（2024版）老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗指南

感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2024老年感染重症诊疗新标准目录第一章第二章第三章疾病概述诊断标准抗感染治疗核心策略目录第四章第五章第六章器官功能支持治疗特殊药物治疗与综合管理预防与康复管理疾病概述1.定义与核心特点(i-MODSE)感染诱发的多器官功能障碍：i-MODSE特指老年人在感染（如肺炎、泌尿系感染等）24小时后，序贯或同时出现2个及以上器官功能障碍的临床综合征，其核心特点是感染作为首要诱因（占73.1%），且器官衰竭顺序与原患慢性病相关。老年特异性病理基础：该综合征基于老年人器官老化及慢性疾病叠加，肺脏因长期暴露于外界刺激（如病原体、毒素）成为最常见的启动器官，肺部感染占诱因的75.4%-82.8%，且炎症反应更易扩散至全身。临床异质性与治疗矛盾：表现为病程迁延、器官损伤程度不平行，常合并治疗矛盾（如循环支持与心功能限制），且器官功能难以完全逆转，需多学科协作干预。高龄与基础疾病患者65岁以上老年人，尤其合并慢性心肺疾病、糖尿病、肾功能不全者，因器官储备功能下降及免疫衰老，感染后更易发展为i-MODSE。流行病学显示肺部感染占发病诱因的38.1%，其次为腹腔感染（如胆囊炎、胰腺炎）和泌尿系感染，提示呼吸道防护对高危人群至关重要。受累器官≥3个时病死率显著升高，其中合并消化道出血或肾衰竭者死亡率可达90%以上，早期识别功能受损期（评分1分）是改善预后的关键。长期使用免疫抑制剂、营养不良或肿瘤患者，因防御机能减弱，感染后更易触发全身炎症反应及多器官衰竭链式反应。肺部感染主导的诱因分布病死率与器官受累数相关免疫功能低下群体流行病学与高危人群微循环障碍与缺血缺氧：感染引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致血管内皮损伤、微血栓形成，进而造成组织灌注不足及细胞能量代谢障碍，加速器官功能恶化。免疫失衡与炎症介质风暴：老年人免疫功能低下，感染后促炎因子（如TNF-α、IL-6）过度释放，同时抗炎反应不足，形成“免疫麻痹”，加重器官损伤。毒素累积与二次打击：肺作为主要感染门户，产生的内毒素及氧自由基通过血液循环损伤远端器官（如肝、肾），形成序贯性衰竭，且慢性病基础使器官更易遭受“二次打击”。010203发病机制与病理生理诊断标准2.感染的临床诊断依据通过微生物学检查（如血培养、痰培养等）或影像学检查（如CT、超声等）确认感染部位及病原体。明确的感染源表现为体温异常（>38°C或<36°C）、心率增快（>90次/分）、呼吸急促（>20次/分）或白细胞计数异常（>12×10⁹/L或<4×10⁹/L）。全身炎症反应感染后出现至少一个器官的功能障碍，如呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂≤300）、肾功能不全（血清肌酐>1.5mg/dL）或凝血功能障碍（INR>1.5）。器官功能障碍器官功能障碍评估(SOFAE评分)呼吸系统评估PaO₂/FiO₂比值<300mmHg提示急性呼吸功能障碍凝血功能评估血小板计数<150×10⁹/L提示凝血功能障碍肝脏功能评估总胆红素>2mg/dl提示肝功能损害心血管评估需血管活性药物维持血压提示循环功能障碍神经系统评估意识状态改变(GCS评分下降)提示脑功能障碍肾脏功能评估肌酐>1.2mg/dl或尿量减少提示肾功能障碍i-MODSE诊断流程动态监测器官评估感染确认排除诊断需排除慢性器官功能不全急性加重等类似情况需连续评估器官功能变化(至少24小时间隔)首先需确认感染源和病原体(血培养/影像学证据)采用SOFAE评分系统评估≥2个器官系统功能障碍抗感染治疗核心策略3.感染源控制原则与时机优先处理易清除感染源：对于腹腔内脓肿、胆管炎等明确感染灶，应在12小时内采取经皮引流或手术清除等最小创伤干预，避免感染扩散加重器官损伤。及时移除可疑导管：若中心静脉导管等医疗器械为潜在感染源，需立即拔除并评估是否需要替代通路，避免病原体持续入血引发脓毒症。动态评估感染灶控制效果：通过影像学复查（如超声/CT）和炎症指标监测（PCT/CRP）验证引流或清创的充分性，必要时调整干预方案。对合并感染性休克的i-MODSE患者，需在识别后60分钟内静脉输注广谱抗生素，确保早期组织渗透浓度达标。休克患者1小时内紧急给药对无休克但存在器官功能障碍者，应在快速完成血培养等检测后3小时内开始抗菌治疗，延迟给药显著增加死亡率。非休克患者3小时内启动治疗首选静脉途径确保血药浓度，重症患者需负荷剂量+持续输注（如β-内酰胺类），脑膜炎等特殊感染需考虑血脑屏障穿透力。静脉给药保证生物利用度一般疗程7-10天，但需结合临床反应、病原学结果及器官功能恢复情况，深部感染（如心内膜炎）可能需要4-6周延长治疗。治疗疗程个体化调整抗菌药物使用时机与途径010203广谱覆盖初始经验用药：根据感染部位选择碳青霉烯类（美罗培南）或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林他唑巴坦），MRSA高风险者联用万古霉素。针对性降阶梯治疗：获得药敏结果后及时缩窄抗菌谱，如铜绿假单胞菌感染改用头孢他啶，ESBL阳性菌换用厄他培南，减少耐药发生。