眩晕的诊断与鉴别诊断培训专家讲座

眩晕诊疗与判别诊疗第1页主要内容一、定义二、发病机理三、临床分类四、病因五、常见引发眩晕疾患六、治疗第2页一、定义眩晕是患者对位向(空间定向)主观体会错误，即运动幻觉。患者无本身或周围景物旋转摇摆或上下升降。依据各地方言老百姓称“头晕眼花”、“天旋地转”、“忽忽悠悠”、“跌跌撞撞”、“脚步不稳”、“像坐轮船、头重脚轻”、“向一边歪”等。第3页一、定义按机理和性质分两类：真性眩晕（前庭系统性眩晕）：前庭系统内耳迷路末梢、半规板中壶腹嵴和椭圆囊、球囊中位置斑、前庭神经及中枢病变引发，表现为旋转、摇摆、移动、站立不稳、倾倒、恶心、呕吐、面色苍白、出汗脉搏和血压改变。第4页一、定义按机理和性质分两类：假性眩晕（非前庭系统性眩晕）：常由血管和全身性疾病引发，也可由眼部疾病引发（如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性视力障碍）、神经官能症、高血压、心衰、贫血、脑动脉硬化。表现为头昏、头晕头重脚轻等。第5页二、眩晕发病机理前庭系统以内耳门为界，分为：周围性眩晕：周围性是指前庭器官和前庭神经内听道部分，其特点是与耳蜗神经、

面神经相拌而行；中枢性眩晕：中枢性是指前庭神经颅内部分脑干前庭核及其第6页二、眩晕发病机理前庭核经过内侧纵束与动眼神经核间亲密联络，当前者受刺激时出现眼球震颤，为一快相和一慢相交替有规律往返摆动。慢相侧是迷路受刺激，快相侧为皮层下中枢病变，与眩晕感觉方向一致。前庭核是经过内侧纵束，前庭脊髓束与脊髓中前角细胞相连结，所以前庭核刺激时出现躯体向侧倾斜。前庭核与脑干网状结构中血管运动中枢、迷走神经核等连接，前庭核刺激时出现恶心、呕吐，出汗，面色苍白，T、P、R、BP均改变，CP下降，血压下降。所以前庭性眩晕有“平衡三联症”，即：眼球震颤、眩晕、身体向一侧倾斜。第7页三、眩晕临床分类（一）周围性眩晕起病急，常呈发作性，程度重，连续时间自数分钟到几小时至几天不等，运动幻觉显著，眼震颤程度与眩晕程度一致，恶心呕吐、面色苍白，BP下降，P下降，耳聋耳鸣，倾斜侧与慢震方向一致。病因常见美尼尔氏病、中耳感染、乳突及迷路炎、前庭神经炎、耳咽管阻塞，外耳道耵聍症等。前庭功效试验无反应或者降低。第8页三、眩晕临床分类（二）

中枢性眩晕眩晕较轻，可忍受，发作时间连续数周数月，多有意识不一样程度障碍，植物神经功效紊乱、症状少，即使有症状，也较轻，常不伴有耳鸣症状，伴有脑干其它神经受累表现，延髓脑桥小脑病变眼球震颤为水平或者水平旋转型，中脑为垂直性震颤，中脑以上病变极少有眼震颤，眼震颤程度与眩晕程度不一致，前庭功效试验正常；其常见病因是：颅内高压、TIA、脑外伤、小脑病变、第四脑及脑干占位性病变、癫痫。第9页三、眩晕临床分类附：周围性眩晕与中枢性眩晕判别表第10页四、眩晕病因（一）

前庭周围性病变1、迷路类化脓性迷路炎、中毒性迷路炎2、药品中毒链霉素、新霉素、卡那霉素、奎宁、大伦丁、水杨酸钠、苯中毒、砷中毒、CO中毒，某写头发染料中毒3、迷路外伤，手术后遗症4、耳部带状疱疹及前庭神经炎5、美尼尔氏病及美尼尔氏综合症6、位置性眩晕第11页四、眩晕病因（二）

