胸外伤急救处理原则

胸外伤急救处理原则第一章胸外伤为何致命?关键器官密集胸腔容纳心脏、肺、主动脉、上下腔静脉等生命核心器官,任何损伤都可能在短时间内危及生命。心肺功能受损直接影响全身氧气供应和血液循环。呼吸循环骤停风险胸部创伤可迅速导致气胸、血胸或心脏压塞,造成呼吸衰竭或循环衰竭。这些并发症在数分钟内即可致命,需要立即识别和处理。钝性与穿透性威胁胸外伤的主要类型钝性胸外伤多见于交通事故、高处坠落、重物撞击等场景肋骨骨折-最常见的钝性损伤,可刺破肺组织肺挫伤-肺实质损伤导致出血和水肿气胸-肺组织破裂,空气进入胸腔血胸-胸腔内血管破裂导致积血心脏挫伤-心肌受损影响泵血功能穿透性胸外伤由锐器、枪弹等直接穿透胸壁造成开放性气胸-胸壁破口与外界相通心脏穿透伤-直接威胁生命的严重损伤大血管损伤-主动脉或腔静脉破裂食管破裂-可导致严重感染胸腔解剖结构第二章现场急救首要任务01快速评估生命体征立即检查患者意识状态、呼吸频率和深度、脉搏强弱及节律。观察胸廓运动是否对称,皮肤黏膜有无发绀。这些初步评估在30秒内完成,决定后续急救策略。02封闭开放性伤口发现胸壁有贯通伤口时,必须立即用无菌敷料或清洁布料密封,防止空气持续进入胸腔形成开放性气胸。封闭伤口是挽救生命的关键第一步。03保持呼吸道通畅清除口鼻腔内的血液、呕吐物和分泌物,必要时使用侧卧位防止误吸。对于昏迷患者,及时清理呼吸道并保持头部后仰,确保气道开放。呼叫专业救援开放性气胸的封闭方法选择封闭材料优先使用无菌凡士林纱布、铝箔或塑料薄膜。紧急情况下,清洁的保鲜膜、塑料袋也可使用。材料应大于伤口至少5厘米。三边固定法用胶布将封闭材料的三边牢固固定在伤口周围,第四边留作活瓣,允许胸腔内积气在呼气时排出,吸气时关闭,形成单向活瓣。紧急手法找不到材料时,立即用手掌紧紧捂住伤口,让患者采取伤侧向下的侧卧位。这样可暂时防止空气继续进入胸腔,争取抢救时间。警示:绝不能完全密闭伤口四周,否则会导致张力性气胸,使病情更加危重。封闭伤口后要持续观察患者呼吸状态。伤口封闭技术示意正确的三边固定法是处理开放性气胸的标准技术。封闭材料应无菌、不透气且有一定韧性。固定时确保三边与皮肤紧密贴合无缝隙,第四边松开作为单向排气活瓣。患者每次呼气时,胸腔内气体可从活瓣排出;吸气时活瓣自动关闭,阻止外界空气进入。这种简单而有效的方法可显著降低开放性气胸的死亡率。肋骨骨折与连枷胸处理连枷胸的识别当同一侧连续3根或以上肋骨发生多处骨折时,形成"浮动胸壁",出现反常呼吸运动-吸气时骨折段内陷,呼气时外凸,与正常胸廓运动相反。紧急固定方法用厚敷料、毛巾或折叠衣物压迫骨折区域使用绷带或三角巾环绕胸部固定,松紧适度让患者取半坐卧位,伤侧向下,减少胸壁运动避免过度固定影响呼吸,保持呼吸道通畅连枷胸是严重的胸部创伤,反常呼吸运动导致通气功能严重障碍,常合并肺挫伤。现场固定的目的是限制浮动胸壁的异常运动,改善通气,同时避免骨折断端进一步刺破肺组织。转运途中密切监测呼吸频率、深度和血氧饱和度。张力性气胸的紧急处理1快速识别征象气管明显偏向健侧、患侧胸廓饱满、呼吸极度困难、颈静脉怒张、血压下降、发绀加重。这些是张力性气胸的典型表现,需立即处理。2确定穿刺位置患侧锁骨中线第2肋间隙(锁骨下方第二个肋骨间隙),或腋中线第4-5肋间。这些位置避开重要血管神经,相对安全。3紧急穿刺排气使用粗针头(14-16号留置针最佳)垂直刺入胸腔2-3厘米。听到"嘶嘶"排气声,患者呼吸立即改善,说明穿刺成功。4维持持续引流保留针头或外套管在胸腔内,用胶布固定。可连接单向活瓣装置(注射器、指套等)持续排气。密切观察生命体征直至医疗队到达。张力性气胸穿刺定位首选穿刺点锁骨中线第2肋间:解剖标志明确,操作相对简单,是院前急救的标准穿刺位置。穿刺时针头与皮肤垂直,进针深度2-3厘米即可进入胸腔。