囊性纤维化合并肺部感染个案护理

囊性纤维化合并肺部感染个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，16岁，住院号20250618，于2025年6月18日因“反复咳嗽、咳痰8年，加重伴发热3天”入院。患者系独生子女，父母均体健，无遗传病家族史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述近3天咳嗽、咳痰明显加重，伴胸闷、气短，活动后症状加剧，夜间因咳嗽难以入睡。（二）主诉与现病史患者8年前因“反复呼吸道感染”于上级医院就诊，经基因检测、汗液氯离子测定等检查，确诊为“囊性纤维化”，此后长期规律使用沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入治疗（每日2次），间断口服胰酶肠溶胶囊改善消化功能，曾因“囊性纤维化合并肺部感染”先后3次住院治疗，经抗感染、化痰等治疗后症状缓解出院。3天前患者受凉后出现咳嗽加重，咳黄绿色黏痰，量约50-60mL/日，痰液黏稠不易咳出，伴发热，体温最高达38.9℃，无寒战、咯血，无胸痛、呼吸困难，自行服用“布洛芬混悬液”后体温可暂时下降，但症状反复。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“囊性纤维化合并肺部感染”收入呼吸内科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。8年前确诊囊性纤维化后，长期坚持规范治疗，定期复查肺功能、胸部CT等检查，病情控制尚可。个人史：生于本地，无外地长期居住史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史，适龄入学，学习成绩中等，因疾病原因活动量较同龄人减少。（四）体格检查生命体征：体温38.6℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。一般情况：身高160cm，体重42kg，BMI16.4kg/m²（低于同年龄、同性别正常范围），发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征阳性。呼吸系统：桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下叶可闻及大量湿啰音及少量哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音有力，无额外心音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分，无移动性浊音。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。（五）辅助检查血常规（2025年6月18日，门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例88.2%（正常参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数285×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。炎症指标（2025年6月18日，门诊）：C反应蛋白68mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原1.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。痰培养及药敏试验（2025年6月19日，入院后）：培养结果示铜绿假单胞菌生长，药敏试验提示对哌拉西林他唑巴坦钠敏感，对头孢他啶、左氧氟沙星耐药。胸部CT（2025年6月18日，门诊）：双肺支气管扩张，以双下叶为著，支气管壁增厚，管腔内可见黏液栓塞，双下肺散在斑片状渗出影，提示肺部感染。肺功能检查（2025年6月19日，入院后）：第一秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值52%（正常参考值≥80%），用力肺活量（FVC）占预计值68%（正常参考值≥80%），FEV₁/FVC65%（正常参考值≥70%），提示中度阻塞性通气功能障碍。血气分析（2025年6月18日，门诊，未吸氧）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）48mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3-3mmol/L），提示轻度低氧血症、代偿性呼吸性酸中毒。汗液氯离子测定（2025年6月20日，入院后）：汗液氯离子浓度78mmol/L（正常参考值＜40mmol/L，囊性纤维化诊断标准≥60mmol/L），符合囊性纤维化诊断。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、纤毛运动障碍及肺部感染导致分泌物增多有关。依据：患者咳嗽频繁，咳黄绿色黏痰，量约50-60mL/日，痰液黏稠不易咳出，双肺下叶闻及大量湿啰音，胸部CT示支气管腔内黏液栓塞，肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。（二）体温过高与肺部铜绿假单胞菌感染有关。