脑干性病变1、

肿瘤2、

椎基底动脉血液循环障碍3、

炎症及变态反应4、

脑干外伤、颅底凹陷症（三）

皮质性病变1、

颞页肿瘤或不足炎症、缺血2、

癫痫（眩晕性癫痫）3、

偏头痛合并症第12页五、常见引发眩晕疾患（一）耳部炎症引发眩晕多见于中耳炎、乳突炎，累及迷路，共分四型1、迷路周围炎:轻度眩晕、眼球震颤、乳突部疼痛，可有呕吐和患侧肌力弱，前庭功效正常；2、不足迷路炎:多见于慢性化脓性中耳炎和乳突炎，常见是胆脂瘤侵蚀水平半规管前壁，引发阵发性眩晕、恶心、呕吐和眼震第13页五、常见引发眩晕疾患3、弥漫性浆液性迷路炎:多见于急性化脓性和乳突炎，细菌经前庭蜗入侵迷路，可出现神经性耳聋；4、弥漫性化脓性中耳炎:多见于溶血性链球菌或肺炎球菌第14页五、常见引发眩晕疾患（二）药品中毒引发眩晕如SM、新霉素、卡那霉素、奎宁、大伦丁、水杨酸钠等。硫酸SM损害迷路眩晕多，双氢SM损害耳蜗多，听觉影响大，个体差异大，敏感者少许即可发病。普通在连续注射3-5周后发生，也可在注射停后几天出现。双侧性眩晕。SM引发损害经常呈永久性损害。大伦丁停药后即可渐好，SM引发眩晕、恶心、行走不稳、步态蹒跚，常无眼震颤。普通认为每日用量超出克或肾功效不良者多引发。第15页五、常见引发眩晕疾患（三）位置性眩晕是指眩晕发生和头部位置有亲密关系，如头向左右前后转动时产生眩晕，前庭周围性和中枢性都能够引发位置性眩晕。第16页前庭周围性病变主要见于内耳耳部病变，或外伤、感染、血管堵塞，使前庭器官发生萎缩，患者在最低点时常经数秒潜伏期发生，眩晕、恶心、呕吐少，眼球震颤、眩晕和眼震颤只连续很短时间，约数秒，在重复诱发位置时，眼球震颤和眩晕程度减弱，有些人称此为“疲劳现象”。前庭中枢性病变见于后颅凹病变，如肿瘤、蛛网膜炎影响CSF循环或椎A在头位置改变时出现供血不足，临床上头在很多方向位置改变都能够引发眩晕及眼震颤，但症状出现快速，没有潜伏期，重复试验没有疲劳现象。第17页这两种眩晕判别诊疗除了前面之外，可做位置性眼球震颤诱发试验来判别，:做法：1、患者坐于床上，头偏向患侧，使其注意检验者前额，检验者双手托住患者头部快速将患者推程仰卧位，头偏于床位呈45度，使头向侧转45度，快速出现眼震颤，有一定潜伏期，震颤连续时间5-10分钟，只有头在这个位置时才出现，再重复这一试验时反应减弱，这为前庭周围性病变，前庭中枢性无疲劳性，在任何方向均可出现眼球震颤。第18页前庭周围性病变常见，在眩晕中占18%，女大于男，50-60岁妇女多见，在睁眼做次种检验时位置性眼颤80%是前庭周围性。有些人提议凡怀疑病者均做此检验，因为此病预后良好，又叫良性阵发性位置性眩晕，位置性眼球震颤诱发试验（+），是其唯一阳性体征。特点有三个：1、周围性；2、位置性；3、眼球震颤易疲劳性，症状连续时间短易缓解。第19页五、常见引发眩晕疾患（五）美尼尔氏病

经典表现：发作性眩晕，恶心呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤病因病理：尸解发觉膜迷路水肿、积水，内淋巴液分泌过多或吸收功效障碍末梢血液循环障碍学说：血管痉挛所致代谢障碍学说：代谢失调、组织水肿、服盐过多，钠潴留引发组织水肿；甲减能够引发该病第20页五、常见引发眩晕疾患病灶及病毒感染学说：扁桃腺炎能发生本病，曾有主张摘除扁桃体可治疗本病。其它病灶如阑尾炎、胆囊炎、胆结石、腮腺炎、上感。发生眩晕突发性耳聋，认为是病毒引发；植物神经功效紊乱：主要是交感神经功效亢进，使血液循环障碍第21页五、常见引发眩晕疾患迷路卒中：突发性眩晕，耳聋临床青壮年多见，20-40岁，老年少见，小孩及70岁以上罕见。眩晕眼球震颤，久病不显著甚至消失，或不出现眼震颤耳蜗症状：耳鸣、耳聋，有时可存在数月之久，不少病人眩晕之前就出现耳鸣耳聋；植物神经功效紊乱症状：恶心呕吐是因为前庭器官病理性兴奋传到脑干前庭神经核，由此扩展到迷走神经背核，可有面色苍白，出冷汗，腹部不适、腹泻；第22页五、常见引发眩晕疾患美尼尔氏病与美尼尔氏征候群判别：共同表现为四大主要症状：所不一样是后者病因明确，常继发于前庭炎症、外伤、出血、前庭神经炎、脑膜炎、小脑脑桥脑角肿瘤等；第23页五、常见引发眩晕疾患（五）头部外伤后眩晕

