男性包皮垢结石个案护理报告

男性包皮垢结石个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，35岁，软件工程师，已婚，育有1子。因“发现包皮下硬结伴瘙痒、淡黄色分泌物2周，加重3天”于2025年X月X日收入我院泌尿外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史；否认不洁性生活史，日常作息规律，但因工作性质需久坐办公（每日平均久坐8-10小时），卫生习惯一般，每周洗澡2-3次，清洗外生殖器时未刻意翻开包皮清洁内侧。（二）主诉与现病史患者2周前洗澡时偶然触及包皮下冠状沟处硬结，大小约黄豆粒（直径约1cm），伴轻微瘙痒，无疼痛、分泌物，未重视，仅用清水简单冲洗外生殖器，症状无缓解。3天前瘙痒加重，出现间断性刺痛（活动或触碰时明显），局部出现淡黄色黏稠分泌物，量逐渐增多（每日需更换内裤1-2次），伴腥臭味，夜间因瘙痒、疼痛频繁惊醒，每日睡眠时间仅5小时左右，严重影响日常生活，遂至我院门诊就诊，门诊查体后以“包皮垢结石”收入院。（三）体格检查一般评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重72kg，营养中等，神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科评估：外生殖器检查示包皮过长（包皮覆盖龟头2/3，可轻柔翻开至冠状沟，无嵌顿），冠状沟左侧可触及一大小约2.0cm×1.5cm质硬结节，边界尚清，活动度差，压痛（+）；结节周围龟头黏膜充血（范围约1.5cm×2.0cm），表面附着淡黄色黏稠分泌物（量约0.5ml），擦拭后可见黏膜轻度红肿；尿道口无红肿、无分泌物溢出，双侧睾丸、附睾大小正常，质地中等，无压痛，精索无增粗，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数9.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围，提示无明显全身感染。尿常规（入院当日）：尿比重1.020（参考值1.015-1.025），pH值6.5（参考值5.5-7.5），尿白细胞（-）、尿红细胞（-）、尿蛋白（-）、尿糖（-），排除尿路感染。分泌物涂片检查（入院当日）：革兰染色未见细菌，真菌涂片（-），未检出病原体，提示局部为非感染性刺激分泌物。泌尿系B超（入院前1天，外院）：包皮下冠状沟处可见一大小约2.1cm×1.4cm实性高回声结节，后方无声影，内部回声均匀，CDFI未见血流信号，考虑包皮垢结石；双侧肾、输尿管、膀胱未见明显异常，前列腺大小约4.0cm×3.0cm×2.5cm，形态规则，内部回声均匀，无异常占位。二、护理问题与诊断（一）舒适受损：与包皮垢刺激局部黏膜引发瘙痒、结石压迫导致疼痛有关依据：患者主诉包皮下持续瘙痒、间断刺痛，VAS疼痛评分4分（0-10分法）；夜间因症状频繁惊醒，每日睡眠时间仅5小时，较日常减少2-3小时；专科查体可见局部黏膜充血、分泌物附着，患者活动时因摩擦导致疼痛加重，主动减少活动量。（二）有感染的风险：与局部黏膜充血破损、分泌物积聚利于细菌滋生有关依据：患者局部存在淡黄色分泌物且伴腥臭味，包皮过长导致清洁困难，分泌物易残留；专科检查示龟头黏膜充血，屏障功能受损；虽目前血常规、尿常规及分泌物涂片无感染指征，但局部潮湿环境及黏膜损伤为细菌定植提供条件，存在感染隐患。（三）知识缺乏：与对包皮垢结石的病因、预防方法及自我护理知识不了解有关依据：患者入院时询问“这个结石是不是肿瘤”“为什么会突然长结石”，表示日常仅清洗外生殖器表面，从未翻开包皮清洁内侧；对“如何预防结石复发”“清洁时是否需要特殊工具”等问题无认知，且存在“清洁过度会损伤皮肤”的错误认知。（四）焦虑：与担心治疗疼痛、病情预后及可能影响性生活有关依据：患者入院后频繁向医护人员询问“治疗会不会很痛”“结石取出来后会不会留后遗症”“以后性生活会不会受影响”，语速较快，表情紧张；查体时因害怕疼痛，对包皮翻开操作存在抵触情绪，配合度欠佳；夜间入睡困难，需借助深呼吸缓解焦虑。