脑动脉瘤合并头痛个案护理

脑动脉瘤合并头痛个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者姓名：张某某，性别：女，年龄：52岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，入院时间：202X年X月X日，入院科室：神经外科，入院诊断：前交通动脉动脉瘤、原发性高血压2级（很高危）、慢性头痛。患者身高160cm，体重62kg，BMI为24.2kg/m²，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，母亲有高血压病史，父亲体健，否认遗传病及传染病史。（二）主诉与现病史患者主诉“反复头痛3个月，加重伴恶心1周”。3个月前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，偶有搏动性疼痛，休息后可缓解，未予重视；1周前头痛加重，转为全头部胀痛，伴恶心，无呕吐、视物模糊、肢体活动障碍及言语不清，夜间因头痛影响睡眠，每日睡眠时间约4小时。期间自行服用“布洛芬片”（具体剂量不详），药效持续约4小时后头痛再次加重。为求进一步诊治来院，门诊行头颅CT提示“前交通动脉可疑动脉瘤”，遂以“脑动脉瘤”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲稍差，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：原发性高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-150/80-95mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前为教师，日常活动量中等，退休后以居家休息为主，无特殊不良生活习惯。（四）身体评估入院时生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。意识清楚，精神稍萎靡，问答切题，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；双侧肢体肌力、肌张力正常（肌力V级），生理反射存在，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。头痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），静息时NRS评分6分，活动后（起身行走10米后）NRS评分升至8分；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿。（五）辅助检查头颅影像学检查：头颅CT（入院前1天，门诊）：平扫示脑实质内未见明显高密度出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统未见扩张；增强扫描示前交通动脉走行区可见一类圆形强化影，边界清晰，大小约3.5mm×4.2mm，考虑动脉瘤形成。头颅MRA（入院第2天）：前交通动脉分支处可见囊状突起，信号均匀，与载瘤动脉相连，未见明显血栓形成，脑血管未见明显狭窄或扩张。实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常女性110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。肝肾功能（入院第1天）：谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常女性44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。凝血功能（入院第1天）：凝血酶原时间11.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间32秒（正常25-35秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常2-4g/L）。血电解质（入院第1天）：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.3mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L）。