实属假性眩晕，此头晕眼花为多见，经典眩晕少见，常见外伤后头痛；如外伤伴有颞骨骨折患者，10%-15%有眩晕，可能有中耳鼓室内出血，出现耳聋耳鸣、眩晕、眼震颤则为眩晕性癫痫。第24页五、常见引发眩晕疾患（六）前庭神经元炎普通认为是病毒感染引发，成年人多见，20-60岁，偶见于儿童。起病前先有病毒感染或胃肠道感染，起病突然，常在睡醒后发作，严重眩晕，恶心呕吐，不敢睁眼闭目，卧床动则症状加重，可有眼球震颤，病程2-3天左右，可6周左右。与美尼尔氏病不一样点：1、无耳蜗症状；2、眩晕症状连续时间长，痊愈后极少复发，而美尼尔氏病复发多；2、多有病毒感染前期症状第25页五、常见引发眩晕疾患（七）流行性眩晕可能为下脑干病毒感染引发，呈小流行，青壮年居多，病毒感染，发烧，头痛、全身无力、眩晕、眼球震颤，而无耳蜗症状，可有脑干受损体征，如复视、面瘫、眼肌瘫等，1-2周可恢复；

第26页五、常见引发眩晕疾患（八）多发性硬化以眩晕为首发症状多发性硬化占5-12%，连续性眩晕、眼球震颤是因脱髓鞘损害了前庭核，耳蜗症状少见，常伴有视力下降、复视、椎体束征、精神症状，可屡次缓解复发。第27页五、常见引发眩晕疾患（九）颈性眩晕

是因为颈部不一样疾患引发一个眩晕，如椎动脉压迫症候群、椎动脉供血不足、颈椎病症候群、外伤性颈性头痛。病因：1.椎动脉在颈椎横突孔走行过程中受压，多是颈椎肥大性脊椎炎，骨刺压迫椎动脉造成，尤其是当颈部转动时或过伸时造成压迫，常见是C5/6\C4/5是颈椎活动最大部位。第28页五、常见引发眩晕疾患

有些患者颈椎并无骨刺，但在颈椎转动时仍椎动脉仍可狭窄，另外一些患者椎动脉畸形，多在椎动脉起始端，它和锁骨下动脉都位于前斜角肌与颈筋膜之间，颈活动时使椎动脉锁骨下动脉常受压，这时可能触及一侧桡动脉转动减弱或消失。2、颈交感神经受刺激引发椎动脉痉挛；3、其它原因：颈部外伤、软组织炎、有眩晕和头痛发作；可能是颈部交感神经受刺激使血管功效异常或颈部肌肉韧带损伤后，反应性水肿，经颈1、2、3后根传导到小脑及前庭神经核引发眩晕。第29页五、常见引发眩晕疾患临床表现：

眩晕，摇摆，站立不稳波动感，旋转感，部分有耳鸣、眼震颤；头痛，60-80%出现率，局限于上枕部或顶枕部有视幻，恶心呕吐；意识障碍，转头时突然发生；视力下降、复视、幻视，黑蠓第30页五、常见引发眩晕疾患（十）大脑病变引发眩晕（眩晕性癫痫）部位在颞上回后部或颞顶交界处，此处肿瘤、血管畸形，小脑梗塞均可引发，可有幻听，短暂性眩晕或合并晕厥自动症；

第31页五、常见引发眩晕疾患（十一）小脑桥脑角肿瘤以听神经肿瘤多见，国内资料统计，占小脑桥脑角肿瘤76.8%，听神经肿瘤常发生前庭神经鞘上，常合并5、6、7颅神经损害，多见于中年人。听神经肿瘤早期表现：耳鸣耳聋，眩晕，继之三叉外展损害。第32页五、常见引发眩晕疾患（十二）第四脑室及小脑蚓部肿瘤都可引发猛烈眩晕、恶心呕吐/头痛、视力障碍、复视，动脉瓣视乳头水肿，动脉瓣出血。小脑蚓部肿瘤，轻度眩晕，站立不稳，醉汉步态，常无眼震颤，小脑半球部眩晕常有眼球震颤；第四脑室肿瘤有一定活动性，尤其是带蒂肿瘤或囊肿，当体位或头位改变时突然阻塞第四脑室，而出现急性梗阻性脑积水，引发猛烈头痛，呕吐眩晕，甚至意识障碍，称为Brun氏征，因头位改变而发生眩晕常被误诊为位置性眩晕，须提升警觉。第33页五、常见引发眩晕疾患（十三）椎基底动脉供血不足

多发生在中年以上患者，多有动脉硬化或颈椎病史；眩晕、旋转，四肢疲软，站立不稳，耳鸣，听力下降；视力障碍，黑蠓，视野缺损；共济失调,Romberg(+),小脑前庭受损；头痛，30-50%以上有头痛发作，位于后枕部和顶枕部，呈跳痛，眼痛，恶心和呕吐，出冷汗，植物神经功效紊乱；意识障碍，脑干缺血。累及网状结构系统，发生晕厥、昏厥，四肢无力；脑干定位体征，球麻痹，交叉瘫，四肢瘫；第34页五、常见引发眩晕疾患（十四）椎基底动脉系统缺血性特殊征候群锁骨下动脉盗血征候群；延髓背外侧征候群（Wallemberg征）内听动脉痉挛：突然听力丧失，眩