2025版肝细胞癌外科治疗方法专家共识（2025第4版）

肝细胞癌外科治疗方法专家共识（2025第4版）精准诊疗，规范治疗新指南目录第一章第二章第三章共识背景与核心更新外科治疗适应症与术式选择局部治疗与微创技术目录第四章第五章第六章中晚期综合治疗策略围手术期系统治疗特殊临床场景处理共识背景与核心更新1.随着肝癌外科技术的快速进步和新型治疗手段（如免疫治疗、靶向治疗）的涌现，原有共识已无法满足临床实践需求，亟需整合最新循证医学证据。学科发展需求参考2024年《原发性肝癌诊疗指南》更新内容，结合中国HBV相关肝癌高发的特殊性，对手术适应证、围术期管理等关键问题进行本土化修订。国际指南接轨基于MDT模式在肝癌治疗中的广泛应用，新增外科与放疗、介入、药物治疗的协同策略，强调个体化综合治疗。多学科协作深化纳入近5年国内大型临床研究数据（如东方肝胆外科医院肝切除生存率研究），提升推荐意见证据等级。循证医学升级修订背景与发展历程手术适应证扩展首次将CNLCⅢa期合并门静脉癌栓患者纳入潜在可切除范围，明确新辅助治疗后转化手术的评估标准（如癌栓退缩程度、Child-Pugh分级）。围术期管理革新新增基于吲哚菁绿清除试验的肝功能动态评估体系，建立术后并发症（如肝衰竭、胆瘘）的预警阈值和处理流程。联合治疗策略明确靶向药物（仑伐替尼）或免疫治疗（PD-1抑制剂）在术前新辅助、术后辅助治疗中的应用指征和疗程方案。微创技术规范系统阐述腹腔镜/机器人肝切除的适应证（肿瘤位置、大小）及技术要点（入肝血流控制、解剖性切除标准）。第4版核心更新要点技术成熟度提升解剖性肝切除术普及率达78%，腹腔镜肝切除在中大型医疗中心成为标准术式，机器人手术在复杂部位（如尾状叶）展现优势。生存率显著改善早期肝癌术后5年生存率突破60%，中晚期患者通过转化治疗后根治性切除率提高至35%-40%。瓶颈问题仍存合并肝硬化患者术后肝功能代偿不足发生率约15%，多灶性肝癌复发率高达50%，需依赖综合治疗突破。精准医学探索基于ctDNA的微小残留病灶监测、人工智能术前规划系统等新技术逐步应用于临床决策支持。肝癌外科治疗现状概述外科治疗适应症与术式选择2.可切除性评估标准肿瘤局限特征：单发肿瘤直径不超过5厘米或多发肿瘤不超过3个且最大直径不超过3厘米，肿瘤需局限在单一肝段或肝叶，未侵犯门静脉或肝静脉主干。术前需通过增强CT或MRI精确评估肿瘤边界及血管侵犯情况。肝功能储备要求：Child-Pugh分级需达到A级（血清白蛋白＞35g/L，胆红素＜34μmol/L），无顽固性腹水或肝性脑病。剩余肝体积需占标准肝体积40%以上，肝硬化患者需额外评估门静脉高压程度。全身状态指标：美国麻醉医师协会分级Ⅰ-Ⅱ级，血小板＞50×10⁹/L，INR＜1.5。心肺功能需满足全麻要求，静息血氧饱和度＞95%，6分钟步行试验＞450米。解剖性肝切除术依据Glisson系统进行肝段/叶的整块切除，适用于肿瘤边界清晰的局限性肝癌。典型术式包括左半肝切除（Ⅱ-Ⅳ段）或右后叶切除（Ⅵ-Ⅶ段），需术中超声精确定位肝内管道结构。非解剖性肝切除术以肿瘤为中心行楔形切除，适用于深部或血管旁肿瘤。切除范围需保证1cm无瘤切缘，术中需联合荧光导航或三维成像技术确定安全边界。临界可切除转化策略对门静脉分支癌栓患者可行手术联合取栓术；术前门静脉栓塞可诱导健侧肝增生，使剩余肝体积不足者获得手术机会。微创技术应用腹腔镜肝切除适用于左外叶（Ⅱ-Ⅲ段）及前下段（Ⅴ/Ⅵ段）肿瘤，需符合肿瘤直径＜5cm、距大血管＞1cm等严格筛选标准。01020304肝切除术式分类（解剖性/非解剖性）扩展标准（UCSF标准）：单发≤6.5cm或≤3个病灶且最大≤4.5cm、总直径≤8cm。需通过活检排除低分化癌，术后需加强mTOR抑制剂免疫抑制方案管理。经典米兰标准：单发肿瘤≤5cm或≤3个病灶且每个≤3cm，无血管侵犯。符合标准者5年生存率可达70%-80%，需联合活体肝移植技术缩短等待时间。特殊人群应用：Child-PughC级肝硬化合并小肝癌者优先考虑移植；肝癌合并门静脉主干癌栓者需排除肝外转移后，可尝试新辅助放疗降期后移植。肝移植米兰标准扩展应用局部治疗与微创技术3.适用于肿瘤直径≤5cm的单发病灶，或≤3个且最大直径≤3cm的多发病灶，需排除血管侵犯及远处转移（证据等级1）。早期肝癌标准Child-PughA/B级患者优先，对于无法耐受手术的C级患者需个体化评估（证据等级2）。肝功能代偿要求术后局部复发或新发小病灶（＜3cm）可重复消融，尤其适合高龄或合并症患者（证据等级3）。复发灶处理转移性肝癌（如结直肠癌肝转移）可联合全身治疗，消融后需密切监测AFP及影像学变化（证据等级2）。联合治疗策略射频消融适应症优化腹腔镜/机器人手术进展机器人辅助手术提升精准度，3D成像及荧光导航技术实现实时血管追踪，减少术中出血（证据等级1）。