其他检查：心电图（入院第1天）示窦性心律，大致正常心电图；心脏超声（入院第3天）示心功能正常，未见明显结构异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛（头痛）与前交通动脉动脉瘤牵拉周围血管及神经组织、颅内压轻度升高有关。依据：患者主诉反复头痛3个月，加重1周，静息时NRS评分6分，活动后升至8分，伴恶心，夜间因头痛影响睡眠，每日睡眠时间仅4小时；服用非甾体类止痛药后症状可暂时缓解，但药效持续时间短。（二）有受伤的风险与头痛导致体位改变时平衡能力下降、高血压控制不佳、潜在动脉瘤破裂出血有关。依据：患者活动后头痛加剧，易出现头晕、步态不稳；入院时血压150/95mmHg，高于正常控制范围；脑动脉瘤存在破裂风险，破裂后可能导致突发意识障碍、肢体活动异常，增加跌倒、坠床等意外伤害概率。（三）焦虑与担心脑动脉瘤破裂风险、手术治疗效果及医疗费用有关。依据：患者为退休教师，对疾病认知程度较高，入院时自述“害怕动脉瘤突然破了就完了”“担心手术留后遗症影响生活”，夜间失眠，采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（中度焦虑，正常参考值<50分）。（四）知识缺乏（缺乏脑动脉瘤疾病相关知识及术前护理配合要点）与患者首次患病、信息获取渠道有限有关。依据：患者入院时反复询问“动脉瘤是不是癌症”“手术会不会很痛苦”“术前要做哪些准备”，对脑动脉瘤的病因、治疗方式及术前禁食禁水时间、备皮范围等配合要点不了解，无法准确回答医护人员关于疾病知识的提问。（五）潜在并发症：颅内出血、脑血管痉挛、电解质紊乱依据：脑动脉瘤患者因血管壁结构异常，存在破裂出血风险，且高血压、情绪波动、剧烈活动等因素可诱发出血；脑血管痉挛为脑动脉瘤患者常见潜在并发症，可能导致脑缺血，引发肢体功能障碍、意识改变；患者入院后食欲稍差，每日进食量约为平时的70%，可能影响电解质摄入，增加电解质紊乱风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术前，预计7天）疼痛控制：入院24小时内，患者静息时头痛NRS评分降至4分以下，活动后不超过6分；入院3天内，恶心症状缓解，夜间睡眠时间延长至6小时以上，无需药物辅助睡眠。安全防护：住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生；入院3天内，患者血压稳定在130-140/80-85mmHg，无便秘、剧烈咳嗽等诱发颅内压升高的因素。情绪改善：入院3天内，患者SAS评分降至50分以下；入院5天内，患者能主动与医护人员沟通疾病相关问题，表达对治疗的合理期待。知识掌握：入院5天内，患者及家属能正确复述脑动脉瘤的病因、头痛的常见诱因及应对方法；入院7天内，能准确掌握术前检查项目的目的、术前禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水）及备皮范围等配合要点。并发症预防：住院期间，患者无颅内出血、脑血管痉挛等并发症发生；入院4天内，复查血电解质，结果维持在正常范围。（二）长期目标（术前至出院）治疗配合：患者顺利完成术前准备，无并发症影响手术进程，术前头痛NRS评分稳定在2-3分。自我护理：出院前，患者及家属能掌握术后康复要点（如术后体位、饮食、活动限制）及定期复查的重要性（术后1个月复查头颅MRA），能正确识别术后异常症状（如头痛加剧、肢体无力）并知晓应对措施。情绪与生活质量：出院时，患者SAS评分降至40分以下，对疾病预后有信心，能以积极心态面对术后康复，逐步恢复正常生活节奏。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛（头痛）的护理干预疼痛动态评估：建立疼痛评估记录表，每4小时采用NRS评分法评估患者头痛程度，详细记录疼痛部位、性质（胀痛/搏动性痛）、持续时间及诱发因素（如活动、情绪激动、光线刺激）；若患者出现头痛突然加剧、性质改变（如转为撕裂样痛）或伴随呕吐、视物模糊，立即增加评估频次（每30分钟1次），并及时报告医生。入院当天8：00评估NRS6分（双侧颞部胀痛），12：00休息后复评NRS5分，16：00活动后NRS升至8分，立即协助患者卧床休息，30分钟后复评NRS6分。