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院3天内）舒适改善：患者瘙痒、疼痛症状缓解，VAS疼痛评分降至2分以下，夜间睡眠时间恢复至7-8小时，无因症状惊醒情况。感染预防：局部分泌物量减少至每日＜0.1ml，无异味，黏膜充血范围缩小至1.0cm×1.0cm以内，体温维持在36.0-37.2℃，血常规指标无异常。知识掌握：患者能准确说出包皮垢结石的2个主要病因（如包皮过长、清洁不彻底），独立完成正确的局部清洁操作，且能列举1-2项预防复发的措施。焦虑缓解：患者能主动表达治疗担忧，情绪平稳，配合体格检查及护理操作，无明显抵触行为，VAS焦虑评分（0-10分法）从6分降至3分以下。（二）长期目标（出院1周内，随访1个月）病情恢复：包皮垢结石顺利排出或取出，局部黏膜完全恢复正常（无充血、分泌物），患者无瘙痒、疼痛等不适症状。自我护理：患者能坚持每日正确清洁外生殖器，掌握包皮过长状态下的清洁技巧，无清洁不到位或过度清洁情况。无复发：出院后1个月随访，患者无包皮垢结石复发，卫生习惯良好，无局部炎症或不适主诉。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估生命体征与症状监测：入院后每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录于体温单；每日早晚各1次评估局部症状，用直尺测量结节大小（精确至0.1cm）、黏膜充血范围，用无菌棉签估算分泌物量（以棉签湿润面积判断），并记录于护理记录单。入院第1天：结节2.0cm×1.5cm，分泌物0.5ml、有腥臭味，充血1.5cm×2.0cm；第2天：结节大小无变化，分泌物0.2ml、异味减轻，充血1.2cm×1.2cm；第3天：结节1.9cm×1.4cm，分泌物＜0.1ml、无异味，充血0.8cm×0.8cm。疼痛与睡眠评估：采用VAS评分法每日早晚询问患者疼痛情况，通过问诊了解睡眠时长及质量。入院第1天VAS疼痛评分4分，睡眠5小时；第2天评分3分，睡眠6.5小时；第3天评分1分，睡眠7.5小时，症状逐步缓解。（二）舒适护理干预局部清洁护理：遵医嘱采用0.9%生理盐水进行局部冲洗，每日2次（8:30、16:30）。操作前向患者解释目的（清除分泌物、减少刺激），协助患者取平卧位，双腿屈膝外展，戴无菌手套，用38-40℃温生理盐水（以手腕内侧试温无烫感）浸湿无菌纱布，轻柔翻开包皮至冠状沟，缓慢冲洗结节及周围区域，冲洗时间约5分钟，避免用力擦拭损伤黏膜；冲洗后用无菌纱布轻轻吸干水分，再将包皮复位（防止嵌顿）。操作中观察患者反应，若出现疼痛加剧则暂停30秒后再继续。入院第1次冲洗后，患者主诉“瘙痒减轻了一些”；第2次冲洗后，分泌物明显减少。疼痛管理：入院第1天因VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（10:00、22:00），告知患者药物作用（缓解轻中度疼痛）及不良反应（如胃肠道不适，饭后服用可减轻）。用药后30分钟评估疼痛变化，第1次用药后评分降至3分，第2天评分3分继续用药，第3天评分1分遵医嘱停药，期间无胃肠道不适。体位与衣物指导：指导患者穿宽松棉质内裤，每日更换1次，更换后用开水烫洗5分钟以上，阳光下暴晒6小时（杀灭残留细菌）；告知患者避免久坐，每工作1小时起身活动10分钟（如散步、站立伸展），促进局部血液循环，减少分泌物积聚。患者入院第2天反馈“穿棉质内裤后感觉不那么闷了”，并在手机设置定时提醒，确保每小时活动。（三）感染预防护理局部用药护理：遵医嘱给予2%莫匹罗星软膏局部涂抹，每日2次（9:00、17:00）。用药前协助患者完成局部清洁，待黏膜干燥后，戴无菌手套取0.5g软膏，均匀涂抹于结节周围充血区域（超出充血范围0.5cm），涂药后告知患者保持局部干燥30分钟，避免活动导致药物脱落。用药前向患者解释药物作用（预防细菌感染），强调需坚持用药至分泌物消失。入院第2天，分泌物异味明显减轻；第3天，分泌物基本消失，无异味。