脑积水脑室引流管个案护理

脑积水脑室引流管个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，52岁，农民，于202X年X月X日因“间断头痛伴恶心呕吐1月余，加重3天”入院。患者身高158cm，体重62kg，既往无手术史、过敏史，无烟酒不良嗜好，家族中无脑积水及神经系统疾病遗传史。（二）入院主诉与既往史患者入院时主诉“近1个月来反复出现前额部胀痛，呈持续性，伴恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，近3天头痛加重，VAS疼痛评分达6分，呕吐次数增加至每日2-3次，影响睡眠及日常活动”。既往高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片10mg，每日2次，入院前血压控制在140-155/85-95mmHg之间；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。（三）入院查体入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压156/95mmHg。意识清楚，精神萎靡，问答切题，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无复视及眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征均阴性。双侧肢体肌力均为V级，肌张力正常，腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均对称存在，病理反射（巴宾斯基征、查多克征）未引出。指鼻试验、跟膝胫试验准确，闭目难立征阴性。（四）辅助检查结果头颅影像学检查：外院202X年X月X日头颅CT示“双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室明显扩大，侧脑室额角宽度约23mm（正常参考值＜10mm），脑实质受压，脑沟、脑回变浅，中线结构居中，未见明显出血灶及占位性病变”；入院后完善头颅MRI检查，示“脑室系统广泛性扩张，T2WI序列可见侧脑室周围脑白质呈片状高信号影（符合脑积水所致间质水肿改变），脑实质内未见异常信号灶，脑干、小脑形态及信号正常，脑室壁光滑，未见明显占位性病变及脑脊液漏征象”。腰椎穿刺检查：入院第2天在无菌操作下进行腰椎穿刺，测得脑脊液压力220mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O）；脑脊液外观清亮透明，无浑浊及絮状物；脑脊液常规：白细胞数3×10⁶/L（正常范围0-8×10⁶/L），红细胞数0×10⁶/L；脑脊液生化：蛋白定量0.45g/L（正常范围0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常范围2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常范围117-127mmol/L）；脑脊液涂片及培养未见细菌、真菌，肿瘤细胞检查阴性。其他检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；血生化示肝肾功能、电解质（钠136mmol/L，钾3.6mmol/L，氯99mmol/L）均在正常范围；凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无明显异常征象。（五）入院诊断交通性脑积水；高血压2级（很高危）。二、护理问题与诊断（一）颅内压增高：与脑脊液循环通路受阻导致脑室系统扩张、脑脊液潴留有关依据：患者存在间断头痛伴恶心呕吐症状，VAS疼痛评分最高达6分；腰椎穿刺测得脑脊液压力220mmH₂O，高于正常范围；头颅CT及MRI均提示脑室系统明显扩大，脑实质受压，符合颅内压增高的临床表现及影像学特征。（二）有脑室引流管脱落的风险：与患者术后活动需求、引流管固定方式及自我保护意识不足有关依据：患者需接受脑室腹腔分流术留置引流管，术后需在床上活动及逐步下床行走，存在翻身、坐起时牵拉引流管的可能；引流管需长期留置，患者及家属对引流管保护知识缺乏，自我保护意识较弱，易因意外拉扯导致导管脱落。