非药物疼痛缓解：环境调整：将患者安置在单人病房，保持病房安静（噪音控制在≤40分贝），光线柔和（白天拉上窗帘，避免强光直射），温度维持在22-24℃，湿度50-60%；限制探视人数，告知家属探视时间控制在30分钟内，避免患者过度疲劳。体位护理：指导患者卧床时抬高床头15-30°，采用仰卧或侧卧位（头偏向一侧，避免压迫前交通动脉区域），避免低头、弯腰、用力转头等动作；起身时遵循“平躺30秒→坐起30秒→站立30秒”的“三部曲”，防止体位性低血压诱发头痛加剧。放松训练：每日上午10：00、下午15：00协助患者进行深呼吸训练（用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，重复10次为1组，每次训练2组），配合渐进式肌肉放松（从脚趾开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、上肢、面部肌肉，每个部位维持5秒收缩、10秒放松，每次训练15分钟）；训练时播放轻柔的古典音乐，帮助患者转移注意力，缓解紧张情绪。药物干预与不良反应监测：遵医嘱给予止痛药物，根据疼痛评分调整用药方案。入院当天16：30，因患者活动后NRS8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时复评NRS4分，2小时后复评NRS3分；后续若NRS≥4分，遵医嘱按时服用布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h（每日8：00、20：00）。用药期间密切观察患者有无胃肠道不适，入院第2天患者自述轻微胃部隐痛，遵医嘱加用铝碳酸镁咀嚼片0.5gpotid，服药后2天胃部不适症状消失。入院第3天，患者静息时NRS评分稳定在3分，活动后NRS5分，遵医嘱将布洛芬用量减至0.2gpoq12h，后续未再出现药物不良反应。睡眠护理：因头痛影响睡眠，每日晚间21：00协助患者进行睡前准备，包括温水泡脚15分钟（水温38-40℃）、关闭病房大灯并开启小夜灯、拉上窗帘；避免患者睡前使用手机、电视等电子产品，减少视觉刺激。入院第1、2天，患者自述入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服，用药后夜间睡眠时间延长至6.5小时；入院第3天起，通过疼痛控制和放松训练，患者可自主入睡，夜间睡眠时间达7-8小时，无需药物辅助。（二）有受伤风险的护理干预安全环境构建：在患者病床两侧安装床档，夜间及患者休息时将床档拉起；床旁放置呼叫器，确保患者伸手可及，并告知患者及家属呼叫器的使用方法；病房地面（尤其卫生间、走廊区域）铺设防滑垫，清除地面电线、杂物等障碍物；卫生间内安装扶手，放置防滑座椅，方便患者如厕时借力；告知患者穿着防滑拖鞋，避免穿拖鞋时脚后跟外露。活动与体位指导：告知患者避免剧烈活动，如快速行走、弯腰捡物、咳嗽时过度用力等；日常活动（如洗漱、进食）尽量在床边进行，如需下床行走，必须由家属或护理人员陪同；指导患者正确咳嗽（咳嗽时用手按压腹部，减轻腹压，避免颅内压骤升）。入院第4天，患者自述排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，同时指导患者多食用芹菜、燕麦、苹果等富含膳食纤维的食物，每日饮水1500-2000ml；入院第5天，患者排便通畅，未再出现便秘。血压监测与控制：建立血压监测记录单，入院前3天每4小时测量一次血压，血压稳定后改为每日测量4次（早6：00、午12：00、晚6：00、夜12：00）。入院当天患者血压150/95mmHg，遵医嘱将原降压药“硝苯地平缓释片20mgpobid”改为“硝苯地平控释片30mgpoqd”（每日7：00服用），用药后动态监测血压：入院当天12：00血压142/88mmHg，18：00血压138/85mmHg，次日起血压稳定在130-140/80-85mmHg，未再出现血压升高。病情观察与应急准备：每2小时观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动情况，若出现意识模糊、瞳孔不等大、肢体无力等症状，立即报告医生并做好急救准备（如备好20%甘露醇注射液、呋塞米注射液，准备吸痰设备）；告知患者及家属若出现头痛突然加剧、恶心呕吐、视物模糊等异常，需及时按呼叫器，避免自行处理。