感染征象监测：密切观察患者是否出现发热（体温＞37.3℃）、局部红肿加剧、疼痛加重、分泌物颜色变深（如黄绿色）或呈脓性等感染迹象，入院第1天、第3天各复查1次血常规，第3天结果显示白细胞计数8.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，均在正常范围，无感染发生。（四）知识宣教干预病因与疾病认知宣教：采用“口头讲解+图片示意”方式，向患者介绍包皮垢结石的成因：包皮过长时，包皮内皮脂腺分泌的皮脂、尿液残留及脱落上皮细胞无法排出，长期积聚浓缩、钙化形成结石，结合患者情况说明“您的结石主要与包皮过长、清洁不彻底及久坐不透气有关”，避免患者误解为“严重疾病”。宣教后通过提问“您觉得自己的结石和哪些习惯相关”，患者能回答“和没洗包皮内侧、坐太久有关”，表示理解病因。清洁方法示范指导：采用“示范-模仿-纠正”三步法，向患者示范正确清洁步骤：每日洗澡时用38-40℃温水湿润外生殖器，手指轻柔翻开包皮至冠状沟（若翻起困难，不可强行拉扯，可逐步尝试），用指腹轻轻揉搓包皮内侧及冠状沟，清除残留皮脂，清洁后用毛巾轻擦干，再复位包皮。告知患者避免使用肥皂、沐浴露（破坏黏膜屏障），清洁频率为每日1次（洗澡时同步进行）。患者首次模仿时存在“翻开不充分”问题，护士再次示范并协助操作，直至患者能独立完成。预防复发宣教：向患者讲解预防要点：①坚持每日正确清洁；②穿宽松棉质内裤，避免紧身化纤内裤；③避免久坐，每小时起身活动；④若包皮过长反复导致清洁困难，可在结石处理后咨询医生是否需包皮环切术。为患者发放图文版《包皮清洁与预防手册》，并告知“出现硬结、瘙痒及时就医，不要拖延”。（五）心理护理干预焦虑疏导：针对患者对治疗疼痛的担忧，解释治疗方案（先保守治疗促进结石松动排出，若无效则行手法取石，术前局部涂利多卡因凝胶麻醉，疼痛感轻）；针对预后担忧，告知“多数患者保守治疗或简单取石即可痊愈，不影响性生活”，并分享“类似患者治疗后恢复良好”的案例，缓解焦虑。需求关注：入院第2天，患者提及“担心治疗费用高”，护士及时告知“目前保守治疗费用低，且医保可报销大部分”，并协助咨询医保报销事宜，患者情绪明显放松，后续配合度提高。家庭支持动员：告知患者妻子患者病情及护理需求，鼓励其多陪伴关心，患者在家属陪伴后，睡眠质量进一步改善，焦虑评分从6分降至2分。（六）治疗配合与出院指导保守治疗配合：患者入院后行保守治疗（清洁+用药+体位指导），护士每日观察结石松动情况。入院第4天，患者洗澡时发现结石部分松动，护士协助用生理盐水冲洗后，结石顺利排出（大小1.8cm×1.4cm），检查局部黏膜无破损、出血，患者主诉“终于舒服了，不疼不痒了”。出院指导：患者入院第5天，局部黏膜完全恢复正常，无不适，遵医嘱出院。出院时指导：①继续涂抹莫匹罗星软膏2天（每日1次），预防感染；②1周内避免剧烈运动（如跑步、打球），避免局部摩擦；③饮食清淡，忌辛辣、酒精；④出院后1周复查，出现红肿、疼痛或硬结及时就医。留下科室咨询电话，方便患者答疑。五、护理反思与改进（一）护理工作优点病情观察细致：通过每日多次评估局部症状、疼痛及睡眠，及时掌握病情变化，为治疗调整提供依据。如发现分泌物减少、疼痛缓解，反馈医生后确认保守治疗有效，避免不必要的有创操作。护理措施个性化：针对患者“久坐、清洁不彻底”的特点，制定“定时活动提醒”“三步法清洁指导”等措施，避免模板化护理，提高干预效果，促进结石顺利排出。宣教方式实用：结合图片、示范及手册，确保患者理解并掌握知识，出院时患者能独立完成清洁，为预防复发奠定基础。（二）护理工作不足清洁指导深度不足：初期仅示范操作步骤，未告知“清洁彻底的判断标准”（如包皮内侧无白色残留），导致患者首次清洁后仍有少量分泌物，后续补充指导才改善。心理评估不全面：入院初期仅关注治疗与预后焦虑，未及时发现患者对费用的担忧，直至患者主动提及才干预，前期心理护理存在局限。随访计划不完善：出院时仅告知1周后复查，未制定分阶段随访计划（如出院3天、1个月随访），可能无法及时发现出院后问题。（三）改进措施优化清洁指导：修订《包皮清洁指导方案》，增加“