苏州市医疗保险和生育保

苏州市医疗保险和生育保险政策法规与操作实务

苏州市社会保险基金管理中心周明开医疗保险政策法规一、社会保险缴费比例险种单位缴费比例职工个人缴费比例单位个人合计比例基本养老保险20%8%28%医疗保险基本医疗保险8%2%11%地方补充医疗保险1%——失业保险2%1%3%工伤保险1%——1%生育保险1%——1%合计33%11%44%二、基本医疗保险基金用途基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。1、参保职工个人账户：符合规定的门诊医疗费用，往年个人账户还可支付住院自负费用，阳光健身卡，6000元以上支付自费项目，社会化发放。2、基本医疗保险统筹基金：定点医疗机构住院，门诊特定项目费用医保待遇“四位一体”医疗保障体系：基本医疗、地方补充、大额共济、医疗救助普

通

门

诊项目在职退休以上部分计入个人自负补充

医疗2500元内结付60%3000元内结付70%如在社区就诊，结付比例增加20%自负段600400个人帐户用完用完透析0-4万90%抗排异门放化疗治疗4万以上95%诊精神病3000元内结付100%特血友8000元内结付90%当年住院和门诊特定项目费用累计在10万元以上结付95%定再障项放化疗康复目白内障3500元内结付90%家庭病床180天结算400元起付3000元内结付90%门诊特定项目医疗费用结付基本医疗保险住院医疗费用结付

地方补充医疗保险统筹基金的来源用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴

地方补充医疗保险待遇符合规定的门诊医疗费用：个人账户支付；在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后；在职职工在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金60%、退休人员在3000元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的标准予以补助。在社区基层医疗机构就诊，结付比例提高20%。大额医疗费用社会共济

大额医疗费用社会共济基金来源由在职职工个人缴纳，每人每月5元。参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%社会医疗救助实时救助：社会医疗救助对象实时救助待遇年度救助：标准专项救助：符合条件年度专项医疗救助标准医疗保险审批及申领城镇职工医保门诊特定项目登记审批

城镇职工医保转外登记审批

经本市市级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难病症；本市市级医院或市级专科医院因受自身技术和设备条件限制不能诊治的疾病。城镇职工医保居外医疗登记审批办理范围：长期（60天以上）

办理程序：3家居住地医疗机构、盖章城镇职工医保门诊特定项目医疗费用结付

1、划卡结付：恶性肿瘤化放疗、血透腹透、重症精神病、白内障超声乳化术、再障血友病2、现金结付后零星报销：器官移植后抗排异治疗、家庭病床城镇职工医保转外医疗费用结付

城镇职工医保居外医疗费用结付城镇职工医保急诊医疗费用结付

零星报销：报送材料办理程序参保人员实时医疗救助

生育保险待遇政策法规

生育保险缴费比例

生育保险条件

生育保险待遇

生育医疗费生育津贴生育营养补贴和围产保健补贴生育保险待遇审批及申领

正常缴费女职工生育补偿待遇的申领正常缴费女职工异地生育补偿待遇申领失业女职工生育补偿待遇申领

女失业人员一次性生育补贴男职工生育补偿待遇申领

男参保人员一次性生育补贴注意事项女失业人员或男参保人员配偶的生育或流产医疗费用由个人负担。除按上述规定享受一次性生育补贴外，不享受生育营养补贴、围产