住院期间，患者意识始终清楚，瞳孔正常，肢体活动无障碍，未出现上述异常症状，无跌倒、坠床等意外伤害发生。（三）焦虑的护理干预心理评估与共情沟通：入院当天采用SAS量表完成焦虑评估后，与患者进行一对一沟通，时长约20分钟，倾听患者对疾病的担忧（如“担心手术风险”“害怕术后无法正常生活”“担心医疗费用过高”），对患者的情绪表示理解，如“您现在担心手术和预后是很正常的，很多患者刚入院时都有和您一样的想法，我们会一起帮您解决问题”，避免否定或轻视患者的感受。疾病知识普及：根据患者的认知水平，用通俗易懂的语言解释脑动脉瘤的性质（“动脉瘤不是癌症，是血管壁上的一个小突起，就像轮胎上的鼓包，及时通过手术治疗，破裂风险会大大降低”）、治疗方式（如介入栓塞术：“通过大腿根部的血管，把一个小弹簧圈送到动脉瘤里，把它填满，防止破裂，手术创伤小，恢复快”）；展示脑动脉瘤的彩色示意图，避免使用过多专业术语；介绍科室近3个月的成功案例，如“上个月有一位55岁的阿姨，和您情况相似，做了介入手术后，1周就顺利出院了，现在恢复得很好”，减轻患者对疾病的恐惧。家庭与社会支持：邀请患者家属参与护理过程，告知家属多给予患者情感支持，如陪伴、鼓励，避免在患者面前讨论手术风险、医疗费用等负面话题；经患者同意后，联系患者的朋友，鼓励朋友通过电话、视频等方式关心患者，缓解其孤独感。入院第3天，患者家属表示“会一直陪着她，让她放心治疗”，患者自述“有家人和朋友关心，心里踏实多了”，当日SAS评分降至52分。放松技巧强化：除深呼吸、渐进式肌肉放松训练外，每日下午16：00指导患者进行正念冥想（闭眼专注于呼吸，排除杂念，每次10分钟），帮助患者转移对疾病的注意力；入院第5天，患者SAS评分降至48分，自述“不再总想着动脉瘤的事，能静下心来休息了”；入院第7天，SAS评分降至42分，患者主动询问手术相关流程，对治疗表现出信心。（四）知识缺乏的护理干预个性化健康教育计划制定：根据患者“退休教师、文化程度较高、偏好直观学习”的特点，制定分阶段健康教育计划：入院第1天：讲解脑动脉瘤的病因（如高血压、血管壁老化）、头痛的常见诱因（如血压升高、情绪激动、强光刺激）及应对方法（如休息、放松训练）。入院第2天：介绍术前检查项目（头颅CTA、血常规、凝血功能、心脏超声）的目的、检查流程及注意事项（如头颅CTA检查前需去除金属物品，检查后多饮水促进造影剂排泄）。入院第3天：讲解术前准备内容，包括禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水）、备皮范围（头部及双侧腹股沟区域，因介入手术需从腹股沟血管穿刺）、导尿的目的及配合要点。入院第4-5天：复习前几日内容，解答患者及家属的疑问，如“术前为什么要备皮？”“术后多久可以下床活动？”。入院第6-7天：介绍术后康复要点，如术后需卧床休息24小时、穿刺部位按压6小时、避免剧烈咳嗽，以及出院后定期复查时间（术后1个月复查头颅MRA）。多样化教育方式实施：口头讲解：每次讲解时间控制在20-30分钟，避免信息过载；讲解后采用提问方式巩固，如“术前多久不能吃东西？”“术后穿刺部位要按压多久？”，患者能正确回答80%以上视为掌握。图文资料：制作彩色宣传册（含脑动脉瘤示意图、术前检查流程表、术后康复时间表），发放给患者及家属，便于随时查阅；入院第1天发放宣传册后，患者表示“看着图片更容易理解”。示范操作：对于术前备皮、术后翻身等操作，进行现场示范（如演示如何协助患者翻身时避免头部用力），让家属参与模拟操作，确保家属掌握正确方法；入院第3天，家属能正确演示术后翻身动作，患者能复述术前禁食禁水时间。教育效果评价：入院第5天，通过问答方式评价教育效果，患者能正确回答“脑动脉瘤最危险的并发症是什么？”（破裂出血）、“头颅CTA检查的目的是什么？”（明确动脉瘤位置、大小），回答准确率达85%；入院第7天，患者及家属能准确复述术前配合要点及术后康复知识，回答准确率达90%以上，满足术前知识掌握要求。（五）潜在并发症的护理干预颅内出血的预防与观察：预防措施：严格控制患者血压，避免血压骤升骤降；禁止患者剧烈活动、用力排便、情绪激动；遵医嘱避免使用抗凝药物（如阿司匹林），患者入院前未服用抗凝药，住院期间未使用，减少出血风险；指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏，若出现咳嗽，及时告知医护人员，遵医嘱使用止咳药物。