（三）有脑室引流管堵塞的风险：与脑脊液蛋白质含量接近正常上限、术后可能出现少量出血及导管位置不当有关依据：患者脑脊液蛋白定量0.45g/L，处于正常参考值上限，蛋白质含量较高时易在导管内凝固形成堵塞；手术过程中可能存在少量出血，血凝块可能随脑脊液流动堵塞引流管；术后患者体位变化可能导致引流管移位、扭曲，影响脑脊液流通。（四）焦虑：与对手术效果不确定、担心疾病预后及医疗费用负担有关依据：患者入院后精神萎靡，多次主动向医护人员询问“手术会不会有危险”“术后还能不能像以前一样干活”；采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时评分为58分，处于轻度焦虑水平；家属提及患者近期夜间失眠，常反复思考病情，担心治疗费用超出家庭承受能力。（五）知识缺乏：缺乏脑积水疾病相关知识及脑室引流管术后护理要点依据：患者及家属首次接触“脑积水”疾病，对疾病病因、发展过程及治疗方案不了解；在护理评估中，患者无法准确回答“引流管的作用”“术后哪些动作不能做”等问题，家属询问“引流管要戴多久”“回家后怎么护理管子”，表明其对术后护理知识存在明显欠缺。（六）有皮肤完整性受损的风险：与患者术后需长期卧床、活动减少及局部皮肤受压有关依据：患者年龄52岁，皮肤弹性中等，术后早期需卧床休息，翻身频率不足易导致枕部、肩胛部、骶尾部等部位皮肤长期受压；患者住院期间活动能力受限，局部皮肤血液循环减慢，若皮肤清洁不到位或床单位不平整，易增加压疮发生风险。三、护理计划与目标（一）颅内压控制目标术后72小时内患者颅内压维持在80-150mmH₂O正常范围，头痛症状缓解（VAS疼痛评分降至3分以下），恶心呕吐症状消失，意识状态稳定，无颅内压增高相关并发症（如脑疝、颅内出血）发生。（二）引流管安全目标住院期间脑室引流管保持通畅，无脱落、堵塞、感染等情况；引流液量、颜色、性质符合术后正常变化规律（术后1-2天引流液由淡血性转为淡黄色，24小时引流量逐渐从150-200ml降至80-100ml）；患者及家属掌握引流管保护方法，能主动配合避免导管受损。（三）焦虑缓解目标术后3天内患者SAS焦虑评分降至50分以下（无焦虑状态）；患者能主动与医护人员沟通术后恢复情况，情绪稳定，睡眠质量改善（每日睡眠时间达6-8小时）；家属能积极协助患者配合治疗，减少负面情绪对患者的影响。（四）知识掌握目标出院前患者及家属能正确复述脑积水疾病知识（病因、治疗方式、预后）及脑室引流管护理要点（体位要求、引流管保护方法、异常情况识别）；能独立完成引流管周围皮肤清洁操作，知晓出院后复查时间及项目。（五）皮肤保护目标住院期间患者皮肤完整，无压疮、擦伤等皮肤损伤；患者及家属掌握卧床期间皮肤护理方法（翻身技巧、皮肤清洁要点），能主动参与皮肤保护护理。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预颅内压监测与控制病情观察：入院后每1小时监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态及瞳孔变化，详细记录头痛发作频率、持续时间、疼痛程度（VAS评分）及恶心呕吐情况。若患者出现头痛突然加重、呕吐频繁、意识模糊或瞳孔不等大等情况，立即报告医生。降颅压治疗护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日2次；用药前检查药液有无结晶，确保输液器通畅，选择粗直静脉（如肘正中静脉）穿刺，避免药液外渗（外渗可能导致局部组织坏死）。用药后30分钟复测患者头痛VAS评分，观察症状缓解情况，本例患者用药后2小时VAS评分从6分降至3-4分，颅内压控制有效。饮食与休息指导：指导患者卧床休息，抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻颅内压；避免用力咳嗽、打喷嚏、弯腰低头等动作，防止颅内压突然升高；给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅（必要时遵医嘱给予乳果糖口服液10ml口服，每日3次），防止便秘导致腹压增高间接升高颅内压。