备选穿刺点腋中线第4-5肋间:适用于肥胖患者或锁骨中线定位困难时。此处胸壁较薄,但需注意避开腋窝血管神经束。急救体位与转运注意半坐卧位清醒且呼吸困难的患者应采取半坐位,床头或上身抬高30-45度。这个体位利用重力作用,降低膈肌位置,扩大胸腔容积,减轻呼吸困难,同时减少胸腔积液或积血对心肺的压迫。伤侧向下侧卧单侧胸部损伤时,让患者伤侧向下侧卧。这样可以限制伤侧胸廓运动,减少疼痛,同时保证健侧肺充分通气。开放性气胸患者采用此体位还能利用重力防止空气进入胸腔。休克体位出现休克征象(脉搏细弱、血压下降、皮肤湿冷)的患者,在保持呼吸道通畅前提下,抬高下肢15-30度,促进静脉回流,增加心脏供血。但要避免传统的头低脚高位,以免加重呼吸困难。转运监护要点:转运途中每5-10分钟测量一次生命体征,记录意识、呼吸、脉搏、血压变化。保持静脉通路通畅,持续吸氧,随时准备应对病情恶化。转运过程中避免剧烈颠簸,保持车速平稳。第三章胸外按压与心肺复苏胸外按压操作要点1准确定位按压点找到胸骨中线与两乳头连线交点,即胸骨中下1/3交界处。将一只手掌根部放在此处,另一只手叠放在上面,手指交叉或伸直翘起,避免压在肋骨上。2标准按压技术施救者双臂伸直,肩膀垂直于按压点,利用上半身重量垂直向下按压。按压深度成人4-5厘米,每次按压后完全放松,让胸廓充分回弹,但掌根不离开胸壁。3保持稳定节奏按压频率保持在每分钟100-120次,可跟随"小星星"歌曲节奏。按压与放松时间比为1:1,确保每次按压质量一致,避免疲劳导致效果下降。人工呼吸配合按压1按压15次以每分钟100-120次的频率完成15次胸外按压,保持按压深度和节奏稳定。2开放气道一手压额,一手抬下颌,使头部后仰,打开气道。清除口腔异物。3口对口吹气2次捏紧患者鼻孔,用嘴完全包住患者口部,均匀吹气1秒,见胸廓抬起即可。连续2次。4持续循环立即继续15次按压,再2次吹气,如此循环。每2分钟检查一次呼吸和脉搏。吹气要点:每次吹气量约500-600毫升(相当于正常深呼吸的量),吹气时间1秒,见到胸廓明显抬起即可。吹气过快过猛会导致气体进入胃部引起胃胀气和呕吐。两次吹气之间应让患者被动呼气。如果不能进行口对口人工呼吸,可单纯进行胸外按压,也能维持基本循环。心肺复苏标准操作何时停止CPR患者恢复自主呼吸和心跳专业医疗救援人员到达接手施救者体力耗竭无法继续现场环境危险威胁施救者安全患者有明确的不予抢救医嘱特殊注意事项胸外伤患者可能有肋骨骨折,但不应因此停止按压开放性气胸患者应先封闭伤口再进行CPR如有AED(自动体外除颤器),尽快使用多人施救时每2分钟轮换,保证按压质量第四章胸外伤常见并发症及识别创伤性气胸与血胸创伤性气胸发生机制:肋骨骨折断端刺破肺组织,或肺组织挫伤破裂,空气从肺泡漏入胸膜腔,破坏胸腔负压,导致肺萎陷。临床表现:患侧胸痛,深呼吸和咳嗽时加重呼吸困难,气短,呼吸频率加快患侧呼吸音减弱或消失叩诊呈鼓音,胸廓饱满创伤性血胸发生机制:胸壁血管、肋间血管、肺组织或心脏大血管破裂,血液积聚在胸腔内。大量血胸可达1000-2000毫升,导致失血性休克。临床表现:患侧胸痛,呼吸困难程度与积血量相关失血性休克:脉搏细速、血压下降、皮肤苍白湿冷患侧呼吸音减弱,叩诊呈浊音可有咯血或痰中带血监测要点:密切观察呼吸频率、节律和深度,监测血压、脉搏、血氧饱和度。气胸患者行胸腔闭式引流后,记录引流气体量;血胸患者记录引流血液的量和颜色。若引流量突然增加或持续大量引流,提示活动性出血,需立即手术止血。心脏压塞与纵隔摆动心脏压塞(心包填塞)病理机制:心脏或心脏周围大血管破裂,血液快速积聚在心包腔内。心包是坚韧的纤维囊,不易扩张,少量积血(50-100毫升)即可压迫心脏,使心脏舒张受限,充盈减少,心排血量急剧下降。