观察要点：每2小时观察患者意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、瞳孔大小及对光反射（正常直径3-4mm，对光灵敏）、头痛性质及程度（若头痛从胀痛转为撕裂样痛，可能提示出血）；监测生命体征，尤其关注血压、心率变化（若血压骤升、心率减慢，可能为颅内压升高表现）。住院期间，患者意识始终清楚，瞳孔正常，头痛性质无改变，未出现颅内出血迹象。脑血管痉挛的预防与观察：预防措施：遵医嘱给予尼莫地平注射液20mg+0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注（入院第2天开始，滴速10滴/分，每日1次），扩张脑血管，预防痉挛；告知患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，保持血容量充足，避免脱水诱发痉挛；避免患者情绪波动，减少血管痉挛诱因。观察要点：密切观察患者肢体活动情况（如有无肢体无力、麻木）、语言功能（如有无言语不清、表达困难）、视物情况（如有无视物模糊、复视）；入院第4天，患者自述“右手有点发麻”，立即评估右侧肢体肌力（V级，正常），询问麻木持续时间（约5分钟后缓解），报告医生后，遵医嘱将尼莫地平滴速调整为12滴/分，后续未再出现肢体麻木症状。电解质紊乱的预防与观察：预防措施：评估患者食欲情况，入院前3天患者食欲稍差，每日进食量约为平时的70%，指导患者食用富含钾、钠的食物（如香蕉、橙子、菠菜、咸菜），避免过度限制盐分摄入；告知患者每日饮水1500-2000ml，维持体液平衡；遵医嘱于入院第4天复查血电解质。观察要点：观察患者有无电解质紊乱的症状，如低钾时出现乏力、腹胀，低钠时出现头晕、恶心；入院第4天复查血电解质：血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，血氯101mmol/L，均在正常范围，未出现电解质紊乱。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院7天期间，通过系统化、个性化的护理干预，各项护理目标均达成：疼痛控制：出院前，患者静息时头痛NRS评分稳定在2-3分，活动后NRS评分4-5分，恶心症状完全消失，夜间睡眠时间延长至7-8小时，无需药物辅助睡眠，疼痛控制效果显著。安全防护：住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生，血压稳定在130-140/80-85mmHg，未出现便秘、剧烈咳嗽等诱发颅内压升高的因素，安全防护措施有效。情绪改善：SAS评分从入院时的65分降至出院前的42分，患者能主动与医护人员沟通手术相关问题，对治疗及预后表现出信心，焦虑情绪明显缓解。知识掌握：患者及家属能正确复述脑动脉瘤的病因、术前配合要点及术后康复知识，回答准确率达90%以上，能主动提出康复相关疑问，知识掌握程度良好。并发症预防：住院期间未发生颅内出血、脑血管痉挛、电解质紊乱等并发症，各项检查指标正常，顺利完成术前准备，拟于次日行脑动脉瘤介入栓塞术。（二）护理过程中的优点疼痛护理个体化：根据患者疼痛评分动态调整干预措施，将药物护理与非药物护理（放松训练、睡眠护理）相结合，不仅有效缓解头痛，还及时处理药物不良反应（如胃部不适），兼顾疗效与安全性，提高患者舒适度。安全护理系统化：从环境构建、体位指导、血压控制到病情观察，形成全流程的安全防护体系，尤其关注便秘等潜在风险因素，提前干预，避免诱发颅内压升高，降低意外伤害及并发症风险。心理护理注重多方协作：充分发挥家属及社会支持的作用，结合多样化的放松技巧，针对性缓解患者焦虑情绪，相比单纯的心理疏导，效果更显著，且能帮助患者建立长期的情绪调节能力。（三）护理过程中的不足与反思健康教育方式调整滞后：入院初期采用“文字资料+口头讲解”的教育方式，未及时评估患者的学习偏好，导致患者初期对知识的理解较慢；直至入院第2天，发现患者观看图片时注意力更集中，才调整为“图文结合+口头讲解+示范操作”的方式，虽后续效果良好，但初期教育效率较低。反思：健康教育前应先通过问卷或沟通，评估患者的学习偏好（文字/图片/视频）、文化程度及记忆能力，再制定个性化教育方案，避免“一刀切”的教育模式，提高教育效率。夜间病情观察细致度不足：入院前3天，夜间（22：00-次日6：00）病情观察为每4小时一次，且评估时为避免影响患者睡眠，仅简单询问头痛情况，未详细观察瞳孔及肢体活动；入院第