心理护理沟通与解释：责任护士每日与患者及家属沟通30分钟以上，采用通俗易懂的语言讲解脑积水的病因（如脑脊液吸收障碍）、脑室腹腔分流术的手术过程（切口位于右侧颞部，引流管一端置入侧脑室，另一端经皮下隧道置入腹腔，通过压力差引流脑脊液）、手术成功率（我院近1年此类手术成功率达95%以上）及术后恢复周期（多数患者术后1-2周可出院，1-3个月恢复正常生活）。顾虑疏导：针对患者担心的医疗费用问题，协助联系医院医保部门，详细解释城乡居民医保报销政策（本例患者医保报销比例约60%），减轻经济负担顾虑；邀请同病房术后恢复良好的患者分享治疗经历，增强患者治疗信心。入院第2天患者SAS评分降至52分，焦虑情绪明显缓解，能主动询问术后康复计划。术前准备皮肤准备：术前1天协助患者剃头（范围为耳上3cm至头顶、前额及枕部），剃头过程中动作轻柔，避免损伤头皮；剃头后用温水清洁头皮，擦干后涂抹润肤露保护皮肤；术前晚给予患者温水擦浴，更换干净病号服，重点清洁手术区域皮肤。胃肠道准备：术前8小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐误吸；术前晚遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，指导患者在2小时内分次服完，促进肠道排空，减少术后腹胀；术前晨检查患者肠道准备情况，确保无明显腹胀、排便次数达3-4次（粪便呈清水样）。药物与物品准备：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射（镇静）、阿托品注射液0.5mg肌内注射（减少呼吸道分泌物），用药后观察患者有无头晕、口干、心慌等不良反应（本例患者用药后无明显不适）；准备术后所需的一次性脑室引流袋（带刻度，无菌状态）、无菌敷料、碘伏、生理盐水等物品，确保引流装置功能完好。（二）术后护理干预体位护理术后体位管理：患者术后返回病房，协助取平卧位，头偏向健侧（手术切口位于右侧颞部），避免压迫切口；根据医嘱调节床头高度，使脑室引流管开口高于侧脑室水平10-15cm（测量方法：以患者外耳道为基准点，用直尺测量并标记引流管最高点，确保高度符合要求），防止引流过多导致颅内压过低（引起头晕、头痛）或引流过少导致颅内压增高。翻身与活动指导：术后6小时内禁止翻身，6小时后协助患者轴线翻身（翻身时保持头、颈、躯干呈一条直线），先调整引流管高度，再缓慢翻动身体，避免牵拉、扭曲引流管；术后第1天协助患者在床上轻微活动头部（左右转动角度不超过30°），术后第2天可抬高床头至30°，协助患者坐起（坐起时动作缓慢，避免突然改变体位），观察有无头晕、头痛加重情况（本例患者坐起后无不适，头痛VAS评分降至2分）；术后第3天可协助患者床边站立，逐步过渡到病房内行走（每次5-10分钟，每日2次），行走时由家属陪同，避免患者自行活动导致引流管牵拉。脑室引流管护理引流管固定：采用3M透明敷贴将引流管固定于患者耳后颈部，敷贴覆盖引流管与皮肤连接处，固定时确保导管无扭曲，松紧度适宜（以能伸入1指为宜），避免过紧影响局部血液循环或过松导致导管移位；每日检查敷贴粘性，若出现卷边、污染或潮湿，及时更换（更换时严格无菌操作，先用碘伏消毒导管周围皮肤，再贴新敷贴，避免牵拉导管）。引流液观察：每小时观察并记录引流液的量、颜色、性质，建立引流液观察记录表。术后第1天引流液为淡血性（手术创伤导致少量出血），24小时引流量约150ml；术后第2天引流液颜色转为淡黄色，24小时引流量约120ml；术后第3天引流液为清亮淡黄色，24小时引流量约80ml，符合术后引流液正常变化规律。若发现引流液突然增多（24小时超过200ml）、减少（24小时少于30ml）、颜色变深（呈暗红色或鲜红色）或出现浑浊、絮状物，立即报告医生处理。引流管通畅维护：每日挤压引流管2-3次（从靠近脑室的近端向远端挤压），挤压时用拇指和食指轻轻捏住导管，缓慢向远端推送，防止脑脊液在导管内凝固堵塞；挤压力度适中，避免过度用力导致导管破裂。观察引流管内脑脊液波动情况（正常情况下随患者呼吸、心跳有轻微波动），若波动消失，先检查引流管是否扭曲、受压，调整体位后仍无波动，立即报告医生，必要时行头颅CT检查或在无菌操作下用生理盐水5ml缓慢冲洗导管（本例患者术后引流管始终有正常波动，无堵塞情况）。