5mmol/L），以减少漏诊风险。空腹血糖阈值优化糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为独立诊断依据，未来可能结合空腹血糖结果提高准确性，尤其适用于无症状高危人群筛查。联合HbA1c诊断1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）和糖化白蛋白（GA）可能纳入辅助诊断体系，用于识别传统指标未覆盖的早期代谢异常患者。新增生物标志物探索动态风险评估模型结合年龄、BMI、血压等参数构建风险评分，指导筛查频率和方式，提升成本效益比。高危人群分层筛查针对肥胖、家族史、妊娠糖尿病史等高风险人群，推荐每年一次FPG联合HbA1c检测，基层可采用指尖血初筛后转诊确诊。HbA1c的基层应用HbA1c检测无需空腹，稳定性高，适合基层作为初筛工具，但需注意贫血、血红蛋白病等干扰因素对结果的影响。OGTT的精准定位口服葡萄糖耐量试验（OGTT）仍为金标准，但基层可优先用于FPG5.6-6.9mmol/L或HbA1c5.7%-6.4%的疑似患者。筛查流程与新增HbA1c应用目标人群明确化：CGM优先用于1型糖尿病、胰岛素治疗的2型糖尿病及频发低血糖患者，基层可对复杂病例转诊使用。TIR（目标范围内时间）指标：要求患者70%以上时间血糖处于3.9-10.0mmol/L，基层医生需培训解读CGM报告，优化治疗方案。技术操作标准化：规范传感器校准、数据下载及分析流程，确保基层医疗场景下的数据可靠性和临床实用性。持续葡萄糖监测（CGM）适用规范药物与非药物干预4.降糖药物新分类（含DPP-4i升级）DPP-4抑制剂升级为基层必备药物：2025版指南将DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀）从"有条件配备"提升为基层"应配备"基本药物，因其通过抑制DPP-4酶提升内源性GLP-1水平，以葡萄糖浓度依赖方式调节胰岛素和胰高糖素分泌，降糖效果稳定且低血糖风险极低。长效制剂考格列汀的引入：新增双周制剂考格列汀作为长效DPP-4i代表，每两周给药一次显著提升患者依从性，特别适合基层老年患者或记忆力减退人群，在中国T2DM患者中可降低HbA1c0.4%~0.9%且对体重影响中性。SGLT2i的心肾保护地位强化：指南明确SGLT2抑制剂通过抑制肾脏葡萄糖重吸收促进尿糖排泄（降HbA1c0.5%-1.2%），对合并ASCVD、心衰或CKD患者具有明确心肾保护作用，推荐用于eGFR20-60mL/min/1.73m²的糖尿病肾病患者延缓疾病进展。DPP-4i与二甲双胍复方优势：西格列汀/二甲双胍等固定复方制剂可协同作用，DPP-4i增强肠促胰素效应而二甲双胍改善胰岛素敏感性，联合治疗较单药进一步降低HbA1c0.4%-0.8%，且减少服药片数提升依从性。SGLT2i复方制剂的治疗便利性：恩格列净/利格列汀等新型复方制剂同时靶向肾脏排糖和肠促胰素系统，在强效降糖（HbA1c降低1.0%-1.5%）基础上兼具减重（1.5-3kg）和心肾保护作用，简化多药联合的治疗方案。基础胰岛素/GLP-1RA复方突破：如德谷胰岛素/利拉鲁肽复方制剂通过互补机制同时控制空腹及餐后血糖，较单用胰岛素减少低血糖风险和体重增加，适合胰岛素起始治疗但需多重获益的患者。复方制剂的基层适用性考量：指南强调固定复方制剂可减少漏服率（尤其对老年患者），但需根据患者肾功能、心血管风险等个体化选择，并注意监测可能的胃肠道反应或泌尿系感染风险。固定复方制剂临床应用要点三结构化营养干预方案：推荐基于患者BMI制定个体化热量限制（超重者每日减少500-750kcal），碳水化合物占比45%-60%且优先选择低GI食物，蛋白质摄入1.0-1.5g/kg/d以维持肌肉量，配合SGLT2i或GLP-1RA可实现减重3%-8%。