典型三联征(Beck三联征):静脉压升高-颈静脉明显怒张动脉压降低-血压下降,脉压差变小心音遥远低钝-心包积液使心音传导减弱其他表现:奇脉(吸气时脉搏明显减弱或消失)、呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、冷汗、意识障碍。这是极其危急的情况,需立即心包穿刺或开胸手术解除压迫。纵隔摆动发生原因:开放性气胸时,伤侧胸腔压力随呼吸不断变化,导致纵隔(包含心脏、大血管的中央结构)左右摆动。吸气时外界空气进入伤侧胸腔,压力升高,纵隔被推向健侧;呼气时纵隔又回摆。严重后果:健侧肺通气受阻,加重低氧血症纵隔来回摆动牵拉心脏和大血管上下腔静脉扭曲,静脉回流受阻心脏舒张充盈不足,心排血量下降可导致心律失常甚至心脏骤停处理要点:立即封闭开放性胸部伤口,阻止空气继续进出胸腔,是制止纵隔摆动的关键措施。创伤性膈疝鉴别发生机制与类型严重的腹部或胸部钝性创伤导致膈肌破裂,腹腔脏器(胃、肠、脾、肝等)通过裂口疝入胸腔。左侧膈疝更常见,因为右侧有肝脏保护。膈疝可在创伤后立即发生,也可能数周至数年后才出现症状。临床表现症状取决于疝入脏器的种类和数量。可出现胸痛、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、听诊时可在胸腔内听到肠鸣音。胃疝入时可出现餐后呼吸困难加重。急性完全性膈疝可致严重呼吸循环障碍。诊断方法胸部X线:可见膈肌轮廓不清,胸腔内出现含气的胃肠影像或实质脏器阴影。CT检查:金标准,可清晰显示膈肌破裂部位、疝入脏器及其血供情况。胃肠造影:必要时进行,可见胃肠道造影剂进入胸腔。治疗原则诊断明确后应尽早手术治疗。急性膈疝需紧急手术,将疝入脏器还纳腹腔,修补膈肌裂口。延误诊断可导致疝入脏器绞窄、坏死、穿孔等严重并发症。慢性膈疝也应择期手术修补,避免远期并发症。第五章医院急救与诊疗流程急诊科胸外伤处理流程1接诊分诊患者到达急诊后,分诊护士快速评估伤情严重程度,胸外伤患者优先进入抢救室。同时通知创伤团队、胸外科、影像科待命。2初步评估与复苏按照ABCDE顺序评估:气道(Airway)、呼吸(Breathing)、循环(Circulation)、神经(Disability)、暴露(Exposure)。建立静脉通路,持续心电监护,给氧,必要时气管插管机械通气。3生命体征监测连续监测心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温。记录每15分钟一次生命体征,绘制生命体征曲线。同时进行床旁血气分析、血常规、凝血功能等急诊检验。4影像学检查床旁胸部X线快速筛查气胸、血胸、肋骨骨折。病情稳定后行胸部CT增强扫描,精确评估肺挫伤范围、气胸血胸量、纵隔损伤、大血管情况。可疑心脏损伤时行超声心动图检查。5紧急处置根据诊断进行相应处理:张力性气胸立即穿刺减压;大量气胸或血胸行胸腔闭式引流;失血性休克快速补液输血;呼吸衰竭气管插管呼吸机辅助通气。6手术指征评估评估是否需要急诊手术:持续大量出血(胸腔引流>200ml/h持续4小时)、心脏大血管损伤、食管破裂、气管损伤、持续漏气等需紧急手术。否则继续观察治疗。胸腔闭式引流术适应症中等量以上气胸(肺压缩>20%)张力性气胸穿刺减压后中等量以上血胸(>500ml)血气胸(气胸合并血胸)脓胸或胸腔感染胸部手术后常规引流引流管的位置引流气体:腋中线或腋前线第2-3肋间,因气体上浮。引流液体:腋中线或腋后线第6-7肋间,液体下沉积聚处。血气胸:可能需要置入两根引流管分别引流。水封瓶原理:引流管末端浸入水中2-3厘米形成水封,利用水的张力形成单向活瓣水柱波动:正常情况下水柱随呼吸波动,吸气时水柱上升4-6厘米持续引流:维持胸腔负压-5至-10cmH₂O,促进肺复张拔管指征:引流量<50ml/24h,无漏气,肺完全复张,观察24小时后拔管手术指征与术后管理急诊手术指征持续大出血胸腔引流初始量>1500ml,或引流速度>200ml/h持续4小时,提示活动性出血,需开胸探查止血。