依据：患者入院时体温38.6℃，最高达38.9℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标显著升高，痰培养检出铜绿假单胞菌。（三）气体交换受损与气道阻塞、肺组织感染导致通气/血流比例失调有关。依据：患者口唇轻度发绀，未吸氧状态下血氧饱和度92%，动脉血气分析示PaO₂65mmHg（轻度低氧血症）、PaCO₂48mmHg（轻度高碳酸血症），肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍。（四）营养失调：低于机体需要量与囊性纤维化导致消化吸收障碍、肺部感染消耗增加及食欲下降有关。依据：患者BMI16.4kg/m²（低于同年龄、同性别正常范围），近3个月体重下降2kg，自述近3天食欲差，每日进食量仅为正常时期的1/2，长期口服胰酶制剂改善消化功能。（五）焦虑与疾病反复发作、治疗周期长、担心预后及影响学习有关。依据：患者精神萎靡，表情痛苦，自述夜间因担心病情难以入睡，与医护人员沟通时表现出对治疗效果的担忧，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（六）知识缺乏：患者及家属缺乏囊性纤维化自我护理及肺部感染预防知识依据：患者家属询问“平时如何避免孩子再次受凉”“雾化吸入后需要注意什么”，患者对自身疾病的长期管理措施了解不全面，未掌握有效的痰液排出方法。三、护理计划与目标（一）清理呼吸道无效的护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者能配合完成体位引流、雾化吸入等护理措施，咳出痰液量较前减少（降至30-40mL/日），痰液黏稠度降低，双肺湿啰音较前减少，未吸氧状态下血氧饱和度升至94%以上。长期目标（住院期间）：患者掌握有效咳嗽、体位引流的方法，每日痰液量控制在20mL以内，痰液呈淡黄色稀薄状，双肺湿啰音基本消失，肺功能FEV₁占预计值提升至58%以上。护理计划：①每日安排3次体位引流，根据胸部CT病变部位调整体位；②遵医嘱给予雾化吸入治疗，选择合适的雾化药物及参数；③指导患者进行有效咳嗽训练，必要时协助拍背排痰；④观察痰液的量、颜色、性质及肺部听诊情况，及时调整护理措施。（二）体温过高的护理计划与目标短期目标（入院12小时内）：患者体温降至38.0℃以下，无明显不适症状（如头晕、乏力加重）。长期目标（入院48小时内）：患者体温恢复正常（36.0-37.2℃），并维持稳定，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标较前下降。护理计划：①每1-4小时监测体温一次，根据体温变化调整监测频率；②体温＞38.5℃时采用物理降温或遵医嘱给予药物降温；③遵医嘱给予敏感抗生素静脉滴注，观察药物疗效及不良反应；④补充水分，鼓励患者每日饮水1500-2000mL，促进散热及毒素排出。（三）气体交换受损的护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者口唇发绀缓解，未吸氧状态下血氧饱和度维持在94%以上，胸闷、气短症状减轻。长期目标（住院期间）：患者动脉血气分析PaO₂升至80mmHg以上，PaCO₂恢复至正常范围（35-45mmHg），肺功能FEV₁占预计值提升至58%以上，活动耐力改善（可自主行走50米无明显气短）。护理计划：①给予低流量吸氧（1-2L/min），维持血氧饱和度94%-98%；②密切观察呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，必要时监测动脉血气分析；③指导患者进行腹式呼吸训练，改善通气功能；④避免患者剧烈活动，根据病情逐渐增加活动量。（四）营养失调的护理计划与目标短期目标（入院72小时内）：患者食欲改善，每日进食量恢复至正常时期的3/4，体重无进一步下降。长期目标（住院期间）：患者体重增加1-1.5kg，BMI提升至17.0kg/m²以上，血清白蛋白、前白蛋白等营养指标恢复正常。护理计划：①与营养科医生协作，制定高蛋白、高热量、高维生素的饮食方案；②指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多加重呼吸负担；③遵医嘱按时给予胰酶肠溶胶囊口服，促进食物消化吸收；④每周测量体重2次，监测营养状况改善情况。（五）焦虑的护理计划与目标短期目标（入院48小时内）：患者能主动与医护人员、家属交流，表达内心担忧，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）。长期目标（住院期间）：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善（夜间连续睡眠6小时以上）。护理计划：①每日与患者沟通2次，每次20-30分钟，倾听患者感受，给予情感支持；②向患者及家属讲解疾病治疗方案及成功案例，增强治疗信心；③指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟；④鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持。（六）知识缺乏的护理计划与目标短期目标（入院72小时内）：患者及家属能说出囊性纤维化的常见并发症及肺部感染的预防措施，掌握雾化吸入的正确方法。长期目标（出院前）：患者及家属能独立完成体位引流、有效咳嗽训练，掌握药物不良反应的观察方法及出院后的复查计划。