要点一要点二运动处方分层管理：对无禁忌症患者要求每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），抗阻训练每周2-3次；合并神经病变或视网膜病变者推荐游泳、骑自行车等低冲击运动，避免足部受伤风险。行为疗法与数字工具结合：通过SMART目标设定（如每月减重2-4kg）、饮食记录APP和远程监测系统提高干预依从性，特别针对农村地区患者开发图文版教育材料，解决健康素养差异问题。要点三体重管理与生活方式干预并发症管理要点5.糖尿病酮症酸中毒(DKA)识别：典型症状包括深大呼吸伴烂苹果味、恶心呕吐、腹痛及意识障碍，实验室特征为血糖13.9-33.3mmol/L、动脉血pH<7.3。急救需立即静脉补液（24小时4-6L）和小剂量胰岛素持续静滴，同时预防性补钾。高血糖高渗状态(HHS)处理：多见于老年2型糖尿病患者，特征为血糖>33.3mmol/L、严重脱水和神经症状。治疗需缓慢补液（12小时补失水量50%），血糖降至16.7mmol/L前禁用胰岛素，重点防范脑水肿和血栓。低血糖分级干预：血糖<3.9mmol/L伴症状时采用"15-15法则"口服快糖，昏迷者立即肌注胰高血糖素1mg。需鉴别磺脲类药物过量或肾功能减退导致的反复低血糖。急性并发症识别与处理流程输入标题周围神经病变评估视网膜病变筛查所有2型糖尿病确诊时及1型糖尿病病程5年以上者，每年需进行散瞳眼底检查，重点关注微动脉瘤、出血及新生血管等糖尿病视网膜病变特征性改变。结合血脂谱、颈动脉超声和踝肱指数(ABI)，对合并高血压或脂代谢异常者每3-6个月评估ASCVD风险，强化LDL-C控制目标<1.8mmol/L。每年检测尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和估算肾小球滤过率(eGFR)，UACR>30mg/g提示早期糖尿病肾病，需启动ACEI/ARB类药物保护。采用10g尼龙丝试验和128Hz音叉检查振动觉，结合Toronto临床评分系统，对足部溃疡高风险患者实施季度性足部专科检查。心血管风险分层肾脏病变监测慢性并发症筛查规范特殊人群管理差异化措施重点防范低血糖和认知障碍，HbA1c控制目标可放宽至7.5-8.5%，避免使用长效磺脲类药物，优先选择基础胰岛素类似物。老年糖尿病患者孕早期严格控糖(HbA1c<6.5%)，采用胰岛素泵或速效胰岛素类似物，产后6-12周重复OGTT筛查永久性糖尿病。妊娠期高血糖采用胰岛素强化治疗(基础-餐时方案或胰岛素泵)，配合碳水化合物计数法，青春期患者需特别关注心理干预和依从性管理。儿童1型糖尿病防治体系保障6.优化医疗资源分配通过明确村卫生室、乡镇卫生院和县级医院的分工，实现糖尿病患者从筛查到复杂并发症处理的精准转诊，避免医疗资源浪费和患者盲目就医。提升基层诊疗效率双向转诊标准（如血糖异常初次发现需上转、病情稳定后下转）确保各级医疗机构各司其职，缩短诊断和治疗等待时间，尤其对急性并发症患者至关重要。保障患者连续性管理通过上下级医疗机构间的信息共享和协作，确保患者在不同治疗阶段都能获得连贯的医疗服务，减少管理漏洞。分级诊疗与双向转诊机制健康教育分层实施村卫生室侧重高危人群生活方式干预，乡镇卫生院开展患者自我管理技能培训，县级医院提供并发症预防的专业指导，形成递进式教育体系。县级医院定期对基层机构进行糖尿病管理质量评估（如规范用药率、并发症筛查率），并通过信息化平台实现数据实时监测与反馈。在乡镇和村级医疗机构推广糖尿病中医药干预技术（如耳穴压豆、八段锦），并纳入质量控制指标，丰富基层防治手段。质量控制标准化中医药特色融入健康教育与质量控制体系基层能力提升路径2024-2025年分阶段完成乡镇卫生院慢病管理