特殊病原体联合用药：对多重耐药革兰阴性菌（如CRKP）需双联治疗（多黏菌素+替加环素），侵袭性曲霉病首选伏立康唑，毛霉菌病用两性霉素B脂质体。经验性治疗与目标治疗选择器官功能支持治疗4.循环功能维持与液体复苏根据病因和血流动力学状态选择晶体液或胶体液，低血容量患者需快速补充液体以恢复有效循环血量，同时监测中心静脉压（CVP）和乳酸水平评估复苏效果。液体复苏原则若液体复苏后血压仍低于目标值，需使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持灌注压，并根据微循环状态调整剂量，避免器官缺血加重。血管活性药物应用通过动态监测尿量、血肌酐及血流动力学参数（如SVV、PPV）优化补液方案，避免容量过负荷导致肺水肿或心功能恶化。容量管理精细化ARDS患者需采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）联合适当PEEP的肺保护性通气策略，降低呼吸机相关性肺损伤风险。机械通气模式选择对轻中度ARDS可尝试经鼻高流量氧疗或无创正压通气，若PaO2/FiO2持续<150mmHg需及时转为有创机械通气。无创通气过渡严重低氧血症（PaO2/FiO2<100mmHg）患者建议每日俯卧位通气12-16小时，改善通气/血流比例失调。俯卧位通气应用对常规通气无效的难治性低氧血症或高碳酸血症，需评估静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）的启动时机，以提供体外氧合支持。ECMO指征评估呼吸功能支持策略(ARDS管理)针对高出血风险患者，可采用枸橼酸局部抗凝替代肝素，减少全身出血并发症并延长滤器使用寿命。抗凝方案优化当患者出现少尿（尿量<0.5ml/kg/h持续6小时）、血钾>6.5mmol/L或严重代谢性酸中毒（pH<7.15）时，需启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。早期干预阈值CRRT治疗需维持尿素氮<30mmol/L，并根据炎症因子水平调整超滤率，同时避免过快清除导致低血压。溶质清除目标肾功能替代治疗指征特殊药物治疗与综合管理5.改善预后关键作用血小板减少是i-MODSE患者血液系统功能障碍的核心表现，与死亡率显著相关。rhTPO通过刺激巨核细胞增殖与血小板生成，直接纠正凝血功能紊乱，降低出血风险。指南明确推荐阈值当血小板计数<75×10⁹/L时，rhTPO可快速提升血小板至安全水平（≥100×10⁹/L），其作用机制包括激活c-MPL受体、促进骨髓造血微环境修复及减少炎症因子对血小板的破坏。临床证据支持研究显示rhTPO可降低脓毒症相关血小板减少症患者15.6%的死亡率，同时调节IL-1、TNF-α等炎症因子释放，兼具免疫调节功能。rhTPO治疗血小板减少症要点三抗凝治疗个体化对DIC早期患者，推荐低分子肝素（如依诺肝素）预防微血栓形成；严重出血时补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆）及纤维蛋白原。要点一要点二监测关键指标动态检测PT、APTT、D-二聚体及血小板计数，结合血栓弹力图（TEG）指导治疗调整，避免过度抗凝导致出血恶化。控制炎症源头通过有效抗感染（如碳青霉烯类抗生素）减少病原体相关分子模式（PAMP）释放，间接改善凝血功能。要点三凝血功能紊乱的干预肠内营养优先：早期启动肠内营养（48小时内）可维持肠道屏障功能，推荐高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、低糖脂配方，添加ω-3脂肪酸以减轻炎症反应。微量营养素补充：针对性补充维生素D、锌及硒，纠正老年患者普遍存在的微量元素缺乏，增强免疫细胞功能。代谢与营养干预免疫增强剂应用：对淋巴细胞绝对值<0.8×10⁹/L者，可考虑胸腺肽α1或丙种球蛋白短期治疗，改善T细胞功能。炎症因子调控：监测IL-6、PCT水平，必要时使用乌司他丁或血必净注射液抑制过度炎症反应，但需避免免疫过度抑制。免疫调节策略营养支持与免疫调节预防与康复管理6.01在医疗操作中严格执行无菌技术规范，包括手卫生、消毒隔离等措施，降低医源性感染风险，特别是对侵入性操作（如导管置入）需加强管理。严格无菌操作02根据病原学检查和药敏结果选择敏感抗生素，避免滥用导致耐药性，对于老年患者需考虑肾功能调整剂量，必要时联合用药。合理使用抗生素03给予高蛋白、高热量饮食或肠内营养制剂，补充维生素和微量元素，改善老年患者营养状态以增强抗感染能力。加强营养支持04定期对病房环境、医疗设备进行彻底消毒，控制探视人员数量，减少交叉感染机会，尤其注意呼吸机管路等器械的清洁。环境清洁消毒感染的预防措施器官功能早期预警持续监测心率、血压、血氧饱和度等基础指标，关注尿量变化（每小时＜0.5ml/kg提示肾灌注不足），及时发现循环衰竭征兆。动态监测生命体征定期检测血常规、肝肾功能、凝血功能、乳酸水平等，白细胞异常升高或血小板骤降可能预示脓毒症进展，转氨酶和肌酐升高提示器官损伤。实验室指标追踪对可疑器官进行针对性检查，如肺部CT筛查肺炎/ARDS，超声评估心脏射血分数和腹腔积液，头部CT排除脑水肿或出血。影像学评估渐进性功能锻炼根据患者耐受度制定康复计划，从床上被动活动逐步过渡到坐立、步行训练，配合呼吸锻炼改善肺功能，预防