护理计划：①采用口头讲解、发放健康手册、视频演示等方式进行健康指导；②对患者及家属进行操作考核（如雾化吸入、体位引流），确保掌握；③出院前制定个性化的家庭护理计划，明确复查时间及项目。四、护理过程与干预措施（一）清理呼吸道无效的护理干预体位引流护理：根据胸部CT示双下叶病变，每日安排3次体位引流，时间分别为8:00、14:00、20:00，每次20-30分钟。协助患者取头低足高位（床尾抬高30°），交替采取右侧卧位、左侧卧位，利于双下叶痰液引流。引流前30分钟避免进食，防止呕吐；引流期间密切观察患者生命体征，若出现心率＞130次/分、呼吸＞30次/分或胸闷、发绀加重，立即停止引流，协助取半坐卧位吸氧。6月19日（入院第2天），患者体位引流后咳出痰液约35mL，较入院时减少，痰液黏稠度降低，双肺湿啰音较前减少。雾化吸入护理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液5mL+沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg+乙酰半胱氨酸3mL雾化吸入，每日4次（8:00、12:00、16:00、20:00），每次15-20分钟。雾化时协助患者取半坐卧位，调节氧流量至6-8L/min，确保雾滴直径在1-5μm，利于沉积于小气道。雾化后协助患者漱口，清洁口腔，防止药物残留引起口腔念珠菌感染；同时指导患者进行有效咳嗽训练：先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，利用胸腔内压力将痰液咳出。6月20日（入院第3天），患者能独立完成雾化吸入后有效咳嗽，咳出痰液量约25mL，痰液呈淡黄色稀薄状。拍背排痰护理：体位引流后进行拍背，手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（避开肾区、脊柱），力度以患者能耐受且不引起疼痛为宜，每次拍背5-10分钟。拍背后再次指导患者有效咳嗽，协助咳出痰液，并记录痰液的量、颜色、性质。6月22日（入院第5天），患者双肺湿啰音明显减少，仅双下肺可闻及少量湿啰音。（二）体温过高的护理干预体温监测与降温护理：入院后前4小时每1小时测量1次体温，体温降至38.0℃以下后每4小时测量1次。6月18日入院时患者体温38.6℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15分钟，30分钟后复测体温38.1℃。16:00时患者体温升至38.8℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10mL（规格2g/100mL）口服，用药后1小时复测体温37.6℃，无出汗过多、头晕等不良反应。6月19日8:00复测体温36.8℃，恢复正常，此后持续监测体温，均维持在36.0-37.2℃。抗感染护理：遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠3.375g+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每8小时1次（6:00、14:00、22:00）。静脉穿刺时选择粗直、弹性好的前臂静脉，使用24G静脉留置针，每次输液前用生理盐水5mL冲管，输液后用肝素盐水（10U/mL）3mL封管，防止导管堵塞及感染。输液期间密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，6月20日患者出现轻微恶心，告知医生后调整输液速度（由50滴/分降至30滴/分），症状缓解。6月22日复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%，C反应蛋白25mg/L，降钙素原0.4ng/mL，炎症指标较前明显下降。（三）气体交换受损的护理干预氧疗护理：给予鼻导管低流量吸氧，氧流量1-2L/min，维持血氧饱和度94%-98%。每日检查鼻导管是否通畅，更换鼻导管1次，防止鼻腔黏膜损伤。6月19日患者未吸氧状态下血氧饱和度升至95%，遵医嘱减少吸氧时间（每日吸氧8小时，分2次进行）；6月21日患者未吸氧状态下血氧饱和度维持在96%-97%，遵医嘱停止吸氧。呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸训练，方法为：取舒适卧位，一手放于胸部，一手放于腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部尽量不动，屏气3秒后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每日2次，每次10-15分钟。6月20日患者能熟练掌握腹式呼吸方法，呼吸频率由入院时的26次/分降至20次/分。活动指导：入院前3天协助患者在床上进行翻身、四肢活动，避免剧烈活动；6月21日（入院第4天）指导患者在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次；6月23日（入院第6天）患者可自主行走50米，无明显气短，活动耐力明显改善。6月24日复查动脉血气分析：pH7.40，PaO₂82mmHg，PaCO₂42mmHg，血气指标恢复正常。