病情监测与并发症预防生命体征监测：术后6小时内每30分钟监测1次生命体征，6-24小时每1小时监测1次，24小时后每2小时监测1次。术后第1天患者出现轻度吸收热（体温37.8℃），遵医嘱给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每30分钟复测体温，3小时后体温降至37.2℃；血压维持在135-150/85-95mmHg，较术前稳定，未出现血压骤升骤降情况。若患者出现体温持续超过38.5℃、血压升高超过160/100mmHg、脉搏减慢低于60次/分或呼吸不规则，提示可能存在颅内感染或颅内压增高，立即报告医生并协助处理。意识与瞳孔监测：每1小时观察患者意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷），用呼唤姓名、询问问题（如“现在感觉头痛吗”）、轻拍肩部等方式评估意识清晰度；同时观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，用手电筒从外侧缓慢照射瞳孔，观察瞳孔收缩情况。本例患者术后意识始终清楚，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，无瞳孔异常及意识障碍。颅内感染预防：保持引流管系统密闭，禁止随意打开引流袋或更换接头，若需更换引流袋，严格无菌操作（戴无菌手套，用碘伏消毒接头处，连接新引流袋后用无菌纱布包裹接头）；每日观察引流管周围皮肤有无红肿、渗液，若出现渗液及时更换敷料并留取渗液标本送检；术后遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染，用药前做好药敏试验（本例患者无药物过敏）；术后第3天复查脑脊液，结果显示压力140mmH₂O，白细胞数2×10⁶/L，蛋白定量0.35g/L，均在正常范围，无颅内感染迹象。颅内出血预防：术后避免患者剧烈活动，翻身、坐起时动作缓慢，防止头部剧烈晃动；观察患者有无头痛剧烈、呕吐频繁、意识模糊等颅内出血症状，术后第1天复查头颅CT，示脑室引流管位置正常，脑实质内无出血灶，无颅内出血发生。电解质紊乱预防：术后每日监测血电解质（钠、钾、氯），记录患者饮水量及尿量，避免饮水过多或过少。术后第2天患者血钾3.4mmol/L（轻度偏低），遵医嘱给予氯化钾缓释片0.5g口服，每日3次，指导患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）；3天后复查血钾3.6mmol/L，恢复正常，无电解质紊乱相关症状（如乏力、心律失常）。皮肤护理翻身护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“轴线翻身法”，先将患者双手放于胸前，双腿屈膝，护理人员站于患者一侧，一手托住患者肩部，另一手托住臀部，缓慢将患者翻向对侧，避免拖、拉、推动作导致皮肤擦伤；翻身后在患者背部、臀部垫软枕，支撑身体，减轻局部皮肤压力。皮肤清洁与保护：每日用温水擦拭患者皮肤（重点为受压部位：枕部、肩胛部、骶尾部、足跟），擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；若患者出汗较多，及时更换病号服及床单，保持床单位整洁、干燥、无碎屑、无褶皱。压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表，术后每日评估患者压疮风险（本例患者入院时评估得分为18分，属于低风险），根据评估结果调整护理措施，如使用气垫床减轻局部压力，避免压疮发生。本例患者住院期间皮肤完整，无压疮、擦伤等皮肤损伤。营养支持护理饮食指导：术后6小时若患者无恶心呕吐，可给予少量温开水（每次20-30ml）；术后第1天给予流质饮食（如米汤、藕粉、稀粥），每次50-100ml，每日5-6次，避免进食过甜或过油腻食物（防止腹胀）；术后第2天过渡至半流质饮食（如烂面条、蛋羹、肉末粥），逐渐增加食量；术后第3天可给予普通饮食，指导患者进食高蛋白（如鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、浓茶）。