心脏大血管损伤穿透性心脏伤、主动脉破裂、腔静脉损伤等致命性损伤需紧急开胸或血管外科手术。气管支气管损伤大气道断裂、持续大量漏气、纵隔气肿进行性加重,需手术修补气道。食管破裂食管破裂导致纵隔炎、脓胸,需紧急手术修补,延误6小时死亡率显著升高。择期手术指征复发性气胸同侧气胸复发2次以上,或对侧也发生过气胸,建议行胸腔镜肺大疱切除术和胸膜固定术,预防再次复发。肺大疱直径>2cm的肺大疱,有破裂气胸风险,影响肺功能,建议手术切除。慢性脓胸急性脓胸治疗不彻底,形成慢性感染灶和胸膜增厚,需行胸膜剥脱术。术后关键管理生命体征监测术后24-48小时内每1-2小时监测心率、血压、呼吸、血氧。观察意识状态、尿量、引流量。呼吸道管理鼓励深呼吸和有效咳嗽,每2小时翻身拍背。雾化吸入稀释痰液,必要时吸痰。疼痛管理适当使用镇痛药,采用多模式镇痛。疼痛控制不佳会限制呼吸深度,增加肺部并发症风险。第六章胸外伤早期康复与护理康复卧位与呼吸训练适宜体位床头抬高30-45度的半卧位是胸外伤患者的最佳体位。这个角度能有效降低膈肌位置,增加胸腔容积,减轻呼吸困难。同时有利于胸腔积液或积血流向下方,便于引流,减轻对心肺的压迫。侧卧位时患侧在下,限制伤侧运动,减少疼痛。腹式呼吸训练教会患者腹式呼吸法:吸气时腹部隆起,呼气时腹部收缩。这种呼吸方式使膈肌充分运动,增加肺底部通气,提高氧合效率。每次训练10-15分钟,每天3-4次。适用于肋骨骨折等胸壁疼痛限制胸式呼吸的患者。缩唇呼吸法用鼻子缓慢深吸气,然后缩唇(如吹口哨状)缓慢呼气,呼气时间是吸气时间的2倍。这种方法增加气道内压力,防止小气道过早闭合,改善肺泡通气,减轻呼吸困难。特别适合肺挫伤、肺不张患者。吹气球训练让患者每天吹气球20-30次,分3-4次完成。吹气球能增加呼气阻力,锻炼呼吸肌力量,扩张肺泡,促进肺复张。是简单有效的康复训练方法。注意动作要缓慢,避免用力过猛引起气胸复发。肺功能训练器使用三球式呼吸训练器进行深吸气训练,每次10-15分钟,每天4-6次。通过可视化反馈,鼓励患者进行深呼吸,防止肺不张,促进肺扩张。训练强度从低到高逐步增加,根据患者耐受程度调整。有效咳嗽训练教会患者有效咳嗽方法:深吸气后屏气2-3秒,然后用力短促咳嗽2-3次,将痰液咳出。咳嗽时用手或枕头按压伤口处,减轻疼痛。有效咳嗽能清除呼吸道分泌物,预防肺部感染。口腔护理与饮食指导口腔护理的重要性胸外伤患者抵抗力下降,呼吸道与消化道相通,口腔细菌容易进入呼吸道引起肺部感染。因此口腔护理是预防肺炎的重要措施。口腔护理措施每日早晚及餐后用温盐水或漱口液漱口意识不清患者用棉球蘸漱口液擦洗口腔保持口唇湿润,涂抹润唇膏防止干裂气管插管患者每4小时口腔护理一次及时清除口腔分泌物,防止误吸定期检查口腔黏膜,防止溃疡和感染饮食营养指导合理的营养支持促进伤口愈合,增强免疫力,加速康复。饮食原则高蛋白:每日蛋白质1.5-2.0g/kg体重,促进组织修复高维生素:多吃新鲜蔬菜水果,增强免疫力足够热量:每日热量30-35kcal/kg体重,满足代谢需要清淡易消化:避免油腻辛辣食物,减轻胃肠负担少量多餐:每日5-6餐,每餐不宜过饱饮食禁忌避免产气食物(豆类、洋葱、碳酸饮料等),防止腹胀影响膈肌运动。限制钠盐摄入,预防水钠潴留加重心肺负担。戒烟戒酒,烟酒刺激呼吸道,延缓愈合。心理护理与患者教育心理评估与支持胸外伤患者常因突发创伤、疼痛、呼吸困难和对预后的担忧产生焦虑、恐惧甚至抑郁情绪。护理人员要及时评估患者心理状态,给予心理疏导和情感支持。耐心倾听患者倾诉,理解其感受详细解释病情和治疗方案,消除误解和恐惧强调疾病