（四）营养失调的护理干预饮食指导：与营养科医生共同制定饮食方案，给予高蛋白（1.8g/kg/d）、高热量（38kcal/kg/d）、高维生素饮食，每日总热量约1596kcal，蛋白质约75.6g。具体饮食安排：早餐（7:00）：牛奶250mL、鸡蛋2个、全麦面包2片、苹果1个（约200g）；午餐（12:00）：米饭150g、清蒸鱼150g、炒青菜200g、豆腐汤1碗（约200mL）；晚餐（18:00）：面条120g、瘦肉100g、西兰花150g、橙子1个（约150g）；加餐（10:00、15:00、21:00）：酸奶150mL、坚果20g或香蕉1根（约150g）。指导患者少量多餐，避免一次进食过多引起腹胀，影响呼吸。6月22日患者自述食欲明显改善，每日进食量恢复至正常时期的90%。消化辅助护理：遵医嘱给予胰酶肠溶胶囊0.3g口服，每日3次，于进餐时服用，指导患者整粒吞服，不可咀嚼，防止药物破坏。每周测量体重2次（周一、周四晨起空腹、穿轻便衣物测量），6月24日（入院第7天）患者体重增至43.2kg，BMI16.8kg/m²；6月28日（入院第11天）患者体重增至43.8kg，BMI17.1kg/m²，营养状况明显改善。营养监测：6月25日复查血清白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白250mg/L（正常参考值200-400mg/L），营养指标恢复正常。（五）焦虑的护理干预心理沟通：每日上午10:00、下午16:00与患者沟通，每次20-30分钟，耐心倾听患者对疾病的担忧（如“担心病情反复影响中考”“害怕肺功能越来越差”），给予理解与共情，告知患者目前治疗方案的有效性及中考可申请缓考，缓解其对学习的担忧。同时向患者介绍囊性纤维化的长期管理方法，说明通过规范治疗可有效控制病情，提高生活质量，增强治疗信心。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复进行，每日2次，每次10-15分钟。6月21日患者表示“训练后感觉身体放松，焦虑感减轻”；6月24日复查SAS评分45分，降至轻度焦虑。家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者目前的心理状态，指导家属多陪伴患者，鼓励患者表达内心感受，给予情感支持。6月23日患者母亲表示“孩子现在愿意和我们聊学校的事情，不像之前那样沉默寡言了”，患者夜间连续睡眠可达7小时，睡眠质量明显改善。6月28日患者SAS评分降至38分，焦虑情绪基本缓解。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：采用口头讲解结合健康手册的方式，向患者及家属讲解囊性纤维化的病因、临床表现、常见并发症（如肺部感染、营养不良、糖尿病等）及预防措施（如注意保暖、避免去人群密集场所、保持室内空气流通等）。发放《囊性纤维化家庭护理手册》，手册包含疾病知识、用药指导、康复训练等内容，便于患者及家属随时查阅。技能培训：通过视频演示、现场指导的方式，教患者及家属掌握体位引流、雾化吸入、有效咳嗽的方法。6月25日对患者及家属进行操作考核，患者能独立完成体位引流（正确选择体位、掌握引流时间），家属能正确进行雾化吸入操作（调节氧流量、协助患者漱口），考核合格。用药指导：详细告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如沙丁胺醇可能引起心悸、手抖，异丙托溴铵可能引起口干，哌拉西林他唑巴坦钠可能引起过敏反应等，指导患者出现不适及时告知医护人员。制作“用药时间表”，贴于患者床头，提醒患者按时服药。出院指导：出院前制定个性化的家庭护理计划，明确出院后体位引流（每日2次，每次20分钟）、雾化吸入（每日2次，沙丁胺醇联合异丙托溴铵）的时间及方法；告知患者出院后1周复查血常规、C反应蛋白，2周复查肺功能，1个月复查胸部CT；指导患者注意饮食营养，避免受凉，适当进行户外活动（如散步），增强体质。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过12天的治疗与护理，患者病情明显好转，各项护理目标基本达成：呼吸道症状：患者咳嗽、咳痰症状消失，每日痰液量＜10mL，双肺湿啰音完全消失，6月28日复查肺功能：FEV₁占预计值61%，FVC占预计值72%，FEV₁/FVC70%，阻塞性通气功能障碍较前改善。体温与感染：患者体温持续维持在正常范围，复查血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常，痰培养未检出致病菌。气体交换：患者未吸氧状态下血氧饱和度维持在96%-98%，动脉血气分析指标正常，活动耐力明显改善，可自主行走100米无气短。营养状况：患者体重增至43.8kg，BMI17.1kg/m²，食欲良好，血清白蛋白、前白蛋白等营养指标正常。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分38分，能积极面对疾病，主动参与康复训练，睡眠质量良好。知识掌握：患者及家属能熟练掌握囊性纤维化的自我护理方法及肺部感染预防知识，能独立完成体位引流、雾化吸入等操作，了解出院后的复查计划。患者于6月30日康复出院。（二）护理亮点呼吸道护理个性化：根据患者胸部CT病变部位（双下叶）制定针对性的体位引流方案，结合雾化吸入（联合支气管扩张剂、祛痰药）、拍背排痰及有效咳嗽训练，形成“引流-雾化-拍背-咳嗽”的系统化呼吸道护理流程，有效促进痰液排