技术优势单孔腔镜适用于肝段/亚段切除，肿瘤位置邻近重要结构时优先选择（证据等级2）。适应症扩展微创手术创伤小，住院时间缩短50%，5年生存率与开放手术相当（证据等级1）。术后康复适用于≤3个病灶且总直径＜6cm的肝癌，通过高剂量分次照射实现局部控制（证据等级2）。靶区精准覆盖肝功能保护联合免疫治疗禁忌症限制对Child-PughB级或剩余肝体积不足者，SBRT较手术更安全（证据等级3）。SBRT后PD-1抑制剂可增强远隔效应，降低复发率（证据等级2）。门静脉癌栓或紧邻胃肠道的肿瘤需谨慎，避免放射性损伤（证据等级3）。SBRT作为根治性替代方案中晚期综合治疗策略4.手术切除优先对于肝功能Child-PughA级、PVTTI/II型且原发灶可切除者，推荐手术切除联合门静脉取栓术，术后需辅助TACE治疗降低复发风险。术前放疗降期PVTTIII型患者可先接受小剂量放疗（3-4周）缩小癌栓体积后再行手术，提高R0切除率。TACE联合治疗不可切除的PVTTI/II型患者可采用TACE联合门静脉支架置入，缓解门脉高压同时控制肿瘤血供。靶向药物基础治疗所有PVTT患者均建议口服索拉非尼或仑伐替尼，抑制肿瘤血管生成及癌栓进展。门静脉癌栓处理方案MVI分级指导M1/M2级微血管侵犯者需术后放疗，照射野需涵盖原发灶边缘2cm及门静脉癌栓路径。切缘阳性补救R1切除患者应在术后4-6周内开始调强放疗(IMRT)，剂量45-50Gy/15-25次。联合系统治疗放疗期间同步使用索拉非尼可延长无进展生存期，但需监测手足综合征等不良反应。术后辅助放疗指征（MVI阳性/R1切除）分阶段序贯剂量梯度设计联合靶向维持肝功能动态监测先行1-2次TACE控制肝内病灶，间隔4周后开始三维适形放疗(40-50Gy)处理门静脉主干癌栓。序贯治疗结束后继续口服仑伐替尼至少6个月，每8周评估癌栓活性。放疗剂量按癌栓位置分层，门脉主干区50Gy，分支45Gy，正常肝组织受量<30Gy。治疗期间每周期复查Child-Pugh评分，出现B级恶化时暂停TACE并加强保肝。TACE联合放疗序贯策略围手术期系统治疗5.高危可切除患者对于肿瘤负荷较大、血管侵犯或分化程度差的肝细胞癌患者，新辅助免疫治疗可缩小肿瘤体积，提高R0切除率，降低术后复发风险。临界可切除患者通过PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）的转化治疗，可使部分初始不可切除患者获得手术机会，显著改善预后。微卫星不稳定型肿瘤MSI-H/dMMR患者对免疫治疗响应率更高，新辅助阶段采用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗可诱导显著病理缓解。新辅助免疫治疗适应症01020304索拉非尼基础方案适用于合并微血管侵犯或肿瘤直径>5cm的高复发风险患者，需密切监测手足皮肤反应和血压变化。仑伐替尼强化方案针对乙肝相关肝癌且伴有AFP高水平者，其抗血管生成作用可抑制术后微小残留病灶，但需警惕蛋白尿和心脏毒性。多纳非尼替代选择对于索拉非尼不耐受患者，我国自主研发的多纳非尼显示更优安全性，尤其适合肝功能Child-PughA级患者。T+A联合方案阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗用于术后辅助治疗时，需严格评估出血风险并定期进行影像学复查。术后辅助靶向治疗选择123通过患者筛查、会诊、手术、护理及康复全流程设计，确保多学科协作无缝衔接。MDT协作流程标准化整合意识诊断、影像学与病理学检查，为MDT决策提供多维数据支撑。术前诊断精准化从监护观察到营养指导，形成闭环康复体系，提升肝细胞癌治疗预后。术后管理精细化多学科协作(MDT)实施路径特殊临床场景处理6.术后肝功能监测密切监测胆红素、凝血功能及氨水平，早期发现肝功能衰竭征兆，必要时启动人工肝支持系统。术前肝功能优化通过补充白蛋白、利尿剂控制腹水、乳果糖预防肝性脑病等措施，将Child-Pugh评分控制在B7级以内，提高手术耐受性。限制性肝切除策略采用解剖性肝段切除或亚段切除，保留足够功能性肝体积（通常需剩余肝脏体积占标准肝体积40%以上）。术中血流控制技术应用Pringlemaneuver（肝门阻断）联合低中心静脉压技术，控制出血量在800ml以内，减少肝脏缺血再灌注损伤。肝功能Child-PughB级患者管理复发性肝癌再治疗决策根据影像学明确是否为肝内局限复发（单发≤3个病灶）、多灶复发或伴血管侵犯/肝外转移，决定再手术可行性。复发模式评估通过ICG-R15试验（吲哚菁绿15分钟滞留率）量化评估，要求ICG-R15<30%方可考虑再切除。剩余肝功能评估对于不可切除复发灶，采用TACE联合消融、放疗或系统治疗（靶向+免疫）的序贯转化策略。多学科联合治疗采用CGA量表评估认知功能、营养状态、合并症及日常生活能力，筛选适合手术的生