进食护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°）进食，避免平卧位进食导致呛咳、误吸；观察患者进食情况，记录进食量，本例患者术后食欲逐渐恢复，术后第3天进食量达正常水平的80%，无腹胀、腹泻、呛咳等情况。康复指导活动指导：术后第2天开始指导患者进行床上活动，如活动手指、脚趾（屈伸动作，每次10-15分钟，每日3-4次），缓慢屈伸四肢（每个关节屈伸5-10次，避免过度用力）；术后第3天协助患者坐起、床边站立，站立时先在床边坐5-10分钟，无头晕不适再缓慢站立，站立时间从5分钟逐渐增加至10分钟，每日2次；术后第5天可协助患者在病房内行走，行走时家属陪同，速度缓慢，避免弯腰、低头、提重物（超过5kg）等动作，防止颅内压突然升高。咳嗽与排便指导：指导患者正确咳嗽、打喷嚏（咳嗽时用手按压腹部，减轻腹压），避免用力咳嗽导致颅内压增高；保持大便通畅，每日询问患者排便情况，若出现便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液，避免患者用力排便。引流管保护指导：向患者及家属示范引流管保护方法，如穿衣时先穿置管侧衣服，再穿对侧衣服；脱衣时先脱对侧衣服，再脱置管侧衣服；睡觉时避免压迫引流管，翻身时先检查引流管位置，防止牵拉；告知患者及家属避免抓挠引流管周围皮肤，保持皮肤清洁。（三）出院护理干预出院指导疾病知识与引流管护理：向患者及家属详细讲解脑积水术后注意事项，告知引流管需留置3-6个月（根据复查情况决定是否拔除），避免剧烈运动、重体力劳动（如挑担、搬重物），防止引流管移位或脱落；指导患者每日观察引流管周围皮肤有无红肿、渗液，引流液颜色、量是否正常，若出现引流液异常（如突然增多、减少或颜色变深）、头痛加重、呕吐、发热等情况，立即就医。用药指导：患者出院时仍需口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，控制血压，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药；告知药物常见不良反应（如头晕、面部潮红），若出现严重不适及时就医。复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅CT及脑脊液，评估病情恢复情况；若期间出现异常症状，随时复查。生活指导：指导患者保持规律作息，避免熬夜；饮食均衡，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅；保持心情舒畅，避免情绪激动，促进身体恢复。随访计划建立患者随访档案，记录患者姓名、年龄、联系方式、出院诊断、手术时间、复查时间等信息；出院后1周内电话随访1次，了解患者术后恢复情况（如头痛症状、引流管情况、饮食睡眠），解答患者疑问；出院后1个月、3个月、6个月分别进行电话随访或门诊随访，督促患者按时复查，评估护理效果。五、护理反思与改进（一）护理工作优点术前病情监测细致：入院后严格按照颅内压监测流程，每1小时观察生命体征、意识瞳孔及头痛呕吐情况，及时发现患者颅内压增高，遵医嘱给予甘露醇降颅压治疗，有效缓解症状，为手术顺利进行创造了良好条件；同时做好术前准备工作，确保手术无延误。术后引流管护理规范：严格控制引流管高度，准确记录引流液变化，定时挤压导管保持通畅，有效预防了引流管脱落、堵塞等并发症；在引流管护理过程中严格执行无菌操作，成功预防颅内感染，患者术后脑脊液指标始终正常。并发症预防全面：通过加强生命体征、意识瞳孔监测，及时发现并处理患者术后轻度发热、低钾血症等问题；同时做好皮肤护理、营养支持，患者住院期间无压疮、电解质紊乱、颅内出血等并发症，术后恢复顺利。心理护理与知识宣教有效：针对患者焦虑情绪，通过沟通解释、病友分享、医保政策讲解等方式，有效缓解患者焦虑；通过分阶段、个性化的知识宣教，患者及家属逐渐掌握疾病知识与引流管护理要点，出院时能独立完成基础护理操作。（二）护理工作不足康复指导个性化不足：术后康复指导多采用统一标准（如活动时间、强度），未充分考虑患者个体差异（如患者为农民，术后需恢复体力从事轻度农活），导致患者及家属对“术后多久能从事农活”“农活强度如何控制”等具体问题仍存在疑问，康复指导的实用性有待提升。心理护理随访不连贯：术前及术后早期心理护理较为频繁，但术后后期（如术后5天至出院前）未定期评估患者焦虑情绪，对患者可能出现的“